management of chronic pelvic pain

[소금인형]

만성 골반 동통의 처치(management of chronic pelvic pain)


명백한 병리가 없거나 통증 유발에 모호한 역할을 하는 병리를 갖는 환자에게는 다 영역적인 치료가 바람직하다. 이 해결법은 부인과, 정신과, 마취과 의사의 기술이 서로 협력되어야 한다. 행동요법과 더불어 저용량의 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)를 투여하면, 통증약제에 대한 의존성을 줄이고, 동통으로 인한 일상 생활의 희생을 감소시키고 활동적이게 한다.

특히 우울증이 동반된 여성은 적절한 양의 항우울제를 써야 한다.
만성 통증을 가진 여성으로의 접근은 치료적이고, 지지적이며 동정적이어야 한다.


[수술적 치료]
1. 복강경
경구피임제나 비스테로이드계 소염약제에 반응하지 않는, 심한 주기적 동통을 갖는 여성은 반드시 복강경 검사를 받아야 한다. 그러나 복강경은 동통이 비 부인과적 신체성, 혹은 내장기로 인한 원인이 아니라는 것이 판명되기 전에는 시행되어서는 안된다.

2. 유착의 박리
동통의 발생에 대한 골반내 역할은 확실하지 않다. 비록 복강경에 의한다 할지라도 유착박리는 흔히 유착을 다시 형성시키는 부작용을 만든다.

3. 천골전방의 신경절제

4. 자궁적출술
골반 동통의 치료 목적으로 자궁적출술은 흔히 행해져 왔다. 그러나, 통증크리닉에 치료 목적으로 오는 환자의 30%는 통증의 해소는 없으면서 이미 자궁을 적출 한 상태였다.
자궁적출술은 특히, 출산을 종결하였거나 속발성 월경 곤란증 혹은 자궁내막증이나 자궁 선근증 같은 자궁병리나 골반 울혈로 인한 만성적 통증 환자에게는 유용하다.

 만성 골반동통 (chronic pelvic pain)

만성 골반동통으로 진단적 복강경시술을 받은 환자의 약 60-80%가 복강내 병변을
가지고 있지 않으며 또한 동통과 연관이 있는 조직의 염좌를 가지고 있지 않다.
더구나 동통에 대한 반응과 흔한 어떤 유형의 복강내 병변과 상관관계가 일정치
않다.

생식기계통의 부인과적 진찰 외에 복부 및 요천골 부위를 진찰하여야 한다.
복벽과 복강내 내장에서 오는 동통은 복벽을 긴장시켜보면 감별이 되는데 진찰대에
바로 눕게한 후 머리와 상체를 올리거나 무릎을 펴고 다리를 들어올리게 하면
복벽에 원인이 있는 동통은 증강되고 복강내 내장에 원인이 있는 동통은 경감된다.

[부인과적 원인]

1. 자궁내막증식증(endometriosis)

빈도는 약 15-40%
자궁내막증식증은 경도의 염증성반응을 일으키지만 동통의 원인은 잘 알려져
있지 않다. 병변의 장소와 동통 증상과의 상관관계도 없고, 동통의 빈도나
정도도 병변의 심한 정도(병기)와도 관계가 없는 듯하다.

병변의 심한정도와 관계없이 자궁내막증식증 환자의 30-50%가 동통이 없고,
40-60%의 환자가 내진시 통각을 호소하지 않는다.
직장질 중격을 깊이 파고들어간 병변은 동통과 상당한 연관을 가지는데, 이
통증의 원인은 아마도 신경병리학적인 것으로 생각된다.
프로스타글란딘이 심한 동통발생의 원인으로 설명되기도 한다.

저 에스트로젠 상태를 가져오게 하는 치료를 하면 보통 2개월 이내에 동통이
완화되지만, 치료 후 18개월 이내에 흔히 치료 전 상태로 돌아간다.
월경간 동통(intermenstrual pain)은 월경곤란증 때처럼 지속적이지 않으며
이는 호르몬치료에 잘 반응하지 않는다.

2. 유착증(adhesion)
동통을 호소하는 부위와 복강경에 의해서 발견되는 유착의 부위는 대개 일치하지만,
어떤 특정한 부위(예를 들면 부속기 구조, 내장, 외벽측 복막 또는 장)와 유착의
정도가 동통증상의 존재와 연관관계를 가지는 것은 아니다.

