치매 자료

치매의 정의      치매 즉 dementia는 라틴어에서 유래되었으며 원래의 뜻은 out of mind 즉 제 정신이 아님을 의미한다고 한다. 그러나 현재 정신의학에서 사용하고 있는 치매는 의식의 장애가 없이 인지 기능의 다발성 장애를 특징으로 하는 증후군이다. 즉 치매에서 영향을 받는 인지 기능은 일반 지능, 학습 능력과 기억력, 언어 기능, 문제 해결 능력, 지남력, 지각, 주의와 집중, 판단력, 그리고 사회적 능력 등이다. 환자의 인격도 또한 영향을 받는다. 치매는 하나의 질병이 아니라 여러 원인에 의하여 일어날 수 있는 증후군으로 주로 의식의 혼탁이 없이 기억력의 장애를 중심으로 다른 여러 인지 기능의 장애를 가져온다. 세계보건기구의 국제 질병 분류 10판(ICD-10 1992)은 치매는 보통 뇌의 만성, 또는 진행성 질환에서 생긴 증후군이며 이로 인해 기억력, 사고력, 지남력, 이해, 계산, 학습능력, 언어 및 판단력을 포함한 고도의 대뇌피질 기능의 다발성 장애라고 정의하고 있다. 또한 의식의 혼탁이 없으며 개인의 일상생활의 활동이 손상될 정도로 장애가 심하여야 하며 최소한 6개월 이상 장애가 지속되어야 한다. 반면 미국 정신의학회에서 만든 진단 및 통계편람 4판(DSM-IV 1994)에서는 치매는 기억력의 장애와 함께 실어증, 실행증, 실인증, 집행기능의 장애 등을 수반하며 이러한 장애가 사회적 직업적 기능에 중대한 지장을 줄 것을 진단 기준으로 열거하였다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 원인    치매의 원인은 매우 다양하고 그 분류 방법도 여러 가지이다. 아래의 표는 치매의 가역성에 중점을 두어 분류한 것이다. 대부분의 치매가 많은 부분이 정체되거나 점차 진행되어 치매 상태로 영구히 남을 수 있지만 그중 일부는 가역적이라 회복될 수도 있다. 가역성의 여부는 치매를 일으킨 원인 질환의 근본적인 병리나 효과적인 치료 방법이 가능한가에 달려 있다. 치매의 원인    I. 뇌신경 세포의 퇴행(비가역) Alzheimer병   Pick병 Parkinson병 Huntington병 II. 후천성 뇌 질환(일부는 가역 가능)   혈관성 치매; 다경색 치매, Binswanger병 다발성 경화증 뇌종양 외상(경막하 혈종 포함) 뇌수종 전염 가능한 해면양 뇌증(예, Creutzfeldt-Jakob 병) III. 기타 가역 가능한 질병 대사 질환; 갑상선 기능저하증,  신투석 독성/영양 장애; 만성 약물 중독, 주정 중독증, 영양 결핍(예, 비타민  B12 결핍) 감염; AIDS, 신경매독, 결핵성 또는 세균성 뇌막염, 효모균증, 급성 바이러스성 뇌염 주요 우울증 ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 역학    노인의 치매에 대한 역학 조사는 연구자에 따라 많은 차이를 보이고 있다. 이는 조사 인구의 분포, 대상 질환의 차이, 진단 기준의 차이와 같은 조사 방법의 차이 때문으로 생각된다. 그러나 일반적으로 65세 이상의 노인 중 5%가 심한 치매이고 15%가 경도의 치매라 하며 80세 이상의 노인 중 20%가 심한 치매라고 한다. 또한 65세 이상의 노인 치매 환자 중 50-60%가 알쯔하이머형 치매이고 15-30%가 혈관성 치매이며 10-15%는 이 두 가지 질환의 혼합형이라고 한다.   우리 나라에서 보고된 바에 의하면 박종한 등(1991)은 경북의 한 농촌지역에서의 치매의 유병률을 11.3%로 보고하였고 그 중 알쯔하이머형 치매가 전체 치매환자의 61.5%, 혈관성 치매가 12.8%, 알코올성 치매가 7.7%를 차지한다고 하였다. 우종인 등(1994)은 경기도 한 농촌 지역에서의 치매의 유병률이 9.5%이며 알쯔하이머형 치매와 혈관성 치매가 각각 전치매 환자의 47.4%, 26.3%를 차지한다고 보고하였다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 임상 양상    1. 인지기능의 영역별 임상 양상 치매에서 나타나는 임상 증상들을 인지기능의 영역별로 살펴보면 다음과 같다. (1) 기억력의 장애(memory impairment) 기억력의 감퇴는 알쯔하이머병과 같은 대뇌 피질을 침범하는 치매에서 전형적으로 나타나는 두드러진 초기 증상이다. 치매의 초기에는 기억력의 장애가 경미하여 다른 사람의 이름을 잊어버린다든지 물건을 잃어버리게 되어 기억력이 감퇴되었음을 자각할 수 있으나 점차 진행되면 최근에 일어난 사건들이나 다른 사람과 나누었던 대화 내용들을 잊어버리게 된다. 치매 환자는 새로운 자료를 습득하는 능력이 저하되어 있고 이전에 습득했던 자료를 잊어버린다. 대부분의 환자들은 위의 두 가지 형태의 기억력 장애를 모두 나타내나 질병 초기에는 이전에 습득한 자료에 대한 기억 상실은 뚜렷하지 않을 수도 있다. 질병의 초기에는 단기 기억(short-term memory)의 감퇴가 주로 나타나지만 점차 장기 기억력(long-term memory)도 상실하게 된다. 즉 초기의 환자들은 지갑이나 열쇠와 같은 귀중품을 잃어버리고 가스 스토브 위에 음식을 올려놓은 것을 잊어버리고 친하지 않았던 사람을 몰라보지만 질병이 더욱 진행되면 장기 기억력이 손상되어 자신의 직업, 출신 학교, 생일, 가족, 나중에는 자신의 이름조차 잊어버린다. (2) 지남력의 상실(disorientation) 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 상실하게 되어 "지금이 언제인지", "여기가 어디인지", "옆에 있는 사람이 누구인지" 모르게 된다. 처음에는 시간에 대한 지남력이 상실되며 점차 장소와 사람을 몰라보게 된다. 흔히 치매 환자는 화장실에 간 다음 어떻게 자기 방을 찾아가는지 잊어버린다. 그러나 아무리 지남력의 상실이 심하여도 환자는 의식의 장애를 보이지 않는다. (3) 언어의 장애(disturbance of language) 알쯔하이머형 치매나 혈관성 치매와 같이 피질을 침범하는 치매는 환자의 언어 능력에 영향을 준다. 환자의 언어는 모호하고 부정확하고 같은 말을 반복하고 우회적이다. 특히 알쯔하이머 환자는 물체의 이름을 대는데 어려움을 느낄 수 있다. 반면 혈관성 치매에서는 그 병변의 위치에 따라 여러 종류의 실어증(aphasia)이 나타날 수 있다. 치매가 진행되면서 환자는 말이 없어지고 묻는 말을 따라 하는 반향언어증(echolalia), 또는 앞서 한 말의 영향을 받아 더 이상 말이 진해되지 못하고 같은 말을 반복하게 되는 보속증(perseveration)을 보일 수 있다. (4) 실행증(apraxia) 치매 환자는 운동 능력, 감각 기능이 온전하고 주어진 작업에 대하여 이해하였음에도 불구하고 그 행위를 제대로 수행하지 못하는 실행증을 나타낼 수 있다. 이들은 물체를 사용하는 방법(머리 빗질하기)이나 잘 알려진 동작(안녕하며 손 흔들기)을 흉내내지 못한다. 치매 환자가 음식을 만들거나 옷을 제대로 입지 못하는 데에는 실행증이 원인이 될 수 있다. (5) 실인증(agnosia) 실인증이란 지각 기능이 온전함에 불구하고 물체를 알아보거나 인지하지 못하는 것을 말한다. 