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독일의 노인장기요양보험 - 운영의 틀, 집행, 그리고 평가 -
◈ 모든 선진국들에서 노인인구증가에 따른 대책의 일환으로 장기요양보험제도에 관심을 집중하고 있다. 독일도 예외가 아니어서 1994년에 Dependency Insurance Act의 제정으로 보편적인 장기요양보험을 도입하였다. 본 자료는 비교적 늦게 도입된 제도를 짧은 기간 동안의 운영에 대한 평가를 중심으로 하나, 대체로 제도 전반에 걸쳐 종합적인 분석을 하고 있어 아직 제도를 시행하고 있지 않고 있는 한국에 시사하는 점이 많을 것으로 보인다. 참고로, 본 자료는 독일 Hanover 대학의 Ulrike Schneider 교수가 International Social Security Review지에 “Germany's Social Long-term care insurance: Design, implementation and eval!uation"으로 발표된 논문을 요약하고 있다.
전 창 배*
Ⅰ. 시작하는 글
지난 수 십년 동안에 걸쳐, 노인장기요양에 관한 이슈는 서구사회 전역에서 상당한 관심을 받았다. 이 문제는 인구통계적 및 사회 추세의 관점에서 볼 때 매우 적실성이 높아지고 있다. 즉 60세 이상 인구가 증가하는데 비해 젊은 세대들의 수는 감소하고 있고, 가족구조, 친족의 형태와 생활 양식의 변화와 맞물려 자연적으로 발생된다. 2025년에는 26개국의 평균수명이 80세를 넘을 것으로 예상된다. 여기서 80세라 함은 신체 쇠약에 따른 질병유발과 정신질환이 발생될 가능성이 많은 것을 의미한다. 최소한의 추계에 따르더라도 장기요양보호를 요하는 인구가 1993년에 1백5십만명에서 2020년에는 2백만명으로 증가하고, 2040년에는 2백3십만명에 달할 것이라고 한다. 그와 동시에, 가족으로부터 요양을 받을 가능성은 더 없어진다. 가족이나 친족으로부터 요양을 받을 가능성이 적어지는 것은 2010년이나 2020년경에 이르게되면 더욱 절박해진다. 심지어는 부양가족이 한 명도 없는 요양대상자의 수가 눈에 뛰게 증가할 것이다. 근로년령 성년들로부터 부양을 받아야할 노인인구의 비율이 1995년에는 12% 였었으나 2025년에는 17%로 증가할 것으로 보인다. 세대간의 요양제공이 더 중요해지고 있고, 현재까지는 배우자 및 친척에 의한 요양이 상당부분을 차지하고 있는 현실을 감안하면 향후에 부딪칠 문제는 매우 심각해진다. 이러한 추계치는 전문요양서비스에 대한 접근성을 제고해야하는 문제점을 포함하여, 비공식적인 요양제공을 유지하는데 필요한 정책수단의 종류와 수준에 관해 상당한 질문을 하게 한다. 본 논문의 목적은 다른 국가들에게 미칠 수 있는 영향들과 함께 첨예한 문제 및 독일의 독창적인 요소들을 중심으로 독일의 정책 방향을 개관하는데 있다. 따라서, 다음 장에서는 장기요양제공 및 정책에 있어서의 현 상황을 설명하는 것을 시작으로 장기요양보험의 대안적인 조치들에 대한 논쟁을 검토한다. 또한 1994년 요양보험법제정시 집중적으로 논의했던 정책개발에 영향을 미친 요소들을 정리한다. 이 법은 사회보험체계 하에 집산주의 방식에 의존하는 틀에서 보편주의 방식의 노인요양보험을 기조로 하고 있다. 따라서 사회보험방식 하에서의 요양보험의 골격을 언급한다. 그 다음에 3년 동안의 운영결과를 중심으로 정책에 대한 평가를 잠정적인 측면에서 시도한다. 끝으로 전망과 향후 조사의 과제를 첨언한다.