① 증상
유착이 있는 환자의 동통은 보통 성교나 활동을 함에 따라 증가할 수 있으며
비주기성이다. 유착에 따른 특이적인 동통의 유형은 없지만, 장관의 심한
유착은 부분 혹은 완전 장 폐쇄증의 증상을 가져 올 수 있다.

② 증후
근막이나 신경과 관계되는 원인이 있는지 복벽을 자세히 평가하여야 한다.
유착이 있는 대부분의 환자는 복벽구조에 손상을 줄 수 있는 이전의 외과적
수술을 받았으며 이것이 동통의 원인이 될 수 있다. 유착이 있는 환자에서는
골반장기의 유동성이 감소되었거나 부속기의 종창이 흔히 인지된다.

③ 진단과 처치
신체적 요인이 배제되었고, 심리적 평가에서 특별한 사항이 없으면 진단적
복강경을 한다. 자궁내막증식증이나 아급성 난관난소염이 유착을 동반하고
있는지 찾아보아야 한다.
골반동통에서 유착의 역할은 확실치 않다. 따라서 다각적인 평가가 이루어지고,
통합된 치료방법을 적용하여 스트레스, 감정적 기분 또는 연관된 행동반응이
어떻게 되는가를 관찰하고 나서 유착박리를 시도하여야 한다.
분별없이 유착박리를 위한 반복적인 외과적 처치는 추천할 만한 것이 못된다.

3. 골반울혈(pelvic congestion)
만성 골반동통을 가진 여성에서 자궁을 통한 정맥촬영을 하면 흔히 자궁과
난소의 정맥으로부터 조영제의 소실이 지연되는 것을 볼 수 있다.
임신부나 산욕부는 골반울혈을 가지고 있어도 증상이 없어 울혈된 정맥이
골반동통의 원인인지는 확실치 않다. 

  >  증상과 증후
골반울혈의 전형적 증상에는 하복부통과 요통, 이차성 월경곤란증,
성교이상감, 비정상 자궁출혈, 만성피로, 과민성 장 증후군의 증상이 포함된다.
동통은 보통 배란과 같이 시작해서 월경이 종료될 때까지 지속된다.
자궁은 흔히 부어 있는 듯이 커져 있고, 난소는 다발성 기능성 낭종으로
커져있다. 자궁, 자궁방조직, 자궁천골 인대에는 압통이 있다.

  > 진단과 처치
자궁을 통한 정맥조영술, 초음파 검사, 복강경
호르몬제제로 경구피임제, 고용량의 프로제스틴 제제 혹은 성선자극분비 호르몬
등이 흔히 통증을 완화시킨다.
골반울혈이 의심되는 환자에 대한 초기의 치료방법이 호르몬 억제 방법인데,
medroxyprogesterone acetate 30mg/day 투여가 유효한 방법으로 알려져 있다.

치료 ; 정신요법이나 행동통증관리를 포함한 다각적 접근을 하여야 한다.
아기를 다 낳고 단산을 결정한 여성에서는 난소적출술을 동반할 수 있는
자궁적출술이 치료의 한 방법이 될 수도 있다.

4. 난관난소염(salpingo-oophoritis)
난관난소염은 보통 급성 염증의 증상과 증후를 동반한다. 그러나 비 전형적
또는 부분적으로 치료가 된 경우에는 발열과 복막증상을 동반하지 않는다.
월경불순, 월경곤란증, 비주기적 골반동통, 성교이상감 등은 불현성 감염의
증상일 수가 있다.

아급성 또는 비전형적 난소난관염은 흔히 클라미디아나 마이코플라스마
감염의 결과이다.
따라서 다수의 성적 대상자를 가진 환자는 자주 감염이 재발한다. 처음
임균에 의한 감염이 있은 후에는 염증의 재발이 더 자주 발생하는데 이는
세균에 대한 난관과 자궁경부의 자연적 저항성의 소실에 기인한다고 추정된다.

