팔리프트(Brachioplasty): 체형성형 도전 과제
세계적으로 유명한 성형외과 의사인 Dr. Shiffman 이 편집자로 참여한 “Body Contouring”이라는 책의 29장 내용입니다. 팔 리프트에 관한 주요 내용을 발췌 요약하였습니다.
윤상엽 원장: 책 내용 중 29장을 James G. Hoehn, Sumeet N. Makhijani, 와 Jerome D. Chao등이 썼습니다. 미국 뉴욕에서 체형성형을 많이 하는 성형외과 의사 그룹입니다. “팔 리프트” 을 받기 원하시는 분들이 점차적으로 늘고 있는데, 흉터 때문에 주저하는 분들도 매우 많습니다. 그러나 결국 팔뚝살 전체 윤곽이 많이 개선되기 때문에 만족도가 높습니다. 흉터는 시간이 지나면서 많이 희미해 집니다. 물론 완전히 사라지지는 않습니다. 이러한 부분을 반드시 수술 전에 알고 충분히 생각한 다음 수술을 결정해야 합니다.
실루엣성형외과 윤상엽원장
도입부
팔 리프트 수술은 성형외과 의사에서 도전 과제이다. 미국에서도 2000년 이후 수술 건수가 늘어나 2008년에는 이전보다 40-59%가 늘었다.
수술의 역사와 발전
흉터가 잘 보이기 때문에 수술 전 디자인부터 최종 결과까지 다양한 보고들이 있었다. 최근 지방흡입을 같이 해서 방법 선택 폭이 넓어졌다. 1954년 처음으로 보고된 이후 20년 후 Pitanguy가 팔 안쪽 두 근육 사이에서 시작해 후방 겨드랑이 선을 지나 가슴 밑 주름에 이르는 절개선을 사용하는 수술법을 보고했다.
Baroudi 는 피부 봉합을 타이트 하지 않게 하는 걸 강조하고 팔 안쪽 근육 사이 고랑보다 손가락 두 개 정도 높이(3cm)에 타원형 흉터를 만드는 방법을 제안했다.
Guerrerosantos는 환자 선택이 중요하고 특히 팔 뒤쪽과 아래쪽 피부가 남을 때만 팔 리프트가 효과 있다고 했으며 절개선에 “Z” 성형술을 더했다.
Juri는 T자형 절개선을 만들어 겨드랑이 속에 견이”dog ear”를 만드는 방법을 제안했다.
Regnault는 V자형 절개선을 상완에 만드는 변형된 방법을 소개했다.
Goddio는 뒤쪽 피판을 탈표피화해서 앞쪽 피판 밑으로 넣어주는 방법을 개발해 절개선을 따라 피부가 함몰되는 부작용을 막고자 했다.
1995년 Lockwood는 천층 근막 시스템(SFS)의 중요성을 강조하고 근막에 고정하면 흉터나 처짐 재발에 뛰어난 결과를 보인다고 소개했다.
Pinch test를 해서 환자를 선택하는데 젊은 나이로 피부 처짐이 심하지 않은 경우 지방흡입만으로 좋은 결과가 나온다. 나이든 사람으로 피부 처짐이 중등도 이상 심한 경우에는 지방흡입으로 처짐이 더 나빠지기 때문에 지방흡입 후에 피부 절제를 같이 한다.
미니 팔 리프트는 상완 근위부 1/3만 부분적으로 처진 경우에 효과가 있다. 특히 지방흡입과 같이 할 때 유용하다.
분류
Teimourian와 Maleksadeh는 환자를 4 군으로 나뉘어 수술방법을 적용할 것을 제안했는데 많은 이들이 받아들이고 있다.
1군 – 지방이 경도에서 중등도 쌓이고, 피부 처짐은 경도(조금), 피부 톤(탄력성)은 괜찮은 경우. 지방흡입 수술이 필요하다.
2군- 전반적으로 지방이 많이 쌓이고, 피부 처짐이 중등도 인 경우로 팔 전체 지방흡입과 겨드랑이 부분 피부 절제를 적용한다.
3군 – 전반적인 비만을 보이고 피부 처짐이 심한 경우로 T자형 디자인을 해서 팔과 겨드랑이 부분 피부를 절제한다. 만약 지방흡입술만 하면 피부 처짐이 심해지는 등 문제가 많아진다.
4군 – 피하 지방은 많이 없으나 피부 처짐이 심한 경우로 피부 절제와 재배치(recontouring)를 한다.
El Kahtib은 새로운 분류를 제안했는데 근육 사이 고랑(brachial sulcus) 부터 가장 아래 경계까지 거리를 기준으로 피부 처짐 등급을 매겨 수술 방식을 채택했다.
1단계 – 지방이 조금 쌓이고 처짐이 없는 경우로 지방흡입술을 적용한다.