Ⅱ. 요양보험 정책과 1994년 이전의 요양보호 실태
19세기 후반부터 도입된 건강보험과는 정 반대로, 장기요양보험 정책은 공공서비스 제공의 측면에서는 분권적이고, 최소한의 제공체계로 운영되었다. 건강보험이 근로성인들과 그 가족을 중심으로 한 데 비해, 병약한 비근로 국민들에 대한 요양제도는 지역사회, 교회 혹은 복지재단 등에 의한 지역적 책임하에 이루어졌다. 요양보호가 왜 가족이나 지역사회의 책임하에서 운영되게 했느냐는 소위 보충성의 원칙(principle of subsidiarity)에서 비롯된다. 이러한 개념은 로마 천주교 윤리에서 파생된 오랜 전통에 기인하며, 약 30여년 전부터 독일 사회법에 침투되었다. 이 원칙 하에서는 요양보호는 1차적으로 개인이고, 보충성의 원칙에 따라 개인에서 가족, 지역사회 등으로 범위를 넓힌다는 것이다. 보충성의 원칙 하에서 국가가 개입하는 영역은 제한될 수밖에 없으며, 주로 요양시설에 대한 투자, 비영리기관에 의한 서비스에 대한 보조금 등으로 구성된다. 1988년 보건의료 개혁법의 시행으로 1989년부터 사회보험시스템이 요양보험에 대한 급여를 제공하기 시작하였다. 이전까지는 질병금고에 의한 급여제공이 요양보험에는 전혀 이루어지지 않았는데, 이유는 “질병”과 “요양보호”간에 엄격한 법적인 구별에 기인한다. 이처럼 요양보호에 대한 잔여적인(residual) 개념의 결과로 요양 대상자에 대한 재활이 의학적 관점에서 치료하는 것이 효과적인데도 불구하고 그것이 오늘날처럼 재활의료에 대한 요양이 필요하다는 인식을 하는데는 시간이 많이 소요되었다. 사회부조로서의 요양보험에 대한 지원이 개인과 가족이 더 이상 부담할 수 없는 경우에 지급되므로 개인의 부담이 가중될 수밖에 없다. 노인요양을 요하는 환자가 빈곤층에서 많은 사실은 정부로 하여금 요양보호에 개입하게 만드는 원인 중에 하나이다. 노인요양보험 도입으로 취약노인 계층의 빈곤을 해소하는 것은 자칫 오랜 기간 직장생활 이후의 “자력으로 생활을 영위할 수 있는” 사람에게까지 돌봐야하느냐에 대한 문제와 함께 복지비 지출 증가에 따라 지방정부의 예산운영에 부담을 가중시킨다는 측면의 문제를 안고 있다. 노인요양보험에 대한 비용을 민간과 공공영역에 재분배하는 문제 다음으로, 두 번째 문제는 어느 범위까지 공식적인 요양을 이용하게 하느냐와 다양한 형태의 요양이 수반된다는 점이다. 독일의 사회보험의 조합주의적 기반과 보충성의 원칙에 따라, 자선에 의한 요양이 요양제도의 발전에 있어서 매우 중요한 위치를 점하고 있었다. 1990년대 초반에까지 복지재단이 노인요양분야의 대부분을 통제하고 있었다. 종교재단의 자선사업에 의한 외래요양제공이 1993년에 73%를 차지한 것으로 추계 되었다. 그 이후 계속된 조사에서도 노인요양서비스에 제공된 급여가 양적, 질적으로 과소 제공되었음을 보여주었다. 공식적인 요양제공은 준-정부적이며, 독점적이었으며, 또한 관료적인 환경이 요양요구의 확대와 다양화에 부응할 수 없었다. 가족구성원이 여전히 주요한 요양담당자였다. 공식적인 요양보호 향상을 주장하면서 본 논문은 보편적인 장기요양급여를 제공하는데 가장 효과적인 방법에 관한 지난 20년간의 논쟁을 상기시키고 있다.