예를 들면 환자는 정상적인 시력을 가지고 있음에도 불구하고 의자나 연필 같은 물체를 지각할 수 있는 능력이 상실될 수 있다. 결국 환자들은 가족을 알아 볼 수 없게 되고 거울 속에 있는 자신의 모습조차도 알지 못한다. 환자들은 정상적인 촉각을 가지고 있지만 감촉만으로는 손안에 든 물체(예를 들면 동전이나 열쇠)를 알아내지 못하기도 한다. (6) 집행기능의 장애(disturbance in executive function) 집행기능의 장애는 치매의 흔한 증상 중 하나이며 특히 전두엽이나 이와 연관된 피하질성 경로(subcortical pathway)의 장애와 연관될 수 있다. 집행기능은 추상적으로 생각하고 복잡한 행동을 계획하고, 시작하고, 차례대로 진행하고, 감시하고, 그리고 중지할 수 있는 능력을 포함한다. 추상적 사고의 장애는 새로운 작업에 직면하는데 곤란을 느끼게 하며 새로운 복잡한 정보의 처리가 요구되는 상황을 회피하게 한다. 집행기능의 장애는 mental set을 변경하고 새로운 언어적, 비언어적 정보를 산출하고 연속적인 운동 활동을 수행하는 능력의 감소로 나타난다. (7) 시공간 능력의 장애(disturbance in visuospatial ability) 치매 환자들은 공간적인 지남력이 상실되고 공간적 작업을 수행하는데 어려움을 느낀다. 이들에게 기하학적인 이차원적 또는 삼차원적인 도형을 주고 똑같이 그리게 하면 매우 어려움을 느낀다. 치매 환자들이 집이나 병실에서 자신의 방이나 화장실을 못 찾고 집을 나서서 다시 자기 집을 찾아오지 못하는 것은 이러한 시공간능력의 장애 때문일 수 있다. (8) 정신 증상(psychiatric symptoms) 알쯔하이머 형 치매 환자의 약 20% 내지 30%가 환각을 가지며 30% 내지 40%가 주로 체계적이지 못한 피해망상을 보인다. 모든 감각 형태의 환각이 나타나나 그중 환시가 가장 흔하다. 망상은 기억력의 장애와 관련되어 자신의 소유물을 도둑 맞았다는 등의 피해적인 주제가 많다. 공격적이고 난폭한 행동은 이러한 정신병적 증상을 지닌 치매 환자에서 흔하다. 우울장애는 치매 환자의 단지 10% 내지 20%에 불과하지만 우울증상과 불안증상은 치매 환자의 약 40% 내지 50%에서 나타나는 주요 증상이다. 또한 치매 환자는 아무런 뚜렷한 자극이 없이도 병적으로 울거나 웃곤 한다. (9) 인격의 변화(personality changes) 치매 환자의 인격의 변화는 환자의 가족들을 가장 괴롭히는 증상이다. 환자가 본래 지니고 있던 성격 경향이 치매가 진행되면서 강조되어 나타날 수 있다. 치매 환자는 자신의 행동이 다른 사람들에게 미치는 영향에 대하여 개의치 않는다. 편집증적인 망상을 가지고 있는 치매 환자는 가족들과 간호하는 사람에게 적대적인 경우가 많다. 또한 전두엽이나 측두엽에 병변을 가지고 있는 환자들은 인격의 변화를 일으키기 쉽고 쉽게 화를 내고 폭발적이다. (10) 섬망(delirium) 치매의 진행과정 중에 섬망이 일시적으로 나타날 수 있다. 섬망 상태가 되면 환자는 의식이 흐려지고 지남력을 상실하고 주의 집중력이 떨어지고 흔히 환각 그 중에서도 환시를 많이 경험하며 피해망상을 보이는 등 혼돈 상태에 빠진다. 이는 환자가 본래 지니고 있던 뇌 질환이 약물이나 또는 다른 내과적 질환에 의해 쉽게 혼돈 상태에 빠지게 되기 때문이다. 치매 환자는 특히 질병이나 사소한 수술과 같은 신체적 스트레스나 다른 사람의 죽음과 같은 정신적 또는 사회적 스트레스에 취약하여 쉽게 섬망 상태에 이를 수 있다. 2. 치매의 정도에 따른 임상 양상   치매는 심한 정도에 따라 임상양상도 함께 변화한다. 다음은 알쯔하이머 병에서 단계 별로 나타나는 특징적인 임상 증상을 설명한 것이다. (1) 경미한 인지 기능 감퇴 환자는 주관적인 기억력 감퇴를 호소한다. 이 시기에 속하는 환자의 대부분은 익숙한 물건을 어디에 놓았는지 또는 예전에 알고 있었던 이름을 자주 잊어버린다고 호소한다. 면담에서 기억력의 감퇴를 발견할 수 없고 직장생활이나 사회생활을 하는데 아무런 지장을 받지 않는다. 그러나 환자는 증상에 대하여 적절하게 걱정한다. (2) 경도의 인지 기능 감퇴 이 시기가 되면 아주 초기의 장애가 뚜렷하게 나타난다. 그러나 기억력 감퇴는 자세하고 철저한 면담을 통해서 얻을 수 있다. 환자는 조금 전에 소개받은 사람의 이름을 기억하는 능력이 감소되었어 있다. 환자는 방금 읽었던 책의 문구를 기억하지 못한다. 환자는 직장이나 사회 생활에서 일을 수행하는 능력이 감소되어 있고 같이 일하는 사람도 환자의 수행 능력이 전보다 감소되었음을 알게 된다. 가까운 사람들은 환자가 단어나 이름을 찾는데 어려워하는 것을 알게 된다. 환자는 값비싼 물건을 잘못 놓거나 잃어버릴 수 있다. 잘 알지 못하는 장소를 찾아 갈  때 길을 잃어버릴 수 있다. 환자들이 종종 자신의 증상을 부정한다. 경도 내지 중등도의 불안을 수반하며 불안 증상은 환자가 직장이나 사회생활에서 혼자 처리하기 어려운 어떤 요구에 직면하게 되었을 때 증가한다. (3) 중등도의 인지 기능 감퇴 이 시기에 주의 깊게 면담을 하면 인지 기능의 여러 영역에 장애가 있다는 것이 명백하게 드러난다. 환자에게 100에서 7을 연속 빼기를 시키면 집중력이 감소되어 계산을 실수한다. 최근에 일어났던 사건이나 주변에서 현재 일어나고 있는 사건에 대한 이해나 지식이 감소되어 있다. 주의 깊게 물어보면 환자 자신의 개인력에 대한 기억도 결함을 보인다. 혼자 여행하거나 개인적 재정을 관리하는데 명백하게 어려움을 느낀다. 이 시기에 환자는 복잡한 일을 정확하게 효율적으로 수행할 수 없다. 그러나 어떤 능력은 아직 잘 보존되어 있다. 그러나 환자는 아직 사람과 장소에 대한 지남력을 가지고 있다. 친숙한 사람과 얼굴을 모르는 사람을 쉽게 구별한다. 일반적으로 익숙한 장소를 찾아가는데 지장을 받지는 않는다. 이 시기가 되면 환자는 지적, 인지적 능력의 감퇴가 심하여 자신이 병이 있다는 사실을 받아들이거나 인식하지 못한다. (4) 중등도의 심한 인지적 감퇴 이 시기에 속하는 환자는 주변 사람의 도움을 일부 받지 않으면 더 이상 살아갈 수 없다. 환자는 그들의 현재 생활 중 중요한 사실을 기억할 수 없다. 예를 들면 환자는 주소나 전화 번호, 손자와 같은 가까운 가족의 이름, 졸업한 고등학교나 대학의 이름을 물어보면 잘못 대답하거나 기억하지 못한다. 환자는 시간(날짜, 요일, 계절)이나 장소에 대한 지남력을 잃는다. 고등교육을 받은 사람이 40에서 4씩 빼거나 20에서 2씩 빼는데 어려움을 느낀다. 그렇지만 이 시기의 환자들은 자신이나 타인에 관한 중요한 사실을 아직 기억하고 있다. 그들은  자신의 이름을 기억하고 있고 배우자와 자녀의 이름을 알고 있다. 그들은 용변을 보거나 식사하는데 도움을 필요로 하지 않지만 적절한 옷을 선택하는데 다소 어려움을 느낄 수 있고 가끔 오른쪽과 왼쪽 신발을 바꿔 신으려고 한다. (5) 심한 인지적 감퇴 환자들은 그들의 생존을 전적으로 의존하고 있는 배우자의 이름을 잊는다. 그들은 최근 일어났던 모든 사건들을 기억하지 못한다. 그들은 그들의 과거에 대하여 일부 알기는 하지만 대충만 안다. 환자는 자신의 주변과 연도, 계절 등을 알지 못한다. 