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심리사회적 사정의 일례
심 리 사 회 적 사 정 00 정신병원 김 0 0
I. 정보수집(Information gathering) 1. 인적사항(Identification)
2. 주요 문제(Chief Problem) 1) Client가 제시한 문제 - “밥도 안 먹고 술만 마셔서 입원했다. 술 먹고 늘 누워만 있었다. 집에 있으면 술만 찾게 되고 몸이 망가질 것 같아서 입원했다.”
2) 의뢰인이 제시한 문제 (남편) - “술 마시고 정상적인 생활을 하지 않는다. 술이 취해서 동네를 돌아다니며 시끄럽게 한다. 아이가 고3인데 엄마로서 아무것도 해주는 것이 없다”
3) 수련 사회복지사가 보는 주요문제 - Client는 음주 문제로 3차례 반복 입원에도 불구하고 음주 문제에 대한 병식(insight)이 거의 없는 상태이다. 알코올 문제와 관련해서 자기 의지만으로 문제를 해결할 수 있다고 생각하고 있으며, 자기 자신에 대한 낮은 자아존중감을 표현하고 있다. 가족과의 문제에서는 부부관계의 부정적인 의사소통과 미숙한 감정처리의 문제가 두드러지게 나타나고 있다. Client의 음주 행동에 대한 치료적 접근을 위해서 교육적인 상담과 함께 보다 지지적인 접근을 통해 스스로 자신의 문제를 통찰하도록 유도하는 것이 중요한 과제라고 판단된다. 아울러 역기능적인 의사소통과 미숙한 감정처리 등에 대해서 자기주장훈련과 분노조절훈련 등이 병행된 사회기술훈련 및 행동수정 등의 치료가 병행되어야 할 것으로 사료된다.
3. 현 문제 및 과거병력 (Present illness & Past psychiatric history) - Client는 17세에 방직공장 부설의 산업체 고등학교를 다니면서 처음 음주하기 시작했고, 20세에 현재의 남편을 만나 동거를 시작해서, 21세에 아들을 낳았다. 남편과의 결혼(동거) 생활 중 남편과 함께 습관적으로 자주 음주하는 편이었는데, 13년 전 친정의 큰 오빠가 골수암으로 사망하고부터는 자주 오빠 생각이 나고, 우울한 감정도 들고 해서 거의 매일 습관적으로 음주하는 생활이 반복되었다고 한다. - Client는 음주 시에 주로 혼자 술 마시며, 처음에는 하루 소주 1~2병정도 마시기 시작해서, 보름에서 한 달정도 지속적으로 술을 마시고는 다시 보름정도 금주하는 강박적인 음주 스타일을 가지고 있다. - 음주 시에는 밥을 거의 먹지 않으며, 주변 사람들을 찾아서 술을 얻어먹기도 한다. 취중에 부분적으로 Blackout을 경험하고 있지만, Memory 손상은 두드러지게 나타나지 않고 있다. 술을 안마시면 잠이 잘 오지 않는 경우도 자주 있었고, 술이 깰 때는 양손이 저리고, 불안하고 안절부절 못하는 등의 alcohol Withdrawal 증상이 나타난다고 한다. 취중에 주변사람들에게 특별히 공격적이거나 사고유발 행동을 하지는 않지만, 남편이나 친정 식구들과는 취중에 다툼이 자주 있었다고 한다. - Client는 과거 음주 상태에서 수면제와 다른 약물을 술과 함께 복용하는 등의 자살시도를 수차례 시도한 바 있으며, 우울한 감정과 외로움의 문제가 드러날 때면 음주 문제가 재발하는 양상을 보였다고 보고하였다. - Client는 2년 전 상기에 기술된 음주문제로 00병원에 6개월씩 2차례 입원한 경험이 있으며, 병원 입원 중에 Escape 등의 문제를 유발한 경험이 있다. 마지막 퇴원 후 약 6개월간은 어느 정도 일상생활을 지속하기도 했지만, 다시 음주문제 반복되었고, 지난 2월 28일 외래를 통해 본원에 첫입원하게 되었다. - Client는 자신의 현재 문제에 대해 “술 다 깼으니, 이제는 빨리 퇴원해야 한다. 술은 내가 안 먹으면 되는 것이고, 지금 남편과 갈등이 심해서 이혼할 상태다. 이혼을 하든 어쨌든지 간에 빨리 퇴원 해야겠다.”고 하는 등 부적절한 문제 인식의 수준을 보여주고 있으며, 가족 관계에서도 역기능적인 면을 보여주고 있다.
