요양병원 입원 목적, 요양병원에서의 치료 내용 등을 비추어 보면, 보험금 지급 요건에 해당하므로 보험회사의 보험금지급의무를 인정한 사

[cyberutopia]

의정부지방법원 남양주시법원 판 결 사 건 2019가소86823 보험금

원 고 A

피 고 B 주식회사

변 론 종 결 2021. 9. 8.

판 결 선 고 2021. 10. 6.

주 문

1. 피고는 원고에게 28,800,000원 및 이에 대하여 2019. 4. 18.부터 2019. 5. 31.까지는 연 15%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청 구 취 지

피고는 원고에게 28,800,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 원고는 1997. 12. 20. 및 1998. 5. 21. 보험자인 피고 회사와 사이에 피보험자 및 보험수익자를 각 원고로 하는 ‘C’ 보험계약 각 한 건씩(이하 이 두 건의 보험계약을 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 1997. 12. 20. 체결된 위 보험계약은 만기일이 2034. 12. 20.인데 원고는 매월 55,200원씩 17년 간 보험료를 납부하며, 1998. 5. 21. 체결된 위 보험계약은 만기일이 2025. 5. 21.인데 원고는 매월 52,100원씩 20년 간 보험료를 납부하기로 하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관에 규정된 보험금지급사유(갑 제2호증 중 제12조 제1 항)에 따르면

① 피보험자가 (보험자의, 원문에는 없으나 이 부분이 생략된 것으로 보 아 기재하였다. 아래도 동일) 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 에는 “암입원급여금”을(제10호),

② 피보험자가 (보험자의) 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때에는 “암간병자금”을(제11호) 피고가 각 지급한다고 되 어 있다.

다. 한편 위 보험계약에서 정한 암입원급여금은 3일을 초과하는 입원치료일수 1일당 100,000원이고, 암간병자금은 30일을 초과하는 입원치료일수 1일당 50,000원이다. 또한 위 보험계약의 약관에 따르면 동일한 암 치료를 직접목적으로 4일 이상 입 원을 2회 이상 한 경우에는 1회의 입원으로 보아서 각 입원일수를 산정하나, 동일한 암에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하 여 재입원한 경우에는 새로운 입원으로 본다.

라. 원고는 1999년 일자 불상경 위암(진단서상으로는 “상세불명의 위의 악성 신생 물”)이 발병되어 ‘D병원’에서 위 절제술을 받았고, 그 후 갑상선암(진단서상으로는 “갑 상선의 악성 신생물”)이 추가로 발견되어 2018. 1. 18. 위 같은 병원에서 갑상선 전절 제술 및 림프절 절제술을 받았다.

마. 원고는 위와 같이 위 절제술을 받은 후 그 수술 전에는 44～47㎏ 정도 나가던 체중이 37～38㎏에 불과하게 될 정도로 체력이 약화되고 철 결핍성 빈혈(Hb: 10.3/dl – 2018. 3. 7. 기준)과 과민성대장증후군으로 어지러움, 피곤, 식욕부진, 소화불량, 전신쇠 약 등의 증상을 보였다.

바. 원고는 2018. 2. 7.부터 같은 해 4. 3.까지 56일 간 ‘E요양병원’에 입원하여 갑상 선호르몬제인 ‘썬지로이드’ 투약 및 항악성종양제인 ‘압노바’ 피하주사, 숯요법, 광선․ 온열요법 등의 건강회복 프로그램 수행, 식이요법 등의 치료를 받았고, 2018. 4. 23.부 터 같은 해 6. 13.까지 52일 간 같은 병원에 다시 입원하여 같은 치료를 받았다.

사. 원고와 피고는 2009. 11. 12. 이 사건 보험계약의 계약자 및 입원․장해 수익자 를 원고의 자인 ‘F’으로 변경하기로 합의하였는데, F은 2019. 12. 일자불상경 이 사건 각 보험계약에 기한 보험금청구권을 원고에게 양도하였고, 그 양도의사가 기재된 ‘보험 금청구권 양도’라는 제목의 서면이 2019. 12. 6.경 피고에게 도달하였다. [이상 인정근거] 갑 제1호증의 1, 2(각 보험증권), 갑 제2호증(보험약관), 갑 제3호증 의 1 내지 4(각 입/퇴원 확인서), 갑 제4호증의 1(진단서), 갑 제4호증의 2 내지 4(각 소견서), 갑 제5호증(치료확인서), 갑 제6호증(금융분쟁조정신청에 대한 회신), 갑 제7 호증(보험상품설명서), 갑 제9호증(보험금청구권 양도), 갑 제10호증(진단서), 변론 전체 의 취지

2. 청구원인에 대한 판단

가. 당사자의 주장

1) 원고 원고는 암 치료를 직접 목적으로 하여 앞서 본 바와 같이 ‘E요양병원’에 입원 하였으므로 합계 108일의 입원일수 중 3일을 초과하는 105일 동안의 암입원급여금과 30일을 초과하는 78일 동안의 암간병자금을 청구할 권리가 있다. 따라서 원고는 피고에게 보험계약 1건당 14,400,000원[= (100,000원/일 × 105 일) + (50,000원/일 × 78일)]씩 합계 28,800,000원을 보험금으로 청구할 권리가 있다.