Ⅲ. 개혁의 시작: 논쟁적인 이슈 및 의사결정의 역동성
수 십년에 걸쳐 수많은 제안들에 대한 논의를 거쳐, 이러한 제안들이 여러 주체들에 의해 조정되었다. 여러 가지 제안 중 가장 중요한 것은 다음과 같이 3가지 접근으로 대별된다: 시장지향 혹은 공공제공위주의 전략이냐 여부, 조세방식이냐 보험방식이냐에 대한 논의, 및 사회보험급여범위의 확대 등으로 요약된다. 많은 논쟁이 민간-공공영역의 역할과, 정부 주도의 해결을 시도할 경우에 있어서의 대상과 형평성 문제에 집중되었다.
1. 노인 요양보험에서의 시장주도 혹은 공공제공방식에 대한 논쟁
장기요양보험에 대한 포괄적인 연방 차원의 접근에 앞서 시장에 의한 제공이 매력적이고, 수용 가능한 제도로 발전시키는데 최소한의 효과를 가진다는 점이다. 강제적으로 전국민을 대상으로 하기전인 1980년대 초반이후 십년간에 걸쳐 약 300,000건의 계약이 있었다. 이 숫자는 1990년대 중반에 민간보험계약에 8백만의 계약에 비해 매우 미미한 수준이고 또한 노령요양보험의 주 대상이 된다할 수 있는 55세 이상 인구가 1995년에 2천2백6십만에 비하면 더욱 미미한 형편이다. 최근 경제학 문헌은 시장실패로부터 초래된 문제 등에 의해 시장에서는 사회보험에 과소보험(underinsurance)으로 이어진다고 한다. 보험자의 관점에서 볼 때 인구통계적인 불안전성, 정보의 비대칭성 및 도덕적 해이는 민간장기보험시장의 발전을 저해시킨다고 본다. 개인이 노인요양보험 대상이 되는데 저해하는 가장 흔한 요소들은 다음과 같은 요인에 의해 발생한다고 한다.
? 위험에 대한 정보 부족 ? 미래의 소비보다 현재의 소비를 선호하는 의식 ? 공식적인 요양보다 가족에 의한 요양 선호 ? 민간장기보험정책에 의해 제공되는 제한된 급여 ? 보험료를 지불하기에 충분하지 못한 가계 소득 ? 요양 대상자에 대한 사회부조 제공
젊은 사람들과 저소득가정은 장래의 요양에 소요되는 것을 제공하는데 소극적(위험무시 혹은 위험자체를 즐기는) 이거나, 소요되는 보험료를 제공할 수 없다. 더욱이, 순수한 시장에 기초한 보험제공 체계에서는 소비자 보호와 형평성의 문제가 제기된다. 민간요양보험에 가입하려고 할 경우에 급여항목에 대한 기준 및 내용을 평가하는 것이 너무나 엄격하여 가입하기가 어렵다. 전문가적 지식을 가진 전문가도 그들의 급여를 충족하는 계약을 체결함에 있어서 보험자를 상대로 계약을 체결할 때 상당히 취약함을 발견하곤 한다. 평균 이상의 위험을 가진 요양대상자는 계약하기가 더 어려워진다. 이 경우 보험자는 고 위험도 군의 가입자와는 계약을 거절하든지 아니면 높은 보험료를 부과할 것이다. 마지막으로, 질병과 요양 요구는 상호 밀접히 연관되어 있으므로 민간요양보험자와 공공질병금고간에 갈등이 일어날 소지가 많아 요양 대상자에게 필요한 급여지급이 지연될 수 있다. 위와 같은 결함들이 강제적인 장기요양보험을 도입하고, 보험자들로 하여금 공적인 규제를 받게 하거나 혹은 세금 감면혜택을 부여하는 방안 등의 정책 개입으로 시정할 수 있다. 이러한 결점에 대한 대안으로 임의적인 민간요양보험을 제안하거나 혹은 민간 강제 보험을 도입하는 방안이 논의되었으나 모두 기각된바 있었다.