4. 의뢰과정(Referral Source)&면접당시 Client상태(General Appearance, Attitude&Behavior) - Client는 상습적인 폭음과 역기능적인 가족 문제 등으로 2차례 정신과 병원에 입원한 경험이 있는 alcohol dependence 환자이다. - 본 면접은 Client가 퇴원을 앞둔 상황에서 병실 내에서 이성문제로 치료병동을 이동하게 되면서, 퇴원 전에 Client에 대한 보다 정확한 정보수집과 적극적인 개입이 요구되어, Client의 동의를 구하고, 본 사회복지사가 개별 면담실에서 대화하는 것으로 시작되었다. - Client의 외견상 나타나는 모습에서 특별한 이상이 드러나지는 않았다. Client는 160㎝ 정도의 키에 뒤로 묶은 단발머리, 다소 검은 피부색에 화장끼 없는 평범한 얼굴을 하고 있다. 표정이나 몸짓 등도 면담 중 정상적인 수준에서의 반응을 유지했다. 면담자에 대한 태도는 기록에 대해서 다소 부담을 표현하기도 했지만, 방어적이지 않고 순응하는 수준이었다. - Client는 사고 내용이나 지각, 감정 등에서도 별다른 이상 없이, 지극히 정상적인 반응을 유지하고 있는 것으로 보여졌다. 다만, 자신의 음주행동과 중독 문제에 대한 인식에 있어서는 “내가 술 안마시면 되고, 빨리 퇴원하는 것이 좋겠다.”라고 하는 등 병원치료에 다소 부정적인 인식을 표현하고, 퇴원에 대한 집착을 재차 표현하고 있다. - 면담 중에 Client는 지지적인 본 상담자의 태도에 순응하는 태도를 보였으며, 면담의 진행에 대해 만족스로운 감정을 표현하기도 했다. Client는 본 면담을 통해 자신의 문제를 정리할 수 있었다고 스스로 평가하였고, 이전보다는 훨씬 더 객관적인 자기상을 가지게 된 것으로 보였다.
5. 개인력(Personal history) * 영유아기 - Client는 자신의 영유아기에 대한 기억을 거의 가지고 있지 않았다. 다만, 어려서 친할머니와 부모님께서 함께 사셨고, 할머니가 자신을 무척이나 사랑하셨던 것 같다고 회상하였다. * 학령전기 - Client는 “어릴 때, 00에서 아주 큰 집에서 살았다. 우리 집에 머슴도 있었다.”고 하였고, 부유한 농촌 가정에서 태어나 소먹이고, 개울에서 수영하고 노는 것 등 즐거운 기억이 있다고 보고하였다. * 초등학교 - Client는 초등학교 시절 공부는 잘 못했지만, 운동은 잘 했었다고 기억했다. 친구들도 많았고, 별 문제없는 건강한 초등학교 시절을 보냈다고 이야기 하였다 * 중학교 - 중학교 시기에는 학교나 공부 혹은 친구에 대해서는 기억나는 것이 거의 없고, 가족사와 관련된 기억에서 아버지가 술 많이 마시고, 어머니와 자주 다투었던 기억을 회상하였다. 중학교 시기부터는 아버지가 술 마시고, 가산을 탕지하기 시작했으며, 어머니에게 손찌검을 하는 등 공격적인 행동을 지켜보았다고 하였다. 이 때, 가게에서 아버지가 술 마시고 있으면, 어머니는 Client에게 아버지를 모시고 오게 했고, 집으로 돌아온 아버지는 Client가 보는 앞에서 어머니에게 공격적인 행동을 반복했다고 한다. 이 시기에 할머니가 함께 사셨는데, 행상을 하셔서 Client에게 용돈을 주시기도 하셨고 매우 다정다감하게 해 주셨던 기억이 난다고 하였다. * 고등학교 - Client는 중학교 졸업 후 00에 있는 방직공장에서 3교대 근무로 일하면서 야간에 산업체 부설 고등학교를 다녔다고 한다. 