그들은 10으로부터 거꾸로 세거나 때때로 앞으로 세는데 어려움을 느낀다. 이 시기의 환자는 그들의 일상생활을 하는데 실질적으로 도움을 필요로 한다. 예를 들면 환자는 소변이나 대변을 가리지 못할 수 있다. 또한 그들은 외출하는데 도움을 필요로 하나 때로 익숙한 장소에 찾아갈 수 있다. 주간리듬(diurnal rhythm)의 장애가 와 낮에는 자고 밤에는 깨어 있는다. 흔히 주변의 낯선 사람과 친숙한 사람을 구별할 수 있다. 인격과 정서적 변화가 이 시기에 일어난다. 예를 들면 1) 배우자가 사기꾼이라고 말하거나 주변 환경에 있는 상상의 인물이나 거울에 비친 자신의 모습에게 말을 하는 망상적 행동 2) 단순히 닦는 일을 계속 반복하는 강박적 행동 3) 불안, 초조. 가끔 예전에 없던 난폭한 행동 4) 목적 있는 행동을 하기에 충분한 정도로 오래 생각할 수 없기 때문에 의지가 상실된 자발성의 결여 를 보인다. (6) 극심한 인지적 감퇴 이 시기는 치매의 말기에 해당된다. 모든 언어적 능력이 상실되고 환자는 전혀 말을 하지 않고  단지 알 수 없는 소리를 낸다. 환자는 소변을 가리지 못하여 용변을 보거나 식사를 하는데 도움을 필요로 한다.  마치 뇌가 더 이상 신체에게 무엇을 해야 할지 말해 줄 수 없는 것처럼 보인다. 전반적인 피질적 또는 국소적 신경학적 증상이나 증후가 흔하다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 진단         MMSEK.PDF (204.9 KB)   DOWNLOAD : 1089 치매는 여러 원인에 의하여 발병되며 그 원인에 따라 치료 방법이 다르기 때문에 병력, 정신의학적 검사, 뇌영상학적 검사, 신경인지기능 검사 등을 종합하여 정확한 진단을 내리고 다른 질환과 감별하는 것이 중요하다. 병력    치매를 진단하는데 가장 중요한 것은 병력이다. 치매 환자는 자신을 표현하기 어렵거나 치매를 부정하는 경향이 있으므로 환자의 가족이나 보호자의 관찰에 의한 정보가 매우 중요하다.    증상의 발현이 급성인지 만성인지 경과가 점진적으로 진행하는지 계단식으로 악화되는지, 치매의 가족력이 있는지, 정신질환의 과거력이 있는지, 복용하고 있는 약물이 있는지 알코올 남용이나 약물남용이 있는지 후천성면역결핍증 감염에 노출된 적이 있는지 알아야 한다 . 신체검사 및 신경학적 검사    치매는 여러 전신 질환에 의해 뇌기능의 장애를 일으켜 올 수 있기 때문에 일반적인 신체 검사와 정밀한 신경학적 검사가 필요하다. 정신의학적 검사    정신의학적 검사 중에서 인지기능에 대한 검사가 집중적으로 수행되어야 한다. 즉 환자의 지남력, 주의 및 집중력, 기억력, 언어기능, 시공간능력, 문제 해결능력, 수행 능력 등과 함께 일반적인 지능이 평가되어야 한다. 이외에 환자의 감정과 기분상태, 망상이나 환각, 착각과 같은 정신병적 증상의 유무도 파악되어야 한다. 검사실 검사    혈액 검사, 생화학 검사, 소변 검사 및 흉부방사선 검사, 심전도 검사와 같은 기본검사가 포함된다. 뇌파검사도 보조적인 검사로 실시할 수 있다. 뇌영상학 검사    뇌영상학 검사는 치매 환자를 진단하는데 반드시 필요한 검사이다. 자기공명촬영술(MRI)이 뇌전산화단층촬영(CT)보다 값이 비싸기는 하지만 해상도가 좋기 때문에 많이 이용되고 있다. 단일광량자방출전산화단층촬영(SPECT)과 양전자방출단층법(PET)은 뇌의 구조보다는 뇌의 혈류와 대사와 같은 뇌기능 상의 결함을 감지할 수 있는 검사로 알쯔하이머병이 의심이 될 경우 자기공명촬영술보다 더 많은 정보를 제공한다. 신경인지기능 검사    치매 환자에게는 신경인지기능에 대한 정밀검사를 실시하여 인지 장애를 평가하여야 한다. 신경심리학적 검사를 통하여 인지 장애의 유무를 알 수 있을 뿐만 아니라 장애의 정도와 장애를 일으킨 인지 기능의 영역을 평가하여 뇌의 장애 부위를 결정하고 치매의 원인 질환을 파악하는데 도움이 된다.    치매 환자가 치매를 가지고 있는지 간단히 알기 위하여서 선별 검사를 할 필요가 있다. 가장 널리 사용되는 선별 검사로는 간이정신상태검사(Mini-Mental State Exam)가 있으며 한국판으로 표준화되어 임상에서 널리 실시되고 있다. 이 검사에서 19점 이하이면 확실한 치매. 20점에서 23점 사이는 치매 의심, 24점 이상은 정상으로 평가된다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 치료    치매 환자의 약 10-15%는 가역성으로 적절히 치료를 받으면 회복될 수 있다. 그러나  많은 치매 환자가 대개 50 또는 60대에 발병하여 5-10년간에 걸쳐 점차 악화되다가 결국은 사망한다. 알쯔하이머형 치매는 순차적으로 악화되고 혈관성치매는 계단식으로 악화하는 것이 특징적이다. 알쯔하이머형 치매환자의 평균 생존 기간은 약 8년 정도이다. 치료가 가능한 원인을 발견하였을 경우 근본적인 질환을 치료하는 것이 우선이다. 혈관성 치매의 경우에는 위험요인을 통제하여야 한다. 그 외에 지지적 내과적 치료가 필요하다. 또한 환자와 가족들을 정서적으로 지지하여야 한다. 약물 치료에는 인지 기능을 회복시키는 약물과 정신 증상을 가라앉히는 약물로 대별할 수 있다. 1. 인지 기능에 관한 약물 (1) 알쯔하이머병 최근 알쯔하이머병 환자를 치료하기 위하여 여러 가지 치료전략이 시도되어 왔지만 성공적이지 못하였다. piracetam과 같은 뇌 대사를 호전시키고 독성 효과의 축적을 막는다는 nootropic agent는 그 작용기전이 불명확하다. phosphatidylserine은 신경세포막의 유동성을 변화시키고 포도당 대사를 증진시켜 인지 훈련을 함께 받은 알쯔하이머병 환자에서 6개월 후 현저한 호전이 있었다고 보고되고 있다. 1) 전달물질 대체 요법(Transmitter replacement therapy) 전달물질 대체요법은 가장 많이 발달된 치료 전략으로 현재 임상에서 적용되고 있다. 이 방법은 신경전달 과정이 가능하여 약물에 의해 일시적으로 회복될 수 있는 병의 초기 단계에 적용하는 것이 효과적이다. (A) 콜린성 대체 요법(Cholinergic replacement therapy) 전달물질 대체 요법 중 콜린 가설이 가장 각광을 받고 있다. choline이나 lecithin과 같은 아세틸콜린 전구 물질의 투여는 일찍이 실패하였지만 최근의 연구는 cholinesterase 억제제에 집중되고 있다. 가) Cholinesterase inhibitor physiostigmine, tacrine, velnacrine과 같은 cholinesterase inhibitor가 알쯔하이머병 환자에게 시도되었다. 가장 임상적으로 현저한 효과를 나타낸 약물은 tacrine이다. tacrine은 acetylcholinesterase를 억제함으로써 효과를 나타내는 지속성 cholinesterase inhibitor이며 그 외에 여러 다른 수용체, 전달물질, ion channel과의 상호작용으로 약리 작용을 나타낸다고 한다. tacrine을 투여 받는 환자의 20-30%에서 간 효소가 증가되지만 이 부작용은 가역적이다. 