2. 조세방식 혹은 사회보험방식
전통적으로, 노인요양보호에 대한 재정적인 지원은 조세방식으로 운영된다. 더 구체적으로 말하면, 특별한 자산조사에 의한 복지혜택의 일환인 “요양을 위한 원조”(help for care)로 제공된다. 조세에 의한 요양보호는 현존 이송 체계 위에서 요양에 대한 보호에 대한 접근을 강화시키거나 혹은 요양을 받는 자와 요양제공자에게 급여를 제공하는 새로운 전달 프로그램을 설계하도록 한다. 포괄적인 조세방식으로 문제해결을 주장하는 집단은 모든 요양대상자들에 대한 상당한 범위의 급여제공을 강조하면서 동시에 요양을 제공하는 가족이나 친척에게도 약간의 급여를 제공할 것을 주장한다. 또한 재원조달을 조세로 하자는 주창자는 요양보호의 자격기준을 완화할 것을 고려한다. 결과적으로, 요양보호 대상자에게 빈곤선 이상의 소득을 제공하는 것을 주장한다. 동시에, 요양대상자의 친척들에게 요양보호로부터 파생되는 부담과 의무로부터 해방하도록 제안하고 있다. 그러나 조세에 의한 재원조달방식은 지방정부에 재정적인 압박을 강화하며, 자산조사에 따른 사회적 위신 손상 등의 폐단이 수반될 수 있는 단점이 있다. 또 다른 측면에서 조세에 의한 재원조달 시스템은 자칫 민간에 의한 급여 제공 자체를 억압할 수 있을 뿐만 아니라, 조세부담 증가에 따라 조세 탈루(evasion) 현상을 야기할 것이라고 공급위주의 경제학자는 비판하고 있다. 따라서 1993-94년 기간 동안의 선거 국면에서 조세 방식에 의한 요양보험은 정치적으로 채택하기 어려운 상황을 맞이하였다. 그러므로 국가주도의 접근방법을 선호하는 사람들은 정책개발의 초기단계에서 사회보험방식으로 요양보험을 도입하는 방안에 관해 논의하기 시작했다. 관료조직을 신설함 없이 요양대상자와 그들의 가족에 대한 급여를 넓히는 것이 가장 비용-효율적인 방법이라는 차원에서 요양보험을 설계하고 집행하였다. 더욱이, 이러한 접근방안은 새로운 정책을 도입하는데 가장 중요한 요인이라 할 수 있는 지방정부의 재정 부담을 신속히 완화시키는 효과를 가지고 있었다. 독일의 전통적인 사회보험체계의 기틀아래에서 장기요양보험을 도입하는 것은 다음과 같은 3가지 특징을 갖는다: 1)질병금고에 대한 새로운 책임 강화, 2)연금기금에 대한 추가적인 책임 강화, 및 3)현존 체계에 대한 독립적인 체계 등이다. 초기에는 질병금고와 장기요양보험을 통합관리하는 제안을 하였으나, 종국에는 요양보험을 “요양기금”을 독립적으로 운영하는 체계로 분리되었다. 이러한 접근이 고용주 부담 보험료에 관한 논쟁을 피할 수 있게 하였으며, 비용억제 노력을 강화시키는데 기여할 수 있는 사회보험체계 하에 몇 가지 혁신적인 정책을 도입하는데 기여하였다. 그러나 독립적인 요양보험 도입은 논쟁의 대상이 되었는데, 그것은 급성요양과 장기요양의 법적인 구별을 영구화하기 때문이다. 그러한 구별은 의학적, 노인의학적 관점에서 볼 때 오래된 무의미한 구분인 것이다. 급여제공 측면에서의 급성상병과 지속적인 요양서비스간의 제도적 구별은 서비스의 통합과 조정에 주요한 장애요인으로 작용한다. 한 사람이 여러 종류의 질병을 가지고 또한 장기 질병이 늘어남에 따라 요양 대상의 많은 사람이 복합적 서비스의 필요성이 늘어난다. 재원조달과 서비스의 제공이 이미 고도로 분절화되어 있고, 또한 지역에 따라 다양하다. 질병금고와 요양금고간의 제도적인 분리는 이용자에게는 제도의 복잡성을 초래하여 불편을 야기할 것이다. 두 보험제도간의 분리에도 불구하고, 국가에 의한 강제 질병보험 제도는 장기요양보험제도를 설계하는데 결정적인 모델로 작용하였다. 