그리고, 고등학교 2학년 때 당시 단란주점에서 일하고 있었던 현재의 남편을 친구 소개로 만나 20살에 동거를 시작했고, 21세에 아들을 낳았다. 학교는 2학년에서 중퇴했다고 한다. 두 사람의 동거에 대해 시댁 쪽에서는 별다른 반대가 없었지만, 친정 쪽에서는 어머니와 둘째 오빠가 심하게 반대해서 Client를 고향으로 데리고 가기도 했었다고 한다. * 고등학교 이후 - Client는 남편과의 결혼생활을 시작하면서, 경제적인 어려움이 있자, 결혼후 2년 만에 남편의 형님이 일하는 00로 이사 왔다. 00에서 자신은 목욕탕 목욕보조원과 식당일을 하고 살았고, 남편은 처음에는 선반공으로 시작했으나, 점차 종교적인 생활에 관심을 가지기 시작해서 승려가되어, 불교대학을 졸업하고 원효종 포교원을 설립해서 현재까지 생활하고 있다.
5-1. 병전성격 및 사회기능(Premorbid Personality & Social Function) - Client는 자신의 성격에 대해 “내성적이다. 사람들한테 감정표현을 잘 못한다. 그리고 잘 운다” “나는 어려서부터 정을 못 받아서 누가 잘해주면 확 넘어간다. 누가 따뜻하게 말해주면 그냥 넘어간다. 외로움도 많이 타고, 우울한 감정도 자주 있다.”고 보고하는 등 소극적이고 낮은 자아존중감 수준을 유지하고 있었음을 표현하였다. - 가족관계 특히, 남편과의 관계에서는 의사소통의 문제와 감정처리의 문제로 적절한 대응을 하지 못하는 모습을 보여주고 있다. - Client는 사회기능에 있어서는 중학교 졸업 후 바로 방직공장에 일하였고, 결혼 후에도 목욕보조원, 식당일 등을 15년 이상 해왔으며, 강한 생활력을 가지고 있는 것으로 평가된다. 그러나 다른 한 편, 대인관계에 있어서는 친한 친구나 도움을 줄 수 있는 사람을 사귀지 못하고, 부적절한 이성관계로 자주 문제를 일으키는 양상을 보여주고 있다. - 치료적 접근을 위해서는 음주문제와 함께 대인관계 왜곡과 의사소통의 개선 등에 구체적인 변화 목표를 설정해야 할 것으로 사료된다.
6. 가족배경(Family Background) 1) 가계도 (genogram) 2) 가족성원에 대한 기술(Description of Family members) - Client는 현재 00종 포교원의 승려인 남편과 19세 된 고3학생 아들과 함께 생활하고 있다. Client는 2남 2여중 막내로 태어났으며, 4남매 중 둘째인 큰오빠는 13년 전에 골수암으로 사망하였고, 둘째 오빠가 홀로되신 어머니를 모시고 살고 있다.
3) 생태도(Eco - map)
Ⅱ. 심리?사회적 사정 (Psychosocial Assessment) 1. 심리?사회적 환경적 문제(Psychosocial & Environmental Problem) 1) 일차적인 지지집단과의 문제(Problem with primary support Group) - Client는 가족관계 속에서 남편과 아들에 의한 지지를 제외하고는 시댁식구들과 친정식구 양자에서 모두 정서적, 물질적 지지를 전혀 기대할 수 없는 수준이다. 현재 남편과의 관계에서도 서로 상대방의 이성문제에 대해 의심하는 모습이 나타나고 있으며, 환자가 병원 입원 중에 이성문제를 유발한 것에 대해서도 구체적인 감정표현을 하지 않고 잠재적인 문제로 전이되고 있는 실정이다.