2) 피고

가) 이 사건 보험약관에서 정한 ‘암의 치료’란 기본적으로 종양이 잔존하고 있 음을 전제로 하여 잔존 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환 자를 낫게 하기 위한 의료행위를 의미한다.

나) 따라서 ‘암의 치료를 직접목적으로 하는 입원’이란 종양이 잔존하고 있음 을 전제로 하여 잔존 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사 선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우만을 의미하고, 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다.

다) ① 원고는 2018. 1. 18.의 갑상선 전절제술 후 갑상선암이 잔존한다거나 재발되었다는 소견이 없는 상태였고, ② 갑상선 전절제술을 시행한 병원에서도 원고에 대한 입원치료가 필요하지 않은 것으로 판단하여 통원치료를 위하여 원고를 퇴원시키 면서 추후 방사선동위원소 치료를 요할 것으로 본다는 의견을 냈는데, 원고는 퇴원 5 일 후에 이 사건 ‘E요양병원’에 입원하여 항암치료는 물론 방사선 치료를 받지도 않았 으며, ③ 다만 ‘압노바’ 투여는 항암치료와 일부 관련이 있을 수 있으나, 원고는 갑상선 암 발병 전부터 이미 ‘압노바’를 투여받고 있던 상태여서 이는 암치료만을 위한 것이라 고 볼 수 없다. 따라서 피고는 이 사건 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 판단

1) 살피건대, 원고의 위 입원 종료 시까지 이 사건 보험계약이 해지되었다는 피 고의 주장․증명이 없으므로 이 사건 보험계약은 위 입원 종료 시까지도 유지되고 있 었던 것으로 추정된다.

2) 한편, 암의 완치 여부는 현대의학으로도 쉽사리 판별할 수 없고, 짧게는 5년, 일반적으로는 10년 이상이 지나야 완치된 것으로 보는 것이 일반적이다. 또한 암의 치 료법으로는 현대의학에서 일반적으로 사용하는 정형화된 방법이 있으나, 치료법이 완 성되어 있지 않은 상태에서 그런 방법이 절대적이라고 단정할 수도 없다. 따라서 ‘암의 치료를 직접목적으로 하는 치료’란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러 나지 않은 암 병소에 대한 치료도 ‘암의 치료를 직접목적으로 하는 치료’에 해당한다고 보아야 한다.

3) 원고는 갑상선 전절제술 후 퇴원하면서 방사성동위원소에 의한 치료를 권유 받았으나, 병소가 명확해지지 않은 상태에서 그 치료법만이 유일한 치료라고 할 수 없 다. 객관적으로 반드시 수술 등이 필요한데도 이를 거부하는 등의 경우를 제외하고는 특별한 사정이 없는 한 암에 대한 치료방법은 환자가 선택할 수 있다고 보아야 한다. 이 경우 부적절한 치료방법을 선택함으로 인하여 초래되는 생명의 상실과 같은 불이익 은 환자가 부담할 수밖에 없다.

4) 한편, 일반적으로 의료기관에서는 입원일수에 내부적인 제한을 두고 입원치료 가 계속 필요한 환자에게도 일정기간이 지나면 퇴원을 사실상 강요하는 사례가 있고, 이런 경우 수술 후의 후유증에서 회복하지 못한 환자는 요양병원 등의 의료기관으로 이동하여 회복을 하는 사례도 있다.

5) 또한 일반적으로 입원 치료를 받은 환자들은 퇴원이 가능한데도 스스로 입원 을 선택하여 장기 입원을 계속하기보다는 필요한 최소한의 기간만 입원을 하려고 하므 로, 보험금 편취 등의 목적으로 불필요한 입원을 계속한다는 점에 대한 입증책임은 오 히려 보험자인 보험회사가 부담한다고 보아야 한다.

6) 이상과 같은 점을 종합하여 판단하면, 원고가 한 입원은 ‘암의 치료를 직접목 적으로 하는 치료’에 해당한다. 따라서 피고는 원고가 구하는 바와 같이 원고에게 이 사건 보험계약으로 인한 보험금 28,800,000원을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 피고는 원고에게 보험금 28,800,000원 및 이에 대하여 원고가 구하는 범위 내에서 ‘소송촉진 등에 관한 특례법’이 정한 바에 따라 이 사건 소장 부본이 피고에게 송달된 날의 다음날인 2019. 4. 18.부터 같은 해 5. 31.까지는 연 15%의, 그 다음날부 터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 기각하며, 소송비용의 부담에 관하여는 민사소송법 제98조, 제101조를 적용하여 주문과 같이 판결한다.

판사 조해근