이런 이유 때문에 요양보험은 독일질병보험의 논쟁적인 요소들을 또한 포함하고 있다. 가장 주요한 것 가운데 하나로, 사회보험방식 이라는 특성 때문에 요양기금에 대한 보험료 부담과 급여의 대상은 공적 의료보험 대상자와 그들의 부양가족에 한정된다. 공무원, 자영자 혹은 일정금액 이상 소득을 얻어 건강보험 대상자가 되지 않을 수 있는 근로자는 강제보험의 일원이 될 수 없다. 일정소득이상의 고소득자는 민간보험에 가입할 수 있어 문제가 없겠으나 중?저 소득그룹의 공무원과 자영자의 일부에 대한 급여제외 혹은 저-보험체계는 사회적 이슈가 될 수 있다. 실제로, 자영자를 대상으로 한 소득분배는 매우 미약하다. 끝으로, 사회보험하의 요양보험료는 근로자와 사용자가 분담하고 있는데, 사용주가 노동 비용 증가에 대한 대책을 정부에 건의하고 있다. 기업주의 높은 보험료 부담을 다소 경감시키기 위한 연구 결과에 따라, 현재의 보험료 부담수준을 그대로 유지하되 근로자의 유급 휴일 1일을 감하는 방향으로 결정되었다. 따라서 주별로 어느 유급휴일 하루를 줄여 근무하는 날로 결정하도록 하였다. 주에 따라 협상이 되지 않은 경우에는 근로자가 사실상의 장기요양 보험료 전액을 납부하도록 하였다. 그 결과 Saxony 주에서는 근로자가 소득의 1.35%를 부담하고 있는 반면, 고용주는 0.35%만을 부담하고 있다.
3. 정치적 의사결정을 유도하는 요소 및 그 결과
노인요양보험의 문제에 대한 정책을 발전시키기는 데 20년간의 논쟁이 지속되었다. 정치적 의사결정을 되돌아 볼 때, 요양보험의 역동성과 결과들을 이해하는데는 일련의 개념들이 동원되었는데, 주로 공공선택이론, 신-제도주의(new-institutionalism) 및 정치학적 접근방법이 그것이다. 중요한 문제가운데 하나는 소득이나 연령계층에 관계없이 절대 다수의 유권자는 물론 요양 분야의 강력한 이익집단들이 찬성하였으므로 요양보험 도입에 있어서 국가 개입에 반대가 거의 없었다. 노인들과 은퇴를 앞두고 있는 유권자들은 요양보험의 대상자이다. 그들중 대부분이 민간요양보험으로 요양을 받을 수 있는 기회를 놓쳤기 때문에 공적 요양보험으로 수혜 대상자가 되길 기대하였다. 더욱이, 요양보험은 독일의 의료 및 복지기관의 강력한 입장을 대변하였다. 복지 및 의료기관 두 주체는 개인원조서비스에 대한 수요를 증가시킬 것으로 예상되는 공적인 요양보험에 관심이 있었다. 새 요양보험법은 현금급여 및 현물급여를 실시하면서 기존의 요양기관을 그대로 활용하였고, 제공되는 급여의 질 기준에 관해서도 준 공공의료기관에게 일임하였다. 요양 제공자와 요양 수급자는 효과적으로 조직되어 있지 못했다. 그 결과, 수요자 측면의 혁신적인 정책들은 요양보험법에 반영되지 못했다. 질병보험법 도입시와 마찬가지로 요양보험법도 개인서비스 기준을 설정함에 있어 의료 및 간호전문가들에 주로 의존하는 방법을 택했다. 독일 요양보험의 일부 골격은 기타 유럽국가들의 모습과 일맥상통한다. 예를 들면, 오스트리아(1993)와 영국(1995)은 보험료보다 조세방식을 선호하는 반면 독일과 프랑스는 사회보험방식을 선호하는 것을 들 수 있다. 프랑스는 요양 서비스제공을 이용권(voucher)을 발행하는 방법으로 소비자가 직접 이용하는 것을 선호하면서, 급여는 가입자의 소득 수준에 의해 결정되는 것을 고려하고 있다. 한편, 독일과 오스트리아 정책입안자는 개인 수혜자의 소득과 무관하게 가입자에게 현금으로 일시불로 급여를 제공하는 것을 선호한다.
