스크랩 고위험증상의 직접적 관찰

[겨울사랑]

고위험증상  호흡곤란 및 SaO2가 90%이하로 감소시 간호중재 ● Ventilator나 02 bubble jet, Oxy-nebulizer의 기능 및 line을 점검합니다. ● 흡입 산소농도를 증가시키고 suction을 시행합니다. ● 호흡양상 및 호흡횟수를 관찰합니다 ● 의식상태를 확인합니다. ● 환자의 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 환자의 정서적 상태를 안정시킵니다. (필요한 경우, 보호자를 환자의 곁에 있게 합니다) ● 동맥혈 가스검사(ABGa)를 실시합니다. ● 호흡곤란이 계속되면 의사와 상의하여 환자의 상태에 따른 진정제를 처방하여 투여합니다. 갑작스런 의식상태 변화시 간호중재 ● 활력증상을 측정합니다. ● 신경계 기능을 사정합니다. (의식수준, 대광반사, 지남력 등) ● 각종 응급 혈액검사를 실시합니다. (ABGa, CBC, Electrolyte, NH3등) ● 두개강내압의 상승소견을 관찰합니다. (두통, 오심, 구토 등) ● 수면상태 또는 의도적인 무반응인지 구별하여 관찰합니다. ● IV route를 확보합니다. ● 환자의 전반적 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 혼돈상태의 경우 환자의 안전을 고려하여 억제대를 사용합니다. 출혈시 간호중재 ● 활력증상을 측정합니다. ● 환자의 의식수준을 사정합니다. ● 출혈양상(부위, 양, 색깔, 지속시간)을 기록합니다. 예) 혈변, 토혈, 객혈 등 ● 필요시 ABGa, CBC, Electrolyte 등을 검사합니다. ● 필요시 산소를 공급할 수 있도록 준비합니다. ● 환자의 전반적인 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 필요시 기관삽관, 비위관, S-B tube등의 물품을 준비합니다. ● 대량 출혈의 경우 수혈을 준비합니다. ● 환자의 상태에 따라 금식을 시킵니다. ● 응급상황에 대비하여 보호자를 대기시킵니다. ● 흡인을 부드럽게 합니다. ● 필요시 위세척을 시행할 수 있도록 준비합니다. 갑작스런 혈압의 상승시 간호중재 ● 혈압상승의 원인을 사정합니다(과거력, 동통, 약물, 기타) ● 의식수준을 사정합니다     (신경계 질환에 문제가 있는 환자의 경우 대광반사와 두개강내압 상승유무를 관찰합니다). ● 혈압상승 유도 약물(예; Dopamine, Dobutamine 등)이 주입되고 있는 경우 약의 용량을 줄인다 ● 환자의 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 필요시 항고혈압제를 투여합니다. (Adalat, Hydralazine, Trandate, Nipride 등) ● 환자를 안정시킵니다. ● 반좌위 체위를 취해줍니다. 갑작스런 혈압의 하강시 간호중재 ● 쇽 체위를 취해줍니다. ● 의식수준을 사정합니다. ● 출혈여부를 사정합니다(복부 팽만, 배액량의 증가, 상처부위의 oozing, 출혈부위). ● 환자의 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 의사의 처방에 따라 수액요법을 실시합니다. ● 각종 응급 혈액검사를 실시합니다. ● 혈압상승 유도 약물을 투여합니다. (Dopamine, Dobutamine,Levophed) 빈맥(Tarchycardia)시 간호중재 ● 섭취량 및 배설량과 중심정맥압(CVP)을 측정합니다. ● 탈수상태를 사정합니다(피부탄력성, 입술 및 구강점막의 건조 소변량 및 색깔 등) ● 환자의 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 필요시 심전도기록을 남깁니다. ● 의사의 처방에 따라 수액요법을 실시합니다. ● 필요시 약물을 투여합니다. (Digoxin, Verapamil,Inderal,Adenosine) 서맥(Bradycardia)시 간호중재 ● 활력증상을 측정하고, SaO2를 모니터합니다. ● 의식수준을 사정합니다. ● 심전도를 찍어 기록에 남깁니다. ● 환자의 상태에 대해 담당의사에게 알립니다. ● 충분한 산소공급을 해줍니다. ● 수액요법을 실시합니다. ● 각종 응급 혈액검사를 실시합니다. ● 심정지 상황에 대비하여 E-BOX, Defibrillator, Hard board, Intubation을 준비합니다. ● 의사 처방에 따라 Atropine, Epinephrine, Isoproterenol, Dopamine, Dobutamine등을 투여한다