이중맹검 위약통제된 임상시험에서 tacrine 40-160mg을 30주 투여하였을 때 인지기능 검사, 보호자의 전반적 평가, 삶의 질 척도 상의 개선이 용량을 증가함에 따라 호전됨이 관찰되었다. ADAS-Cog(Alzheimer Disease Assessment Scale-Cognition)의 척도를 요인 분석한 결과 tacrine이 인지기능을 개선시키는 것으로 밝혀졌다. 또한 PET를 이용한 연구에서도 tacrine이 뇌의 포도당 대사를 호전시키고 cholinergic nicotinic receptor의 수를 회복시켜 주었다. 약효를 극대화시키기 위하여 tacrine을 고용량을 사용하는 것이 좋으며 환자가 견딜 수 있는 최대 용량으로 점차 증량하는 것이 중요하다. tacrine의 알쯔하이머병의 진행 과정에 대한 지연 효과는 알쯔하이머병 환자에게 tacrine 80mg 이상 투여 시 양로원에 입원하는 것을 지연시켰다는 사실로 입증될 수 있다. donepezil은 알쯔하이머병 치료제로 등장한 두 번째 약물로 이 약은 작용시간이 길어(70시간) 일일 1회 복용이 가능하다. 12 주, 24 주 동안 실시된 두 개의 다시설 이중맹검 위약통제된 임상시험에서 의미 있는 임상적 호전이 있었다. 24주 치료에서 ADAS-Cog로 평가한 치료효과는 3,1점이었다. 완결율은 위약군에서 80%, 일일 donepezil 5mg 투여군은 85%, 일일 donepezil 10mg 투여군은 68%이었다. 간 독성이 없었으며 콜린성 부작용은 고용량군에서 주로 발현하였다. rivastigmine은 최근 개발된 2세대 cholinesterase inhibitor로 알쯔하이머병 환자의 뇌에서 고농도로 있는 G1이라고 알려진 acetylcholinesterase 아형에 비교적 선택적으로 작용하는 것이 알려져 있다. rivastigmine에 대한 다시설 이중맹검 위약통제된 임상시험에서 6-12mg을 투여한 고용량군에서 26주 경과 후 ADAS-Cog의 점수가 4.9점의 아주 현저한 치료효과를 보였다. 고용량군의 65%, 위약군의 80%가 임상시험을 완결하였다. 이러한 뚜렷한  치료 효과는 환자가 견딜 수 있는 최대 용량까지 증량 투여하는 연구 방법 때문일 수 있다. metrifornate는 최근 임상 시험 중인 약제로 짧은 반감기를 가지며 체내에서 2,2-dimethyl dichlorovynl phosphate (DDVP)로 대사되어 acetylcholinesterase와 안정된 복합체를 형성하여 결과적으로 장시간 acetylcholinesterase를 억제하게 된다. 저용량의 metrifornate를 26주 투여한 임상시험에서 ADAS-Cog 점수가 2.8점의 호전을 보였다. metrifornate 투여 환자에서 89%까지의 완결율을 보여 약물의 내성이 아주 좋은 것으로 보여진다. 나) Muscarinic 또는 nicotinic receptor agonist 알쯔하이머병에서 muscarinic receptor가 보존되어 있으며 muscarinic receptor agonist의 치료는 아직 성공적이지 못하다. 현재 xanomeline은 새로운 선택적인 M1 agonist이지만 현재 연구가 진행되고 있지는 않다.  xanomeline을 경도 내지 중등도 알쯔하이머병 환자에게 고용량 투여한 이중맹검 위약 통제된 임상시험에서 ADAS-Cog 점수의 현저한 호전을 보였다. 그러나 콜린성 위장계 부작용과  졸도가 나타나기 때문에 많은 수의 환자가 약물을 중단하여야 했다. 그러나 망상, 초조, 환각과 같은 행동 증상이 용량에 비례하여 감소하였다는 점은 흥미 있는 사실이다. 이 결과는 muscarinic agonist가 많은 알쯔하이머병 환자에서 병의 경과 중 흔히 나타나는 행동 증상에 사용될 수 있는 가능성을 시사한다. 그 외에 milameline과 SB 202026가 임상시험 중에 있다. 알쯔하이머병에서 nicotinic receptor agonist의 효과는 희망적이다. nicotinic receptor는 학습과 기억과정에서 결정적인 역할을 한다는 증거가 많다. nicotine은 정상인과 알쯔하이머병 환자에서 인지기능을 개선 효과를 나타낸다. 선택적인 nicotinic receptor agonist인 ABT-418이 최근 개발되어 임상시험 중이다. (B) 단가아민 대체 요법(Monoamine replacement therapy) 알쯔하이머병은 다수의 신경전달물질의 결핍에 의한 질환이기 때문에 단가아민 체계와 같은 다른 신경전달물질체계를 개선시키는 약물을 고려하게 되었다. 굴루타민 체계와 함께 도파민 체계는 기저핵에서 뇌피질로 가는 신경 자극의 흐름에 매우 중요하다. 뇌의 도파민 활성을 증가시키는 약물은 운동 수행뿐만 아니라 인지기능에도 영향을 준다. MAO-B(monoamine oxidase B) 억제제인 selegeline은 알쯔하이머 환자에서 인지기능의 일부를 개선시킨다고 보고되었다. 최근에 발표된 다시설 이중맹검 임상시험에서는 selegeline이 알쯔하이머병의 진행을 지연시킨다는 사실이 밝혀졌다. 2) 항산화제(Anti-oxidant) 유리기(free radical)는 산화 대사과정 중에 생기는 부산물로 단백질과 지질과 잘 반응한다. 유리기는 세포막과 조직을 쉽게 손상시켜 신경세포를 퇴행시키거나 사망하게 한다. 항산화제는 유리기에 의한 세포독성을 막는 신경보호 효과를 가질 것으로 가정되며 따라서 알쯔하이머병의 경과를 지연시키거나 막는 효과를 가질 것으로 추정되고 있다. 중등도 내지 심한 알쯔하이머병 환자에게 두 가지의 항산화제 즉 alpha-tocopherol(vitamin E)과 selegiline을 투여한 임상시험에서 심하게 기능을 상실하거나 양로원에 입원하게 되거나 사망하게 되는 경우가 감소한 것으로 나타났다. 그러나 이 연구는 인지기능의 평가에서 두 약물이 위약보다 우월하다는 증거를 보이지 않았다. 은 최근 임상시험 중에 있는 새로운 항산화제이다. 3) Estrogen 여성에서 estrogen 대체요법이 알쯔하이머병의 발병을 지연시키거나 막고 인지기능의 저하를 호전시킬 수 있으며 병의 경과를 지연시킬 수 있고 한다. 전임상 실험에서 estrogen이 해마에서 포도당의 운반을 개선시키고 신경세포의 생존능력과 접합부의 통합성을 증진시키고 콜린의 흡수를 촉진하며 혈류를 증가시켜 알쯔하이머병의 치료에 유용할 수 있음을 시사하였다. 또한 estrogen은 전구 단백질로부터 형성되는 A-beta를 감소시켜 신경세포의 손상을 줄여 줄 수 있다. 역학조사에서도 갱년기 후 estrogen 대체요법이 알쯔하이머병의 발병을 지연시키는 데 효과가 있음이 인정되었다. 현재 알쯔하이머병 여자 환자의 인지기능에 대한 estrogen의 효과에 대하여 몇 개의 연구가 이루어졌다. 알쯔하이머병 여자 환자 7명에게 6주간 estrogen을 투여한 결과 3명에서 의미있는 간이정신진단검사(Mini-mental State Examination) 점수의 호전을 보였고 Hamilton Depression Rating Scale의 점수도 감소되었다. 또 다른 30주간 tacrine과 estrogen의 복합 투여 환자군과 tacrine과 위약의 복합 투여 환자군을 비교한 결과 tacrine과 estrogen 복합 투여군에서 ADAS-Cog와 CIBIC의 점수가 현저히 호전되었다. 