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◈ 실손의료보험 ◈ | ||||
실손의료보험 보장 내용 - 상품유형별 보장 내용 | ||||
① 종합입원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
입원실료 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5,000만원)을 한도로 보상합니다. | ||
상급병실료 |
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |||
※ 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. | ||||
② 종합통원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
외래 |
방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 20만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다. | ||
처방 조제비 |
방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 20만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) | |||
※각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. | ||||
※통원의료비(외래)의 의료기관별 공제금액은 의원1만원, 병원1만5천원, 종합전문요양기관2만원입니다. | ||||
※통원의료비(처방조제비)의 공제금액은 처방전 1건당 8천원입니다. | ||||
③ 상해입원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
입원실료 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원)을 한도로 보상합니다. | ||
상급병실료 |
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |||
※ 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. | ||||
④ 상해통원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
외래 |
방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 20만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다. | ||
처방 조제비 |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 10만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) | |||
※ 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. | ||||
⑤ 질병입원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
입원실료 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원)을 한도로 보상합니다. | ||
상급병실료 |
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |||
※ 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. | ||||
⑥ 질병통원형 | ||||
급부명칭 |
보상금액 | |||
외래 |
방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 20만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다. | ||
처방 조제비 |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 10만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) | |||
※ 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에서 정한 산출방식에 따라 비례부담하여 지급합니다. ※ 통원의료비(외래)의 의료기관별 공제금액은 의원1만원, 병원1만5천원, 종합전문요양기관2만원입니다. ※ 통원의료비(처방조제비)의 공제금액은 처방전 1건당 8천원입니다. | ||||
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▷치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 | ||||
▷국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험 공단으로 | ||||
▷부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) | ||||
▷자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제1조(보상내용)에 따라 보상함 | ||||
▷국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 | ||||
▷정신과질환 및 행동장애(F04~F99) | ||||
▷여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~98) | ||||
▷임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기(O00~O99) | ||||
▷선천성 뇌질환(Q00~Q04) | ||||
▷비만(E66) | ||||
▷비뇨기계 장애(E66) | ||||
▷직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~62) | ||||
* 괄호 안의 코드는 한국표준질병, 사인코드임 | ||||