2단계 a – 지방 쌓임이 중등도이면서 5cm 이하의 1급 처짐이 있는 경우에는 단계적인 지방흡입술 적용
2단계 b – 지방이 많이 쌓여 있으면서 5-10cm 의 2급 처짐이 있는 경우
3단계 – 10cm 이상의 심한 처짐이 있는 경우.
2b와 3 단계는 둘 다 지방흡입수술과 짧은 흉터 팔 리프트를 적용
4단계 – 지방이 조금 있거나 거의 없으면서 3급(10cm 이상) 처짐을 보이는 경우로 일반적인 방식의 팔 리프트를 적용한다.
수술적 해부학 Surgical Anatomy
1. 혈관 해부
수술 도중 정맥을 먼저 만나게 되는데 수술 후 부종이 심하지 않게 하기 위해서는 정맥 손상을 최소화해야 한다. 상완골 1/3위 부분에서는 동맥 등 혈관들이 더 깊게 위치한다. 일반적으로 수술하는 면보다 더 깊다. 단, 겨드랑이 부위에서는 생각 외로 얕을 수 있어 항상 신경 써야만 한다.
2. 임파관 해부
임파관은 일반적으로 굵은 정맥을 따라 주행하는데 큰 임파관들은 보존해야 하는데 장액종이나 지속적인 붓기를 피하기 위해 중요하다. 임파선들도 종종 발견되는데 일반적인 수술 과정에서 손상을 잘 입지 않는다.
3. 신경 해부
일반적인 수직 박리과정에서 신경 손상은 잘 생기지 않는다. 그러나 감각신경(intercostobrachial, medial antebrachial & medial brachial cutaneous nerves)등은 주행 방향이 아주 다양하고 손상 받기도 한다. 신경 주행 방향대로 박리 해서 손상을 피하는 방법도 있다.
4. 근막 해부
팔과 겨드랑이 부분은 천층 근막과 심층 근막으로 구분되는데 천층 근막을 당겨서 심층 근막에 고정해줌으로써 처짐 재발을 막고 흉터도 좋게 할 수 있다.
환자 선택
팔이 처지는 원인은 노화 현상, 중력 효과, 심한 햇빛 노출, 유전적 요인, 심한 체중 증감 등이다. 내과적 문제 즉, 고혈압, 당뇨, 고질혈증 혈관질병 등이 있는 경우 먼저 문제를 해결하고 수술 받아야 한다. 과도한 체중감소 수술을 받은 경우에는 대사 변화에 대한 지식이 있어야 별다른 위험성 없이 팔 리프트 등의 수술을 할 수 있다. 수술에 대한 적극성이 없거나 심리적 문제가 있는 경우에는 결과에 대한 만족도가 떨어질 수 밖에 없다. 수술 대상으로 삼지 말아야 한다.
수술 테크닉
지방흡입 수술은 초음파를 사용하든, 파워기계를 사용하든 방법에 상관없이 최종적인 결과를 좋게 만들기 위해 덧붙여 하는 시술이다. 흉터는 보일 수 밖에 없다. 하지만 새롭게 만들어진 팔의 윤곽 때문에 대부분의 환자들이 만족한다.
1. 수술 전 계획
흉터에 대해 충분히 상담해야 되고 때로는 비대 흉터(비후성 반흔)에 대한 치료가 필요함을 알려야 한다.
수술 전 사진을 찍어 환자와의 상담 과정에 사용한다.
2. 마취
일반적으로 입원하지 않고 외래에서 수술하며 마취는 마스크 등을 이용한 전신마취(LMA)로 충분한데 다른 부위와 같이 수술하면 전신마취(기관내 삽관) 를 한다.
3. 수술 전 준비
수술 전날 입원해서 항 세균성 비누로 전체를 씻고 겨드랑이 부위 제모를 한다.
4. 수술 전 마킹
환자가 선 상태로 팔꿈치를 굽히고 팔을 위로 든 상태로 디자인을 한다.
Pinch test를 해서 피부 처짐의 정도를 살핀다. 수술 결과를 예상하면서 엄지와 검지를 사용해 잘라낼 부분을 표시한다. 팔꿈치 쪽 피부가 너무 심하게 남으면 절개선이 관절을 넘어가기도 하지만 매우 드물다. 수술 의사는 절개선이 길어지는 것을 너무 두려워해서는 안 된다. 윤곽 개선이 더 우선이다. 수술 결과를 그려보면서 팔에 두 개의 큰 타원형 디자인을 그린다.