 ① 진단
복부를 움직이거나 자궁경부를 내진시 이동시키거나 할 때 양측 부속기 부위의
통증감각 과민(tenderness)은 골반감염의 대표적 증상이다.
혈액검사, 적혈구 침강속도, 임균과 클라미다아에 대한 자궁경부 분비물의
배양을 하여야 한다.
복강경과 복수액의 배양으로 보통 진단이 확실해지기도 한다.

 ② 치료
임상적 검사나 비정상 적혈구 침강속도로 난관난소염이 의심되면 복강경 검사를
하기 전에 경험적인 방법에 의한 치료를 하여야 한다.

5. 난소잔재증후군(ovarian remnant symdrome)
심한 자궁내막증식증이나 골반염으로 자궁적출술 및 양측 부속기 절제술을
받은 환자에서 난소잔재증후군에 의한 만성 골반동통이 야기될 수 있다.
난소잔재증후군은 힘든 박리술에 의한 난소절제술 후에 난소피질의 잔유부분이
그대로 남아서 발생한다. 흔히 환자는 자궁과 난소를 연달아 제거하는 여러 번의

골반장기에 관한 수술을 받은 경험이 있다.

 ① 증상과 증후
환자는 흔히 배란시나 황체기에 골반측부에 통증을 호소한다. 증상은 난소적출술을
한 뒤 2-5년 후에 발생하는 경향인데, 골반측부에 압통을 가진 종괴가 특이적
증후이다.

 ② 진단
초음파 검사
복강경 검사 ; 별로 도움이 되지 못한다. 난소 종괴를 찾지 못하거나 유착
때문에 정확한 진단을 하지 못하기 때문이다.

③ 관리
다나졸, 고용량의 프로제스틴 또는 경구피임제제에 의한 초기의 내과적 치료
결과는 다양하다. GnRH 작용물질에 의한 치료로 환자는 동통의 경감을 경험하지만, 이는 장기
치료제로서는 부적절하다.

치료로 개복수술을 요하는데, 수술은 힘들고 방광, 장관의 손상 혹은 수술 후
장관폐쇄증, 혈종 등의 합병증이 발생할 수 있다.

만성 골반동통의 비뇨기계의 요인

비뇨기계가 원인이 되는 만성 골반동통은 재발성 방광요도염, 요도증후군,
원인 불명의 감각성 긴박증, 간질성 방광염 등과 연관이 있을 수 있다.
적절한 진단방법을 거친다면 침윤성 방광암, 요관 폐쇄, 신결석증, 자궁내막
증 등과는 구별이 가능하다.

1) 요도증후군(urethral syndrome)
요도증후군은 요도부위나 방광에는 특별한 이상이 없이 배뇨곤란, 빈뇨, 요
긴박, 치골상부의 불쾌감, 흔히 성교통 등을 포함하는 복합 증상이다. 이 증
후군의 원인은 확실히는 알 수 없고, 단지 무증상의 감염, 요도폐쇄, 정신적
또는 알러지성 요인 등에 의하는 것으로 보인다.

(1) 증상
요긴박, 빈뇨, 치골상부의 압박감 등이 흔히 나타난다. 그 외 증상으로는 방
광 또는 질의 동통, 요실금, 배뇨 후 방광 충만감, 성교통, 그 외 치골 상부
동통 등이다.

(2) 징후
반드시 신체적, 신경학적 진찰을 시행해야 한다. 항문 반사로 제 2, 3, 천골
및 제4척수 분절이 단절되지 않았다는 것을 알 수 있다. 골반 이완증, 요도
구와 같은 해부학적 이상이나 저에스트로젠증 등이 있는지도 판정하여야 하
고 질염을 배제하여야 하며, 화농성 분비물이 나오는지 요도를 조심해서 촉
진하여야 한다.

(3) 진단
비뇨기계의 감염을 제외하기 위해 반드시 소변을 검사해야 한다.
소변이나 요도배양과 외음부 질염검사의 결과가 음성이고 요도의 접촉성 피
부염에 대한 알러지 현상 검사 결과가 음성으로 판명되면, 일단 요도증후군
의 진단은 가능해진다.
ureaplasma, chlamydia, candida, trichomonas, gonorrhea와 herpes 감염도
반드시 제외되어야 한다. 요도게실, 간질성 방광염, 방광암을 제외시키기 위해 방광경 검사를 시행하
는 것도 바람직하다.

