고령에 중풍으로 거동할 수 없어 도움 없이는 기본적인 생활을 할 수 없다는 사례(인용)

[방문요양]

결정요지

(의결 사항) 인용

신청인은 고령이고 혼자서는 기본적인 생활을 전혀 할 수 없어 도움이 필요하다며 이의신청. 재조사 결과 양하지 근력 저하로 혼자 거동할 수 없고 옷 벗고 입기 등 도움이 필요한 상태로 재조사 결과가 원처분과 동일하게 확인되어 신청인은 상태상이 고착화되었다고 판단된다.

⇒ 따라서, 신청인의 주장이 “이유있다”할 것임

전문요약

• 사 건 명 : 장기요양 불인정처분 취소 신청
• 결정내용 : 피신청인이 신청인에게 행한 장기요양 불인정처분은 취소하고 3등급으로 변경한다.
• 사건요지신청인은 장기요양 인정신청을 하여, 피신청인 공단(이하“피신청인”이라 한다)은 인정조사를 실시하였으며 장기요양등급판정위원회(이하“등급판정위원회”라 한다)에서 급성기에 해당한다며 장기요양불인정을 결정하여 신청인에게 통보하였다.
  
  신청인은 고령이고 중풍으로 일상생활을 수행하기 어려워 이의를 제기하였다.
• 결정이유접수된 신청인의 이의신청서와 피신청인의 답변서 및 관계법령에 근거하여 살펴본다.
  
  신청인은 기존 고혈압, 관절염을 앓고 있었으며 거동이 불편하긴 하였으나 실내에서 스스로 이동하여 위생활동 등을 수행하던 분으로, 2019년 4월 뇌경색 발병으로 병원 입원하여 약물치료 지속하던 중 2019년 6월 초 퇴원하여 자녀와 함께 생활하며 노인돌봄서비스를 이용하고 있다. 뇌경색 발병 후 양하지 근력저하로 혼자서 거동 불가하고 의복의 입기 도움과 위생활동 물품 준비 및 씻기 도움이 필요하고 대소변 실수가 있는 등 타인의 도움이 필요한 상태로 뇌경색 발병 전·후 신체기능상태의 변화가 있었음이 확인된다.
  
  장기요양인정은 6개월 이상 일상생활을 혼자 할 수 없는 자에게 도움을 주고자 하는 것으로 개인진료내역 조회결과 및 제출한 의사소견서 양쪽을 통해 의학적 치료가 더 필요하다고 확인되는 등 6개월 이상 일상생활을 스스로 할 수 없는 자로서의 기능 상태를 정확하고 객관적으로 판단하기 어렵다는 이유로 급성기 기각 결정한 원처분은 적법·타당하다 할 것이다. 그러나 이후 원처분의 적법성을 확인하기 위해 현지 방문 조사를 실시한 결과, 2019년 4월 뇌경색 이후 원처분과 심신기능상태가 동일한 것으로 확인되어 치료시기를 지나 회복기를 거쳐 그 상태상이 고착화되었다고 판단되어진다.
  
  위의 내용을 종합해보면, 신청인은 65세 이상으로 「노인장기요양보험법」 제12조의 신청자격 요건을 충족하고 기능상태가 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태임이 확인되어 피신청인의 ‘기각’ 처분을 취소하고 3등급으로 변경함이 타당하다.

<노인장기요양보험 웹진 2019년11월호>