흉터가 결과적으로 근육 사이 고랑(interbrachial groove)에 놓이게 한다. 이 흉터는 팔의 가장 안쪽에 있어 잘 가려진다. 흉터가 너무 밑으로 가면 소매 없는 옷을 입을 때 팔 뒤쪽에서 잘 보인다. 겨드랑이 쪽에 지방이 많고 처진 경우에는 수직 타원형 절제가 도움된다. 최종 디자인을 확인하는 단계에서 소매 없는 옷을 입을 때 흉터가 가장 잘 가려지는 방향으로 신경 쓴다..
5. 박리
팔 안쪽 절개선을 따라 진피와 피하지방층을 잘라낸다. 단계적으로 피판 뒤쪽을 추가적으로 2-3차례 더 자르는데 피판을 앞으로 전진시켜 적절한 윤곽이 나오게 한다. 너무 많은 피부와 지방층을 잘라내서는 안 된다. 박리하는 동안 cephalic 정맥과 감각신경을 만나게 되는데 잘 보존해야 한다. 그러나 피부 쪽으로 들어가는 가는 분지들은 희생시켜야 될 경우가 많다. 필요하다면 cephalic 정맥도 묶고 희생시킨다. 상완 신경 총과 겨드랑이 동 정맥과 같은 중요한 구조물을 확인한 후 조금 떨어진 부위에 근막을 강화하기 위한 4-5개의 봉합을 한다. 천층 근막 시스템에 고정해서 단단히 잡아주는 역할을 한다.
6. 상처 봉합
드레인은 상황에 따라 사용하고, 깊은 진피 층과 피부를 꿰매는데 제거 가능한 안 녹는 실로 피부간 봉합을 하고 steri-strip등을 사용한다.
7. 지방흡입
지방흡입만 하면 피부가 처지고(sagging), 주름지고 장액종이 지속되는 문제점들이 있을 수 있다. 그러나 이러한 문제들은 간단한 방법으로 해결된다. 팔 안쪽과 앞쪽은 피부가 얇아 주름이 잘 생기므로 터널링만 한다. 일반적으로 500-1000ml 투메슨트 용액을 넣은 후 500-600ml을 흡입한다. 배액관은 2-3일 유지한다. 흉터 밴드가 생겨서 딱딱한 부위는 국소 마사지와 0.2% triamcinolone 으로 치료한다.
8. 수술 후 관리
가능한 한 자주 경과 관찰하는 것이 좋다. Steri-strip은 흉터 관리를 위해서 2주 이상 오랫동안 놔둔다. 수술 후 흉터 마사지와 흉터 완화제를 사용한다.
합병증과 처치
1. 눈에 띄는 흉터 (visibility)
절개선 위치가 잘못되었거나 비대 흉터가 생기면 보기 싫은 흉터가 될 수 있다. 흉터의 이상적인 위치는 팔 근육 사이 고랑에서 앞쪽 3cm까지다.
2. 비대 흉터(부풀어 오른 흉터, 비후성 반흔)
비대 흉터가 생기는 원인 피부 봉합 테크닉에 문제가 있거나, 피부 질이 안 좋거나, 과도한 장력이 걸릴 경우다. 피부 장력이 크면 상처가 벌어지거나 피부 얕은 층이 괴사된다. 수직 절개는 보통은 정맥이나 임파액 배액을 방해하지 않는다. 체액 등이 고여 있으면 발견 즉시 주사기로 흡인하고 눌러 주는 것이 해결책이다.
3. 팔이 울퉁불퉁함 (불규칙한 팔 윤곽)
지방흡입이 울퉁불퉁함을 생기게 할 수 있다.. 진피 손상을 줄여야 한다. 수술과정에서 천층 근막 시스템을 불완전하게 박리하면 팔 윤곽이 불규칙해 질 수 있다.
4. 피부 절제
피부 처짐이 너무 심하면 팔꿈치 부위나 겨드랑이 부위에 피부가 남아 견이(dog ear)가 생긴다.
5. 신경 손상
수술 하는 동안 감각신경 손상은 쉽게 생길 수도 있으므로 조심해야 한다.
결론
Lockwood의 천층 근막 시스템(SFS) 에 고정 봉합함으로 말미암아 흉터 관련 합병증이 많이 줄었다. 또한 지방흡입술을 적용함으로 적절한 환자들에게 흉터 없는 팔 리프트가 가능해 졌다.
윤상엽 원장 코멘트; 팔 리프트는 수술 자체가 어려운 편은 아니지만 각광 받는 수술은 아닙니다. 가장 큰 이유는 흉터 때문입니다. 그러나 점차적으로 비만 인구가 증가하고 특히 무리한 다이어트와 위 밴드 수술 때문에 피부가 많이 쳐지는 경우가 늘고 있습니다. 팔 리프트 수술이 필요한 사람들이 많아지는 데 전문 병원은 거의 없습니다. 실루엣성형외과는 바로 그런 환자 분들을 상대로 바디리프트 수술을 전문적으로 하는 병원입니다.
실루엣성형외과 윤상엽원장