Ⅳ. 장기요양보험법의 주요 내용
장기요양보험제도를 향한 첫 번째 출발은 1988년 보건의료개혁법으로 시작되었다. 이 법은 소규모의 노인들을 대상으로 장기요양보험적용을 받게 하고 질병금고로부터 진료비를 지급 받을 수 있는 조항을 설치하였다. 적용범위를 중증 요양을 요하는 경우와 가정 요양으로 엄격히 한정하였다. 아울러, 요양을 청구할 수 있는 자는 15년 이상 질병금고 가입자여야 했다. 질병금고는 요양 대상자에게 급여를 제공하는데 매우 인색하였다. 그러나, 이러한 “장기요양보험 시작모델”은 6년 이후 포괄적인 장기요양보험으로 발돋움하는 기폭제가 되었다.
1. 제도 설계
요양보험법은 독일 사회보험의 틀 위에서 강제적인 장기요양보험을 도입하고 있다. 1995년 1월 이후 약 90%의 독일 국민들이 이 장기보험에 가입되고, 나머지는 민간요양보험에 의해 가입되었다. 재원은 가입자의 임금에서 공제되는 방식으로 질병보험과 함께 쌍두마차를 이루고 있다.
(1) 자격 및 급여범위
수급 자격은 연령, 재정상태, 혹은 요양의 원인 등에 관계없이 장기요양보험의 수혜자가 되도록 규정하고 있다. 장애 혹은 정신적, 신체적 질환으로 발생된 요양을 보장하고 있다. 급여는 최소한 6개월 이상 동안 일상생활을 영위하는데 있어서 “상당한” 정도의 지원을 요하는 사람에게 지급한다. 요양제공이 요구되는 기준이 되는 지원횟수 및 기간의 토대로서, 다음과 같이 3가지 정도를 기준으로 개인적 요양필요를 구별하고 있다: “실질적(substantial)”, “중한” 그리고 “매우 중한”정도로 구분한다. 예를 들면, 실질적인 요양 필요성은 최소한 두 가지 이상의 영역에서 일상적인 도움이 필요한 것을 일컫는 것으로 드레싱 혹은 개인 소독을 요하는 것과 1주일 간격으로 가정청소를 부수적으로 지원해야 할 필요가 있는 경우를 들 수 있다.
<표1> 독일 요양보험법에 따른 불구의 수준
* 자료: 사회보장법령집 제15장.
가입자의 의학적 진료를 위한 지침 개발은 요양기금을 관리하는 몇 개의 기관에 위임된다. 요양보호대상자들의 진찰은 질병금고와 계약을 맺은 의료기관에 의해 제공된다. 질병 혹은 불구 어린이들을 위한 특별 진료 규정은 따로 적용된다. 자택요양에 대한 급여는 1995년 4월에 시작되었으며, 뒤이어 1996년 7월에 시설요양에 대해서까지 확대된다. 집안청소 서비스는 일상활동지원의 필요성이 제기되는 경우에 한하여 급여대상이 된다. 또한 요양보험은 비공식적인 요양 제공자에 대한 급여도 제공한다. 비공식 요양에 대한 급여 대상이 되기 위해서는 비공식 요양제공자는 자택요양에 주당 최소한 14시간 이상을 봉사해야 한다. (2) 급여의 종류 및 수준
가정 요양에 대해서는 현금급여, 현물급여(여기서 현물은 가재도구 등을 말함) 또는 2 가지의 급여를 혼합하여 제공된다. 현물 및 현금급여에 대한 수준은 수령자의 장애정도에 의해 결정된다. 요양 편의를 위해 기술적인 장비와 집 개조를 위한 목적으로 재정적인 지원을 제공한다. 양로시설에 대한 요양급여 제공은 현물급여에만 제한되며, 환자의 장애 정도에 따라 등급이 결정된다. 가정요양에 대한 급여의 상한은 2,800마르크를 상한으로 설정되어 있으며, 예외적으로 중증인 경우에는 3,300마르크까지 지급된다.