2) 사회적 환경과 관련되는 문제(Problem related to the social environment) - Client는 최근까지 식당일과 목욕 보조원으로 일하는 등 사회생활을 유지하고 있었다. 그러나, 친한 친구나 가까이 하는 사람은 거의 없으며, 남편이 운영하는 절에도 자주 가지만 사람을 만나고 상대하기 보다는 혼자서 시간을 보내는 경우가 많다.
3) 교육적 문제(Education Problem) - Client는 산업체 고등학교를 2년 중퇴하였다. 일상적인 읽기 쓰기 등의 기능에는 아무 문제가 없어 보인다. 자신의 문제를 이해하는 수준도 자기중심적이기는 하지만, 정상적이라고 할 수 있다.
4) 직업적 문제(Occupation Problem) - Client는 중학교 졸업 후 방직공장에서 일을 시작하였고, 결혼 후 부터 목욕 보조원과 식당일 등을 하면서 직업생활을 유지해왔다. 현재는 특별한 일 없이 남편에게서 생활비를 받아서 생활하고 있지만, 퇴원 후에는 다시 일하고 혼자 생활할 정도의 자립 능력이 있다고 스스로를 평가하였다.
5) 주거의 문제(Housing Problem) - 00시내에 남편의 소유지만, 남편의 누님 명의로 된 연립주택에서 남편과 아들과 함께 살고 있다. 퇴원 후에도 주거에 있어서는 별다른 어려움이 없을 것으로 평가된다. 6) 경제적 문제(Economic problem) - 남편이 승려 생활을 하고 포교원을 직접 운영하면서 생활비를 제공하고 있으며, Client 본인도 목욕 보조원, 식당일 등을 하면서 경제활동을 할 수 있어서 별다른 경제적인 어려움 없이 지낸다고 한다.
7) 건강 서비스 문제(Problem with assess to health care services) - 현재 장기간의 음주로 인한 간기능의 약화 이외의 신체적인 문제는 없는것으로 자가보고하고 있다.
8) 법적 체제와 범죄와의 관계(Problem related to interaction with the legal system/crime) - 특별한 법적 혹은 범죄 관련 문제가 없다.
9) 기타 심리사회적 문제들(Other Psychosocial and environmental problem) - 특이한 사항 없다.
2. 강점과 약점(Strength & Weakness) 1) 강점(strength) - Client가 가진 가장 큰 강점은 신체적으로 건강하고, 아직은 경제활동이 가능한 젊은나이라는 점이다. 알코올중독문제로 2차례 재입원하고, 만성적인 병의 진행을 보이고있지만, 건강한 신체를 바탕으로 충분히 재활치료를 시도할 수 있다. - 가족관계에 있어서 19세 된 아들과의 우호적인 관계가 강점으로 작용할 것으로 판단된다. 남편과의 불편한 관계에서 아들이 완충작용을 하고, Client에게 가장 지지적인 원조자로서 기능할 수 있다. - 거주지 인근의 지역사회 상담센터 치료자와의 우호적인 관계 형성이 강점이 될 수 있다. Client의 실재 거주지인 00지역의 알코올 상담센터와 사회복귀시설에 근무하는 치료자와 이미 우호적인 라포 관계를 형성하고 있어서, 문제에 대한 재발 예방과 상담이 효율적으로 진행될 수 있다.
2) 약점(Weakness) - Client는 알코올중독 문제에 대한 본질적인 통찰은 이루어지지 않은 채, 음주 문제를 자신의 의지만으로 해결하려는 생각을 가지고 있다. 문제를 회피하고 축소하려는 태도는 결국 재발의 가능성을 열어놓게 된다. - Client의 가장 큰 지지체계인 남편과의 불신 관계가 약점으로 작용한다. 서로 상대방의 이성관계를 문제 삼고 있으며, Client는 실제로 병동 내에서도 이성문제로 전실(transfer)이 된 경험이 있다. - Client는 남편의 승려 생활에 대한 강한 불만을 토로하고 있다. 남편과의 불편한 관계형성이 극단적으로는 남편의 승려생활 지속 여부와 연계되어 문제를 유발시킬 수 있다.