4) 비스테로이드성 소염제(NSAID) 알쯔하이머병의 특징적인 병리 소견인 노인반(senile plaque)의 주변에서 alpha 1-antichymotrypsin과 alpha 2-macroglobulin과 같은 염증과 관련된 여러 단백질이 발견되고 있으며 역학 조사에서 류마치스성 관절염과 알쯔하이머병을 동시에 가지고 있는 환자들이 매우 적고 비스테로이드성 소염제(NSAID)가 알쯔하이머병의 발병을 현저히 감소시킨다는 사실이 밝혀졌다. 알쯔하이머병 환자에게 indomethacin을 투여한 임상시험에서 이 약제가 알쯔하이머병의 진행을 더디게 할 수 있다는 것을 시사하였다. 그러나 prednisolone은 효과가 없었다. 소염 효과가 있는 cyclo-oxygenase(COX) II inhibitor가 개발되어 현재 임상시험 중이다. COX는 소염 효과 외에 excitotoxic neuronal damage를 일으키는 glutamate의 흡수를 간접적으로 감소시킨다. 선택적인 COX-II inhibitor는 비스테로이드성 소염제보다 더욱 효과적이며 독성이 약하기 때문에 알쯔하이머병의 예방과 치료에 이용될 가능성이 많다. 5) 성장인자(Growth factor) 최근의 실험 연구들은 신경성장인자(nerve growth factor)와 같은 성장인자가 자연적인 또는 실험적인 세포 사망을 막아 줄 수 있음을 시사한다. 그러나 신경성장인자는 혈뇌장벽(blood-brain barrier)을 통과하지 않기 때문에 알쯔하이머병 환자에 대한 연구는 제한을 받고 있다. 3개월간 뇌실에 신경성장인자를 투여 받은 두 명의 알쯔하이머병 환자에서 인지기능의 개선은 미약하였지만 nicotinic receptor의 수, 뇌혈류, 포도당 대사, 뇌파 등의 현저한 호전이 관찰되었다. idebenone과 AIT-082은 뇌에서 신경성장인자의 생성을 자극시키는 것으로 보고되고 있다. 6) 아밀로이드 단백질 대사 과정에 영향을 주는 약물 amyloid protein precursor(APP)는 유전자 21에 존재하는 glucosylated transmembrane protein이다. 용해 가능한 분비성 APP의 단편이 alpha 또는 beta secretase에 의해 쪼개져서 생성된다. 유전자 21에서 670/671 encoded mutation이 스웨덴의 알쯔하이머병 환자 가족에서 발견되었고 신장세포에서 beta-amyloid 단백질의 생성이 증가되어 있음이 보고되었다. 이러한 mutation이 beta secretase에 의한 분할을 감소시키고 alpha secretase에 의한 분할을 증가시킬 수 있음이 시사되고 있다.  beta-APP expression‎을 감소시키고 beta-APP processing을 조절하고 beta-amyloid의 집성과 침착을 감소시키는 새로운 약물의 개발은 알쯔하이머병을 원인적으로 치료하는 새로운 치료 전략이 될 것이다. (2) 혈관성 치매 혈관성 치매를 치료하기 위하여서는 우선 위험요인을 제거하고 심장질환, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같은 기존의 질환을 적절히 치료하는 것이 반드시 필요하다. aspirin이나 ticlopidine과 같은 항혈소판제제를 투여하여 더 이상의 뇌경색이 발병하지 않도록 예방하여야 한다. 현재까지 혈관성 치매의 인지기능 손상에 현저한 효과가 있다고 입증된 특효약은  없다. hydergine이 일부 혈관성 치매 환자에서 약간의 효과가 있다고 알려져 있으며  인지기능보다 행동증상에 효과적이라고 한다. nimodipine과 같은 calcium channel blocker도 혈관성 치매의 인지기능에 긍정적인 효과를 보인다. 최근의 연구에 의하면 propentofyllin은 알쯔하이머병과 혈관성 치매 모두에 유효함을 시사한다. (3) 전두엽 치매 전두엽 치매는 전체 치매의 약 10% 이하를 차지한다고 알려져 왔으나 생각보다 피질성 치매의 많은 부분을 차지할 수 있다. 이 질환은 비교적 젊은 연령에서 발병하며 환자들은 억제곤란. 충동성, 보속증, 계획의 결여 등과 같은 인지적 증상을 보인다. 전두엽 치매에 의한 인지 기능의 저하에 대하여 별다른 치료 방법이 없다. 최근 alha 2 antagonist인 idazoxan의 일회 투여가 전두엽 치매 환자의 주의력과 집행기능을 약간 호전시켰다는 보고가 있다. 2. 정신증상에 관한 약물 알쯔하이머병은 여러 가지 정신증상 및 행동 증상을 일으킨다. 실제로 환자의 가족이나 보호자를 괴롭히는 것은 기억력을 비롯한 인지 기능의 감퇴보다도 망상, 환각, 배회 및 방황, 공격적 행동과 같은 정신 증상들이다. 혈관성 치매나 파킨슨병에 의한 치매는 우울증을 동반하는 수가 많다. 이러한 정신 증상이나 행동의 장애의 많은 부분들이 향정신성 약물로 조절될 수 있다 (1) 항정신병 약물 항정신병 약물은 주로 환자가 망상이나 환각과 같은 정신병적 증상을 보이거나 방황과 배회, 공격적이고 적대적 행동을 보일 때 사용된다. 저역가의 항정신병 약물은 저혈압과 항콜린성 부작용 등을 수반하기 때문에 가급적이면 피하고 haloperidol과 같은 고역가의 항정신병 약물을 소량 투여한다. 최근 들어 risperidone과 같은 새로운 항정신병 약물을 사용하는 경향이 있다. (2) 항불안제 환자가 불안, 초조를 보이면 benzodiazepine계통의 항불안제를 사용한다. 이 중에서도 반감기가 짧은 약물을 선택하여 투여하는 것이 바람직하다. (3) 항우울제 많은 알쯔하이머병 환자에서 우울증을 수반하고 있고 항우울제를 투여함으로써 개선될 수 있다. 항우울제로서는 삼환계 항우울제가 대표적이지만 노인에게는 부작용이 많이 나타나기 때문에 trazodone이나 최근에 개발된 specific serotonin reuptake inhibitor(SSRI)가 처방된다. (4) 수면제 알쯔하이머병 환자에서 주간리듬에 장애가 와서 밤에 잠을 못 이루고 여러 가지 정신 증상이나 행동증상을 나타내는 경우가 많다. 수면제를 사용하여 환자가 편안한 잠을 이루도록 도와줄 수 있다.   치매를 효율적으로 치료하기 위하여서는 치매를 조기에 진단하는 것이 필요하다. 치매를 초기에 진단하기 위하여 환자를 가장 가까이에서 모시고 있던 가족이나 보호자의 병력 청취가 가장 중요하며 일반적인 실험실 검사와 함께 뇌영상 검사, 신경인지기능 검사가 시행되어야 한다. 치매의 인지기능을 개선하기 위하여 주로 acetylcholinesterase inhibitor에 속하는 약물들이 주로 사용되나 그 외에 estrogen, 항산화제, 비스테로이드성 소염제 등이 개발되어 임상 시험 중에 있다. 앞으로 많은 효과적인 항치매제가 개발되어 사용되리라고 예측된다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 예후      치매 환자의 약 10-15%는 가역성으로 적절히 치료를 받으면 회복될 수 있다. 그러나  많은 치매 환자가 대개 50 또는 60대에 발병하여 5-10년간에 걸쳐 점차 악화되다가 결국은 사망한다. 알쯔하이머형 치매는 순차적으로 악화되고 혈관성 치매는 계단식으로 악화하는 것이 특징적이다. 