<표2> 가정요양 및 시설요양의 월 요양급여수준(‘97) (단위: 마르크)
* 자료 : 사회보장법령집 제11장 제36,37,41,43조.
비공식 요양제공자를 지원하기 위한 조치들이 있는데, 이에는 주간/야간 요양제공을 포함하여 단기간의 시설요양, 대체요양제공자에 의한 일시요양 및 훈련과정을 포함한다. 현재 약 50만 가족 요양제공자 중, 90%가 여성들이다. 1997년에 요양기금이 비공식요양제공자에게 사회보험료 2백만 마르크를 지출한다.
<표3> 직영에 따른 장기요양보험 보험료
(3) 재원조달
요양보험은 단기적립보험으로 운영된다. 앞서 언급한 것처럼 임금세(pay-roll tax)로 근로소득자에게 부과된다. 보험료는 근로자와 사용자가 동등하게 배분하여 부담하나(단, 1개 주 제외), 고용주들은 그들의 보험료 부담에 대해 보상을 받는다. 임금세로 부과하는 보험료는 보험료 부담에 대한 상한선(1999년 기준으로, 서독지역:6,375, 구 동독지역: 5,400마르크)을 두어 근로자의 총소득을 기준으로 부과된다. 현재의 보험료율은 총 임금의 1.7%이다. 퇴직자는 연금금고에서 50%를 부담하고 있다. 적용 대상은 추가적인 보험료 부담 없이 배우자와 자녀를 포함한다. 출산수당과 학자금 보조금에 대해서는 보험료 부과대상이 아니다.
(4) 금고 및 프로그램 관리
요양금고는 각 질병금고별로 설립된다. 요양금고는 법적으로 독립된 법인체임에도 불구하고 질병금고와 긴밀히 관련되고 또한 통상적으로 질병금고로부터 자원을 조달 받는다. 질병금고의 직원들은 건강보험업무와 요양보험청구내역 업무 두 가지를 처리한다. 또한 요양금고는 질병금고의 의료서비스의 도움으로 신청자를 조회하는 업무를 수행한다. 따라서, 요양기금에서 서비스 사용에 대해 질병금고에게 상환한다. 재활에 대한 책임은 아직도 질병금고가 맡고 있는데, 질병금고는 요양급여 대상자를 질병금고의 업무 속으로 끌어들이는 것을 제한적인 영역에서 수행하고 있다. 요양금고는 서비스 제공기관을 인정하는 권한을 가지고 있다. 요양보험법에 전문요양제공기관의 적정성에 대한 기준을 설정하고 있다. 일단 이러한 기준이 충족되면, 요양금고는 신청기관에 대해 취급기관으로 인정되는 것을 거부하지 못한다.
2. 강제요양보험제도의 특징적인 내용
요양보험제도의 일부내용이 독창적인 것을 담고 있는데, 이 중 일부는 기존의 정책과 상충된다. 우선, 사용자가 요양금고에 부담하는 보험료의 몫에 대해서는 보상을 받는다. 둘째, 연방정부는 어떠한 경우든지 간에 요양보험운영에 있어서 발생하는 적자에 대해서 재정적인 책임을 지지 않는다. 아울러, 요양비용의 전체를 급여해주지 못하며 1인당 정액급여제를 도입하였다. 마지막으로, 요양보험은 현물급여의 대안 혹은 보완으로 현금대체제도를 도입하였다.