3. 이용자원 체계(Available Resources) 1) 공식적 자원(formal resource) - 현재 입원 중인 병원과 Client가 생활하는 집에서 가까운 00시 정신보건센터, 00알코올상담센터 등이 치료 재활에서 가장 우선적인 공식적 자원이 될 수 있다. 또한, 동사무소와 보건소 등 국가기관도 Client의 재취업이나 생활상의 어려움을 극복하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 판단된다.
2) 비공식적 자원(informal resource) - 현재, 가족 외에는 특별한 지지체계가 없는 상황에서 가족이 비공식적 자원으로 기능하고, 또한 불교를 통한 종교적 지지도 비공식적 자원으로서 기능할 수 있을 것으로 판단된다. Client가 일했던 목욕탕과 식당 그리고 인근의 주민들도 Client의 직업 기능에 긍정적인 평가를 내리고 있기에 비공식적 자원으로서 기능할 수 있을 것으로 판단된다. - 단주를 위해 서로 협력하는 집단인 지역의 AA모임도 갖은 알코올중독자로서의 희망과 힘과 경험을 나누어 줌으로써 훌륭한 비공식적 자원으로 기능할 수 있을 것으로 판단된다.
4. 사정을 위한 이론적 근거(Theoretical Background for Assessment) <생태체계모델> 과 <현실치료> - 생태체계 모델은 개인 환경을 중시하며, 개인과 환경적 요인과의 상호작용을 중시하는 이론이다. Client의 증상이 환경에서의 부적응, 취약성, 스트레스, 단기적 반응의 결과로 판단될 때 사용되며, 대처방안, 문제해결능력, 스트레스 대처, 적응능력 등에 관심을 두어야 하는 경우에 적용할 수 있다. 한편, 현실치료는 Client의 자기 삶에 대한 통제력, 책임감, 기능성을 중시한다. 현재 주어진 상황에서 가장 바람직한 선택을 하도록 자기를 분석하고 문제를 통찰하도록 이끈다. 사례에서 Client는 음주문제와 함께 가족 내의 다양한 갈등구조를 가지고 있으며, 남편과의 역기능적 의사소통 등의 문제를 가지고 있다. 가능한 주변 자원이 많고, Client의 현실 대처 수준이 상대적으로 높은 수준임에도 사회적 고립과 단절을 경험하고 있는 것에 대해서도 고려해야 하며, 단주생활에 도움이 되는 지역 내의 AA와 알코올상담센터에 대한 부정적인 이미지를 긍정적으로 변화하도록 유도할 필요가 있다.
Ⅲ. 목표 및 계획(Goal & plan) 1. 개입을 위한 이론적 근거(Theoretical Background for Intervention) - 본 사례를 위한 개입은 <생태체계이론>과 <현실치료>를 바탕으로 접근하고자 한다. 생태체계이론은 환자 개인과 환경의 상호작용에 초점을 맞추어 환자의 문제해결능력, 스트레스 대처, 사회적 적응능력 향상에 도움을 줄 것으로 생각되는 다양한 치료적 접근을 가능케 하고, 현실치료 이론은 현재의 상황에 대한 객관적인 분석과 평가를 바탕으로 보다 바람직한 대안을 찾는 노력을 중요시한다. - 이 사례의 경우 어려서부터 아버지의 문제 음주와 가정폭력의 양상을 지켜보면서 자랐고, 17세라는 어린 나이에 집을 나와 생활하면서 비정상적인 동거생활과 출산을 통해 결혼생활을 시작하였다. 결혼 후 큰 오빠의 사망이 심리적 외상으로 작용하여 만성적인 폭음으로 이어지는 알코올중독자로서의 삶을 살게 되었고, 특별한 지지체계없이 남편과 아들에게 의존하면서 다소 고립된 사회관계속에서 살고있다. - Client는 음주 문제를 넘어서 부부관계의 문제, 모자관계의 문제 등이 두드러진 갈등 구조 속에서 주요한 치료 목표가 될 수 있으며, 남편의 직업(승려)에 대한 거부감, 왜곡된 이성관계, 대인관계 문제 등이 목표가 될 수도 있다. 치료적 개입을 위해서는 생태체계이론에 근거한 문제사정을 통해 Client의 강점과 약점을 이해하고, 지역 내에서 이용 가능한 자원을 효율적으로 배치하며, 문제의 중요도에 따라 우선순위를 정하고, 가장 바람직한 대안을 선택하는 노력이 요구된다. 또한 현실치료적인 관점에서 Client가 다양한 선택의 순간에 자신에게 가장 이로운 선택으로써 ‘단주’를 실천하도록 유도해야 할 것으로 사료된다.