알쯔하이머형 치매환자의 평균 생존 기간은 약 8년정도이다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 간호       1. 기본적인 욕구를 충족시킨다. 치매노인들은 일상생활을 점차 수행할 수 없게 되고 할수 있다 해도 불완전한 점이 많습니다. 식사, 배설, 수면, 청결등 모든면이 노인에게 적합한 방법으로 항상 충족되도록 합니다. 2. 위험으로부터 보호한다. 주변환경을 올바로 지각하는 능력과 신체기능이 많이 저하되어 있으므로 치매노인들의 생활에는 위험이 많습니다. 안전한 환경의 정비와 면밀한 노인의 행동 관찰로 예측할 수 있는 사고로부터 치매노인을 보호해야 합니다. 3. 고독하지 않게 한다. 치매노인을 오랫동안 혼자있게 하는 것은 좋지않다고 합니다. 문제행동이나 사고가 일어나는 것 외에도"자극이 없는 생활은 치매를 악화시킨다"고 알려져 있기 때문입니다. 중요한 것은 일상 생활에서 노인으로 하여금 소외감을 갖지 않도록 하는 것입니다. 4. 자존심을 상하지 않게한다. 치매가 진행되어도 감정은 유지됩니다. 노인의 실수에 대해서 나무라거나 비웃는다면 노인은 심한 상처를 입게되고 그런 일이 반복되는 경우 우울 상태가 되어 방문을 걸어잠그고 간호 제공자를 피하거나 난폭해질 수도 있습니다. 5. 노인의 상황에 맞추도록 한다. 개인차가 있기는 하지만 노인이 되면 동작이 느려지고 말과 행동이 잘 맞지 않는 경우가 많이 일어나게 됩니다. 노인의 페이스에 맞추어 천천히 대해주도록 합니다. 또한 노인은 옛날일과 현재의 일을 혼동하는 일이 많으므로 그때의 변화에 따라 유연한 임기웅변이 필요합니다. 6. 의사소통의 유지 노인의 병이 진행됨에 따라 노인과의 의사소통이 점점 더 어려워지게 되는데 다음의 사항을 특히 유의하도록 합니다. - 환자의 시력이나 청력이 떨어지지 않는지 안경이나 보청기가 잘 맞는지 다 주의한다. - 노인과 애기할 때에는 얼굴을 마주보고 눈높이를 맞춰 천천히 명확하게 한가지씩 짧게 애기한다. - 가까운 곳에서 말한다. 멀리서 부르게 되면 말하는 사람에게로 다가가려다가 또 다른 사고를 일으키는 경우가 있다. - 노인이 알아들을 수 있는 말을 사용한다. 매스컴에서 사용하는 유행어는 기억할 수 없으므로 가능하면 표준어로 말하는 것이 좋다. 노인에 따라서는 사투리를 사용하면 친밀감을 높이고 말을 더 잘 알아들는 경우도 있다. 7. 항상 현실을 알려주도록 한다. 치매노인은 상황에 대한 이해능력이 떨어져 있기 때문에 조그마한 일에도 혼란을 가져오게됩니다. 하루 생활을 해나가면서 예를 들어 "7시예요. 일어나시지요","12시니까 점심 드시지요"등 항상 현재 상황을 알려주도록 하는 것이 좋습니다. 8. 역할을 제공한다. 사소한일, 생산적인 일이 아닐지라도 그 속에서 가치나 역할을 인정하고 적절한 활동을 하게 되면 자신의 권위나 가치를 느낄 수 있게된다. 예를들어 여성의 경우는 청소, 세탁물 정돈하기 등을, 남성의 경우는 정원의 청소와 김매기, 수목의 손질 증을 권해 봅니다. 9. 일상생활을 규칙적으로 꾸려나간다. 노인에게 알맞는 하루의 일정을 정해서 규칙적인 생활을 하게 하는 것은 치매노인의 마음을 안정시키고 혼란을 줄이는 데에 중요합니다. 더욱이 이는 신체리듬의 변화를 적절히 호소하지 않는 치매성 노인의 신체질활의 조기발견에도 도움이 됩니다. 10. 누워만 있지 않게 한다. 누워만 있는 것은 치매상태를 악화시킨다고 합니다. 또 수족의 관절이 굳어지거나 변형되기도 하고 욕창이나 폐염을 일으키기 쉽습니다. 누워만 있게되는 계기는 골절, 뇌졸중, 감기나 그외의 신체질환 등을 들 수 있는데 그외 치매상태 때문에 의욕이 저하되고 일으키지 않으면 종일 누워있는 경우도 있습니다. 11. 대립하지 않도f록 한다. 환자와 부질없는 말다품이 생기지 않도록 조심해야 합니다. 환자의 실수는 병으로 인해 생긴다는 점을 명심하고 환자가 실수하는 것에 관하여 예민하게 신경을 쓰지 않는 것이 좋습니다. 12. 과거를 회상하도록 한다. 노인은 자신의 옛일을 잘 기억하고 있습니다. 옛날을 회상하면서 자신을 되찾을 수 있고 생동감을 가지게 되며, 불안이나 어쩔줄 모르는 기분이 가라앉게 됩니다. 대화의 내용은 노인이 즐거웠을 때나 자랑스러웠던 시기에 초점을 맟추도록 합니다. 이때 주의해야 할 점은 "요즘이라면 ....... 할텐데" 혹은 "나라면 이렇게 했을텐데"라고 화제를 현재 시점으로 돌리지 말아야 한다는 것입니다. 늘 "잘 하셨네요" "고맙습니다"라고 노인이 하는 말에 공감하는 것이 무엇보다도 중요합니다. 13. 강한 인내심을 가지고 유연성 있는 태도로 접촉한다. 치매노인의 언행은 시간에 따라서 수시로 변할 수 있습니다.  언제나 아무것도 이해하지 못한다고 생각하지 말고 걸맞게 끈기를 가지고 유연성있는 접근 방법으로 간호하는 것이 중요합니다. ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 영양      한림대학 강동성심병원 영양과  이 한 수 치매 환자가 집에 있을 경우 가족들은 엄청난 정신적 스트레스와 함께 치매 환자를 육체적으로 보살펴야 합니다. 치매 환자는 증상이 다양하므로 다양한 증상에 맞추어 이루어지는 영양관리가 필요합니다. 식사시 발생하는 문제점 과식하거나 이물질을 먹으려 한다(초기 단걔). 식사를 마치기 전애 자리에서 일어나 버린다. 먹는 것을 잊어버린다. 음식을 먹지 않고 그 대신 가지고 논다. 입안에 있는 음식을 삼키지 않고 내어 뱉어 버린다. 음식믈을 자기 스스로 먹거나 삼킬 수 없게 된다. 영양치료 계획 연하곤란이 있는 경우 연하보조식이나 경장 영양을 합니다. 한번에 한 가지 음식을 제공합니다. 수저를 제대로 사용할 수 없는 경우 손가락 음식을 제공합니다. 영양보충식품을 제공합니다. 적당한 수분 섭취를 권장합니다. (단 야간에는 지나치지 않도록 주의한다) 손에서 손으로 지도합니다. 서두르지 않고 천천히 식사하도록 합니다. 치매의 진행에 따른 영양문제 (1) 초기 ① 노인들이 따로 살고 있을 때: 기억력과 판단력이 흐려지면서 식품을 구매하고 저장하는 일이 어렵게 되며 어떤 때는 상한 음식을 먹기도 합니다.기억력이 없어지면서  환자는 식사를 하지 않거나 앞서 한 식사를 잊어버리고 두 번 할 수도 있습니다.환자의 기질이 갑자기 바뀌면서 음식을 던지거나 숨길 수도  있습니다. ② 기억 뿐 아니라 뇌에 식욕을 조절하는 부분이 장애를 받게 되어 감각 기관에 변화가 일어 나서 냄새를 감지하거나 인식하게 어렵게 되어 단 음식이나 짠 음식,좋아하는 음식만 먹을 수도 있습니다.   예) 케첩 1병을 한 번에 다 먹는다든지 하는 유별난 행동을 보인다. (2) 중기 동요가 심해지면 에너지 필요량이 하루에 최대 1600㎉가 늘어나고,환자들이 식욕이 좋아질 수도 있으나 늘어난 에너지 필요량을 채우기에는 역부족입니다. 이시기에는 체중이 감소되며 감염률이 높아집니다.어떤 환자는 삼키지 않고 입에 물고만 있는 경우도 있으며 삼키기 전에 충분히 씹지 않아 질식할 염려도 있습니다.또한 도구를 사용하지 않고 숟가락만 쓴다거나 손가락으로 음식을 집어 먹을 수도 있습니다. (3) 말기 이때의 영양 문제가 가장 심각합니다.  