(1) 비용억제 및 급여할당제의 시행
재정 적자가 발생되어도 연방정부는 재정지원을 하지 않도록 한 것과 고용보험처럼 재정지원을 해 주지는 않는다. 더욱이, 어떠한 수준의 보험료율 인상시에는 임시 국회에서 승인을 받도록 하고 있다. 비용억제는 요양급여의 할당으로 뒷받침된다. 보험료는 소득에 의해 결정되는 반면, 급여는 보험료 수준에 따라 다르지 않다. 1인당 고정율로 정해진 급여는 1.7%의 보험료율로 정해진 예산 하에서 비용을 억제하는데 기여한다. 가장 심한 중증의 경우라도 가정요양에 대한 급여수준은 1개월에 3,750마르크를 초과할 수 없다. 이러한 가장 중증의 요양 급여자 가운데서 3%를 질병금고에서 자금을 지출한다. 이렇게 급여에 대한 할당 방식을 운영하는 것은 장기요양급여는 완전한 급여시스템이 아니고 최소한의 개인차원의 지원을 제공하는 체계라는 인식에 바탕하고 있다. 지금까지 급여할당제가 요양보험의 재정적자를 예방하는데 기여하는데 효과적인 전략인 것으로 평가된다. 그러나 할당제는 진료에 대한 접근을 제약하는 한편 형평성의 문제를 야기한다는 비판을 받고 있다.
(2) 현금급여와 의료의 질 강조
1994년 요양보험법 입법시에 현금 급여 원칙을 강조하였다. 많은 국가들이 요양을 받은 자에게 현금 급여, 비공식 요양시설에서 요양을 제공하는 사람에게 요양수당 지급을 천명하고 있다. 독일 요양보험이 기본적으로 현금 및 현물급여 중에서 선택하는 것을 기본으로 하되, 경우에 따라서는 현금과 현물을 혼합하는 방식도 가능하다. 요양을 받는 자가 현물급여를 다 사용하지 않은 경우 추가적으로 현금급여를 받을 수 있다. 이러한 방법은 요양체계 설계에서 더 많은 신축성을 부여할 수 있다. 현금급여는 소비자의 필요에 즉각적으로 반응하는 것으로 서비스 전달에서 비용-효율성을 제고시킬 수 있다. 또한 소비자의 주권과 운영권자의 우월적 권한을 부여하기 때문에 요양제공기관을 상대로 가격 경쟁을 유도할 수 있는 장점을 가진다고 한다. 그 밖에 현금제공은 집안에 갇혀 요양을 받는 노인들과 장애자들이 도움을 제공하는 사람들에 대해 고마움을 표시할 수 있는 하나의 방법이 된다고 보고 있다. 실제로 요양보험도입 첫해에 비교적 가벼운 장애로 요양을 받은 자의 80%와 중증 장애요양자의 거의 2/3가 현금급여를 신청했다. 1994년의 요양보험법은 의료의 질을 강조하는 부분을 포함하고 있다. 이전과는 달리, 공식, 비공식 가정요양에서의 품질 보증을 확대하였을 뿐만 아니라 간호요양에 대한 기존의 규정을 보완하였다. 요양제공기관은 외부감독과 통제를 수반하는 품질보증평가에 참여해야 할 의무를 갖는다. 가장 근본적이고 중요한 것 가운데 하나로, 가정간호요양과 지역사회요양의 질을 보증하기 위한 명백한 질 기준과 지침을 구비해야 한다고 요양보험법에 명시하고 있다. 또한 자율성과 고객위주의 의사결정, 요양 활성화, 환자의 존엄성 존중, 그리고 양로 요양에 앞서 가정요양이 선행되어야 한다는 원칙 등을 천명한 것이 요양보험법에 입법화되었다. 1994년 이후 계속해서 품질 강화를 위한 노력이 지속되고 있는데, 1996년에는 요양의 질 향상을 위한 구조, 절차, 산출 측면을 종합한 품질보증 원칙 및 안내지침서를 발표한바 있다. 그리고 품질을 감사하는 영역 등에 관해서는 주 단위의 요양금고협회와 요양제공자협회와의 협상에 의한다. |
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