2. 장기 목표 1) 알코올중독자로서의 삶을 인정하고, 수용함으로써 평온한 삶의 모습을 유지한다. 2) 가족체계 내에서의 역기능적인 의사소통 문제, 특히 남편과의 관계를 긍정적이고 우호적인 의사소통 양상으로 변화시킨다. 3) 지역사회 알코올상담센터의 사례관리를 받고, AA에 참여하는 등 스스로 재활 프로그램에 참여함으로써 단주생활과 일상생활의 변화를 이끌어 낸다.
2-1. 단기 목표 1) 알코올중독 문제가 치료가 필요하며, 전문가와 AA의 지속적인 도움과 자기관리가 필요한 질병임을 인식한다. 2) 조절음주가 아닌 단주생활을 해야 하는 이유에 대해 인식한다. 3) 가족 내에서 특히 남편과의 의사소통을 긍정적인 방향으로 조정한다.
3. 치료 계획 1) 개별면담 및 집단교육과 상담을 통해 음주와 중독의 문제에 대한 객관적인 인식을 유도한다. 2) 병동 내의 집단치료, 집단요법 등을 통해서 새로운 대인관계 경험과 의사소통 학습에 도움을 준다. 3) 정기적인 면회와 가족교육의 시간을 통해 가족과의 역기능적인 의사소통을 개선하도록 한다. 4) 병실 내에서 이성문제 등이 재발하지 않도록 교육적이고 행동치료적인 접근을 시도 한다 5) 퇴원 시에 AA와 지역 알코올상담센터를 통한 장기적인 재활을 시도하도록 안내한다.
IV. 수련정신보건사회복지사의 의견(Social Worker's opinion) - 본 사례는 30대 후반의 여성알코올중독자의 지역사회 재활과 가족 역기능 개선에 어려움을 보여준다. 알코올중독자인 아버지와 수동적인 삶을 살았던 어머니 밑에서 자란 Client는 10대 후반에 동거생활과 출산을 경험하고, 다양한 심리적 외상을 경험하며, 20대에 이미 알코올중독자로서의 삶을 시작했다. 3차례의 입원 생활을 하고 있지만, 중독문제에 대한 본질적 통찰이나, 자기 변화에 대한 개념을 이해하지 못하고 있다. 또한, 남편과의 역기능적인 의사소통과 불신의 태도는 Client의 단주와 재활에 심각한 장애요인으로 작용하고 있다. 현재 상황에서 Client가 자신의 중독 문제를 통찰하고, 알코올중독이라는 질병을 스스로 관리하고, 자신의 행동을 조절할 수 있는 능력을 가지도록 교육적인 접근과 다양한 인지행동적인 치료가 요구된다. 아울러, AA와 같은 Client 자신의 영적 성장을 유도할 수 있는 치료적 접근을 시도해 볼 필요가 있으며, 불교라는 종교적 기초위에서 ‘사성제’를 통한 자기수양 등을 시도해보도록 유도하는 것도 좋은 치료적 대안이 되리라 생각된다.
Ⅴ. 지도감독자 의견(Supervisor's Comment)
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심리사회적_사정의_일례.hwp출처: 희망으로 가는 기차 원문보기 글쓴이: 희망찬 복지걸