어떤 환자들은 더 이상 음식을 인식하지 못하며 숟가락으로 받아 먹던 환자들은 먹기를 거부하거나 입을 벌리지 않는 증상을 보입니다. 어떤 환자는 Kluver-Bucy증후군을 보입니다.입에 어떤 것이든 집어넣고, ,음식이 아닌 것을 먹기도 합니다.발병한지 8년이 되면 환자들의 반이 혼자서 먹을 수 없게 되고 먹는데 도움이 필요하게 됩니다. 이윽고 환자들은 자리에 눕게 되며 먹을 수 가 없게 되므로 코를 통해 관으로 영양분을 공급하게 됩니다.말기에는 폐렴,요로 감염,욕창 등이 생겨 결국 이로 인해 사망하게 됩니다. 4. 영양관리의 목표 ① 영양실조의 예방 노인들에게는 영양실조가 발생하기 쉬우며,특히 정신과 질환을 가진 노인들에게서 영양실조가 자주 관찰됩니다.특히 치매를 앓고 있는 여자들은 개인간의 몸무게 차이가 심했고 특히 아파서 움직일 수 없는 사람이 혈장의 알부민,비타민C,비타민D수준이 낮게 나타납니다. ② 식사시 환자 스스로  식사 할 수 있도록 격려함으로써 기능적 독립성을 유지합니다. 환자가 먹을 수 있는 능력의 회복을 통해서 음식으로부터 육체적,정신적인 만족을 얻게 하는 것입니다. 흔히 먹는 것이 흥미를 느끼게 되면 다른 환경에도 흥미를 느끼게 되어 건강에 몇 걸음 다가서는 수도 있습니다. ③ 지나친 체중감소나 체중 증가를 예방하고 정상 체중을 유지합니다. ④ 변비,탈수를 예방합니다. ⑤ 입으로 먹을 수 없을 경우 경장 영양이 필요 할 수 있습니다. ⑥ 흡인을 예방합니다. ⑦ 피부궤양을 예방합니다. 5. 치매로 인한 문제가 있을 때의 대처 방안 ① 먹는 것에 대한 망각,음식 조리 및 저장능력의 문제,냄새 인지능력의 저하 치매환자는 근육 강도나 동작에는 아무런 이상이 없으나 뇌 기능의 마비로 특정한 동작을 시작할 수 없게 되어 밥상을 앞에 놓고도 멍하니 앉아 있기만 하는 경우가 많습니다.이때 환자의 손에 숟가락을 쥐어 주고 밥을 한 술 떠서 입에 넣도록 도와 주면 그때부터는 점차로 먹는 동작을 진행할 수 있게 된다. ·식사 계획,조리 및 식사 하는 것을 주의 하여 지켜 보도록 합니다. ·친근하고  좋아하는 음식을 준비하는 것이 좋습니다.치매 환자는 달콤하고 짭짤한 음식을  더  좋아하는 경향이 있습니다. ·수분 섭취가 너무 많거나 부족한 일이 없도록 주의합니다. ② 식욕 불량 및 음식물 섭취의 감소,기억 소실,판단이상,주의산만,방향 상실 식탁에 너무 많은 음식이 차려져 있을 경우 치매 환자는 무엇을 먹어야 할 지 매우 혼란 스러워 하므로 한번에 한 두가지 음식만 환자 앞에 놓아주도록 한다. ·소량씩 자주 음식을 공급하도록 합니다. ·칼로리가 높고 영양소가 풍부한 음식을 제공하도록 하고,주요 공급원인 음식은 정신이 멀쩡한  상태에 먹을 수 있도록 합니다. ·한번에 너무 많은 종류의 음식을 제공하지 않도록 하고 식사하는 과정을 단계마다 말로 설명합니다. ·식사 도구를 손에 쥐어 주고 어떻게 하여야 하는지 행동으로 알려 줍니다. ·식사 시간을 충분히 주도록 하고 식사 할 때에는 환자가 주의가 산만해 지지 않도록 TV시청, 전화통화,대화등을 금합니다. ·필요에 따라 영양 보충을 위한 제품을 사용할 수 있습니다. ③ 의사소통 곤란,실어증,살인증,실행증,능력 저하 체중 상태를 관찰하고 간병인에게 어떻게 음식을 먹이고 어떻게 영양을 공급하여야 하는지에 대해 교육합니다.또한 환자가 사용하는 의사소통의 표시를 해독할 수 있도록 교육합니다. ④ 음식을 원하거나 배부른 상태임에 대한 표현 불가능 개개인의 감지능력의 정도에 따라 적절한 질감,색,향,온도의 기구를 준비한다.식사를 할 때에는  한 가지 도구만을 제공합니다.손에 익숙한 도구를 제공하여 혼자서 먹을 수 있도록 격려해 주는 것이 좋습니다. ⑤ 초조,투쟁적인 경향 칼로리량을 증가 시키고,음식 먹는 것을 도와 줍다.(예-자른 음식의 제공).조용하고 안정된 분위기를 제공하고,편안한 분위기에서 식사할 수 있도록 충분한 시간을 줍니다. ⑥ 저작 곤란 필요시 영양보충용 제품을 이용합니다.음식의 질감을 조정하여 부드러운 음식,갈은 음식,체에 거른 음식 및 액상 음식을 제공합니다.음식은 잘게 잘라서 주도록 하고 잘 씹도록 계속해서 주의를 환기 시켜 줍니다. ⑦ 연하의 어려움 ·치매 환자들 중에는 어떻게 음식을 삼켜야 하는지 잊어버려서 음식을 마냥 입에만 물고 있다든지 내어 뱉어 버리거나 삼키는 도중에 사래가 들리는 경우가 종종 있으므로 이러한 환자들에게는 연하보조식을 제공합니다. ·연하 곤란증은 질환이 악화됨에 따라 점진적으로 생기는 수도 있으나 때로는 동요(agitation)를 치료하기 위하여 사용되는 여러 신경안정제의 부작용으로 발생하기도 합니다. ·음식의 질감을 조정하여 걸죽하고 된 액상 음식,푸딩 형태의 음식을 제한 하도록 합니다. 제대로 삼키도록 계속해서 주의를 환기시키고 ,음식이 입안에서 고인 상태로 있거나 흡인이 되지 않는지 확인합니다. ·반드시 음식물을 넘긴 것을 확인 한 후 다시 음식을 주도록 합니다.연하를 촉진 시키기 위해서 후두를 위쪽으로 쓰다듬어 줍니다.삼키는 능력을 높여 주기 위해서 작은 붓(약 10㎝ 정도의 페인트 사용 가능)으로 식전에 목을 브러시 해주면 좋다. ·식사는 똑바로 앉아서 하도록 합니다. ⑧ 변비 ·1일 6-8컵의 수분을 섭취하고 있는지 확인 합니다. ·섬유소 함량이 많은 식품의 섭취량을 늘리고 서양오얏쥬스(prune juice)를 제공한다. ·배변을 규칙적으로 하도록 하고 배변 요구가 있을 경우 즉각적으로 반응해 주어야 합니다. ⑨ 연하곤란 ,입 벌리기의 거부 음식이나 영양보충용 제품으로 적절한 영양을 공급하지 못할 경우에는 경관급식을 고려해 볼 수도 있습니다. ⑩ 숟가락을 제대로 사용할 수 없는 환자 손가락으로 쉽게 집어 먹을 수 있는 음식을 제공합니다. ⑪ 색을 잘 분간할 수 없을 때 치매 환자들은 시공간적 장애로 발을 헛디디거나,음식과 식기를 구별하기 어렵습니다.마루바닥과 대조적인 색깔의 방석을 의자 위에 놓아줌으로써 낙상을 방지할 수 있고,식탁보와 식기는 물론,식기와 음식도 서로 대조되는 색깔을 사용하여 환자가 잘 분간할 수 있도록 하여야 한다. 6. 치매 환자를 위한 식단 밥   진밥 국수   물국수, 칼국수, 우동 죽   호박죽, 흰죽, 고기죽, 애호박 조갯살죽 국   호박된장국, 무다시마국, 배추된장국, 순두부국, 꼬리곰탕, 두부새우탕 찌개   호박된장 찌개, 비지 찌개, 버섯 찌개, 생선 찌개 채소   고구마순나물, 배추나물, 쑥갓나물, 숙주나물, 비름나물, 호박나물, 무나물,  무찜,양송이 볶음, 감자 조림, 감자 볶음, 채소전, 부추굴전, 애호박찜 생선 및 어패류   생선구이, 북어찜, 북어보프라기, 병어찜, 황태찜, 참치조림 고기   닭가슴살 냉채, 닭살 조림, 닭가슴살 무침, 불고기, 쇠고기 찹쌀구이, 쇠고기  야채 볶음, 쇠고기 장조림, 쇠고기 완자전 계란   계란찜, 계란반숙 두부   두부조림, 두부지짐, 연두부찜, 통두부맛찜 김치   배추물김치, 무물김치, 오이소박이 일품요리   달걀 쇠고기 볶음밥, 버섯 볶음밥, 콩나물국밥, 비빔밥(나물은 잘 익히고 소량으로 잘게 잘라서 줌), 만두, 스파게티 ---------------------------------------<>-------------------------------------------- 치매의 예방      치매는 다양한 원인에 의하여 일어나는 일종의 증후군이기 때문에 그 원인이 되는 질환을 예방하거나 위험 인자를 제거하는 것이 치매의 예방 방법이 될 것이다. 여기서는 노인에게서 치매 예방의 일반적인 원칙과 가장 흔한 치매의 원인이 되는 알쯔하이머병과 혈관성 치매의 예방 방법을 중심으로 논하고자 한다. (1) 일반적인 치매의 예방 일반적으로 치매를 예방하기 위하여서는 다음과 같은 방법을 제시되고 있다. 1) 신체적인 건강을 유지하도록 노력하도록 한다. 그러기 위하여서는 자신에게 알맞는 운동을 선택하여 꾸준히 운동을 하도록 한다. 걷는 것도 좋고 에어로빅을 하고 수영을 하여도 좋으나 즐거운 마음을 가지고 운동하여야 한다. 2) 취미 생활을 갖도록 한다. 특히 세밀한 손동작을 사용하는 취미가 좋다. 예를 들면 즐거운 마음으로 서예, 자수, 그림 그리기 등을 하도록 한다. 3) 두뇌 활동을 많이 하도록 한다. 텔레비젼을 보거나 신문이나 잡지를 매일 읽으면서 두뇌 활동을 지속시키는 것이 좋다. 글을 쓰는 것도 좋으며 일기를 매일 매일 쓰는 것도 기억력을 유지하는 방법이 될 것이다. 4) 친구들과 지속적인 관계를 유지하고 가능한 한 사회 활동을 많이 하도록 한다. 노인이 되면 여가가 많기 때문에 그 동안에 하지 못하였던 사회 봉사활동에 적극 참여하고 이를 통하여 친구들을 많이 사귀는 것이 좋다. 5) 스트레스를 줄이도록 한다. 스트레스에 시달리게 되면 혈관이 수축하고 혈압이 상승할 수 있다. Erikson은 노년기를 흔히 자아 통합 대 절망의 시기라고 하였다. 즉 자신의 생을 정리하고 받아들이고 의미를 찾음으로써 행복감을 느낄 수 있다. 그렇지 못할 경우 남을 원망하거나 절망감을 느끼게 된다. 항상 즐거운 마음을 가지고 긍정적인 생활 태도를 가져야 한다. 6) 체중을 관리하여 살이 찌지 않고 정상체중을 유지하도록 한다. 그러기 위하여서는 식사관리를 하여야 한다. 음식을 골고루 들어 건강에 필요한 영양소를 고루 섭취하도록 한다. 염분이 많은 음식은 고혈압이나 심장 또는 신장 질환을 가지고 있는 사람에게는 해롭다. 당뇨를 가지고 있는 사람은 탄수화물을 피하고 열량 섭취를 제한하여야 한다. 고지혈증을 가지고 있는 사람은 콜레스테롤이 많이 들어 있는 음식을 피하여야 한다. 7) 추운 날씨는 조심하여야 한다. 추운 온도에 노출이 되면 뇌경색이 일어나기 쉽다. 8) 변비를 피하도록 한다. 혈압이 높은 사람이 대변을 보기 위하여 힘을 쓰다가 뇌졸중을 일으키기 쉽다. 9) 음주, 담배, 카페인 등을 삼가도록 한다. 음주는 과도할 경우 직접적으로 인지기능을 저하시켜 알코올성 치매를 일으키거나 Wernike Korsakoff 증후군을 일으킬 수 있다. 담배는 심폐기능을 저하시키며 심근경색이나 뇌경색의 원인이 될 수 있다. 10) 난청이나 시력 장애를 가지고 있는 경우 새로운 정보를 접하는데 지장을 주며 치매 환자로 의심받을 수 있다. 보청기나 안경을 착용하여 정상적인 청력과 시력을 갖도록 하는 것이 좋다. (2) 알쯔하이머병의 예방   최근 알쯔하이머 병의 원인과 위험요인이 많이 밝혀졌지만 인구의학적 변인이나 유전적인 원인이 많기 때문에 우리가 통제할 수 있는 부분은 많지 못하다. 현재 많이 연구되고 있는 부분은 다음과 같다. 1) estrogen therapy 실험동물에서 estrogen이 알쯔하이머 병의 신경퇴행성 변화와 비슷한 중추신경계의 신경원을 재생시키거나 유지시키는 것으로 보고되고 있다. 더구나 이 홀몬의 변화가 신경원의 구조와 학습, 기억과 밀접한 관련을 보인다고 한다. 따라서 estrogen의 결핍이 선택적으로 estrogen에 반응하는 신경들의 취약성을 증가시키고 그 외의 다른 요소와 함께 신경원의 상실을 가져와 알쯔하이머병을 일으킨다는 이론이 제시되고 있다. 또한 estrogen은 혈관성 질환을 예방할 뿐만 아니라 알쯔하이머병을 비롯한 질병에 걸린 혈관의 혈류를 개선시키는 역할을 한다. 이러한 이론에 따라 알쯔하이머 병에 대한 estrogen replacement therapy가 제시되고 있고 최근 Women's Health Initiative-Memory Study는 처음으로 홀몬대치요법이 치매의 발병과 경과에 미치는 영향에 대하여 무작위의 장기간에 걸친 임상연구를 시작하였다. 2) antiinflammatory agent 다수의 문헌들이 알쯔하이머병이 소염제의 복용으로 예방되거나 약화된다고 제시하고 있다. 이러한 소견은 알쯔하이머병의 발병 기전에 cytokine과 급성기의 reactant가 중요한 역할을 하고 있음을 시사한다. 즉 알쯔하이머병에서 아밀로이드가 침착하면서 주변조직에 염증을 일으키며 나아가 뇌혈관주변에도 염증을 일으켜 원활한 혈류를 방해하는 것으로 알려지고 있다. 그러나 이러한 작용은 glucocorticoid에 의해 억제되기 때문에 비스테로이드성 소염제가 스테로이드성 소염제보다 알쯔하이머병에 예방효과가 강하다고 한다. 3) free radical 최근 노화의 원인으로 free radical이 대두되고 있듯이 free radical은 알쯔하이머병의 중요한 병인으로 제시되고 있다. 즉 oxygen free radical은 아밀로이드의 침착에 관계한다고 한다. 이에 따라 항산화제의 예방 및 치료 효과에 대하여 많은 연구가 진행중이다. (3) 혈관성 치매   혈관성 치매를 예방하기 위하여서는 뇌졸중의 위험 요인을 피하여야 한다. 대부분의 뇌졸중은 기존에 심장 질환, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증을 앓고 있던 사람들에게서 이차적으로 온다. 따라서 이러한 성인병에 걸리지 않도록 평소의 건강관리에 힘써야 한다. 기왕에 이러한 질환을 앓고 있는 사람들은 적절한 식이요법을 시행하여야 하며 각 질환에 해당되는 치료제를 꾸준히 복용하여야 한다. 뇌경색을 앓았던 사람은 더 이상의 뇌경색을 예방하기 위하여 항혈소판제제인 아스피린이나 Ticlopidine을 복용하도록 한다. (4) 약물에 의한 치매   노인들은 신체적인 질병 때문에 다수의 약물을 복용하고 있다. 노인들은 노화에 의하여 대사기눙이 저하되어 있어 소량의 약물에도 부작용을 일으키기 쉽고 상호 약물 작용에 의하여 섬망이나 치매를 일으킨다. 가장 흔히 언급되고 있는 약물은 벤조다이아제핀, 고혈압 약물, 항콜린성 효과를 가진 약물들이다. 약물로 인한 치매를 방지하기 위하여서는 첫째 처방되는 약물의 수를 최소화하고 둘째 짧은 반감기의 약제를 사용하고 셋째 규칙적으로 신장기능과 간기능을 평가하고 마지막으로 치료 전에 인지기능을 평가하는 것이다. (5) 기타   두부 외상을 받지 않도록 한다. 두부 외상은 외상 자체가 뇌에 직접적인 영향을 줄 수 있으며 또한 blood-brain barrier를 망가뜨려 중금속을 비롯한 여러 독성물질이 뇌로 침입할 수 있게 한다. 또한 두부 외상은 알쯔하이머병의 위험 요인이기도 하다.   우리나라에서는 AIDS 환자가 많지 않기 때문에 AIDS에 의한 치매가 흔치 않지만 외국에서는 이에 대한 연구가 활발하며 AIDS 환자에서 치매가 되는 것을 막기 위하여 zidovudine이라는 약물이 개발되어 그 효과가 입증되어 있다.