(4) 처치
감염은 없으나 무균의 농뇨시 doxycyclin 혹은 erythromycin을 2-3주 쓰면
반응이 있다. 요긴박 혹은 빈뇨의 증상이 있는 여성 혹은 자주 재발하는 비뇨기계 감염의
병력이 있는 여성에게는 흔히 장기간 저용량의 항생제를 예방적으로 투여하
고 있다.

모든 폐경기 여성은 약 2개월간의 국소 에스트로젠 치료를 해볼 필요가 있
다. 에스트로젠이나 항생제 요법으로 증세가 호전되지 않으면 요도확장법을 고
려할 수 있다.

2) 간질성 방광염(interstital cystitis)
간질성 방광염은 여성에서 더 흔하다. 대부분 40-60대 사이의 여성에서 발생
하는, 그 원인은 잘 모르나 자가면역에 기초를 두는 것으로 여겨지고 있다.

(1) 증상 및 증후
중증의 무기력성 빈뇨와 요긴박, 야뇨, 배뇨곤란, 간헐적 혈뇨 등이 나타난
다. 치골 상부, 골반, 요도, 질부위, 회음부 등에 동통이 흔히 있게 되고, 이는
방광을 비움으로써 일부 해소된다.
내진으로 질벽 전방부와 치골 상부에서 압통이 나타나, 소변 검사에서 농뇨
없이 현미혈뇨증을 보일 수 있다.

(2) 진단
진단은 증상과 특징적인 방광경 소견으로 확정 지을 수 있다.

(3) 처치
처치는 그 원인을 확실히 알 수 없기 때문에 다분히 경험에 의존한다.
항 콜린성 혹은 항 연축성, 항 염증성의 약제를 사용하는 약리적 방법이 사
용되고 있다.
방광을 수압확장 시키는 방법은 방광 배뇨근의 허혈과 방광벽의 신경력 결
여를 야기시키시 때문에 일시적으로 증상을 해소시키기도 한다.

만성 골반동통의 위장관계통의 원인

자궁, 자궁경부 및 부속기는 하부 회장, S-결장 및 직장과 신경지배를 공유
하고 있다. 통증신호는 교감신경을 통하여 척수간 T10-L1으로 전달된다. 이
런 이유로 하복통이 부인과 질환에 기인한 것인지 장관에서 기원한 것인지
때로 결정하기가 어렵다.

과민성 장 증후군(irritable bowel syndrome)

과민성 장 증후군은 하복통의 흔한 원인이며 만성 골반동통으로 부인과 의
사에 의뢰되는 환자의 약 60%에 이르기도 한다.
이 질환의 원인은 잘 모르지만 장관의 용적이 조금만 증가해도 통증을 느낀
다. 이러한 환자는 장 확장에 따른 비정상적인 통증전달 유형을 가지고 있
다. 이유는 잘 모르지만 장의 감각과민에 기인하는 것으로 추정된다.

(1) 증상과 증후
주 증상은 복통이다.
다른 증상 ; 복부팽만, 과도한 고장, 설사와 변비의 반복, 배변 전 통증의 증
가, 배변 후 통증의 경감, 통증의 시작과 동반하여 흔히 묽은 대변을 보기도
한다.
장운동을 증가시키는 여건(고지방 음식, 스트레스, 불안, 우울증, 월경)이 있
을 때 통증은 악화된다.
통증은 주로 간헐적이나 때로 지속적이고 쥐어짜는 듯하고(clamp like) 좌측
하복부에 생기는 경우가 더 많다.
직장수지 진찰시 과민한 S-결장이 촉지되거나 불편감과 동시에 굳은 대변이
직장에 있으면 의심되는 증후이다.

(2) 진단
진단은 문진과 진찰에 근거하여 한다.
특히 젊은 여성에서 상기한 증상과 증후의 소견이 있으면 의심스러우나 특
이적이지는 못하다.
한 조사에 의하면 이러한 환자의 91%가 상기한 두 가지 이상의 증상을 가진
반면에 기질적 질환을 가진 환자는 약 30%에서 두 가지 이상의 증상을 가지
고 있다고 하였다.

(3) 처치
내과적 치료는 일반적으로 만족스럽지 못하고 위약에 대한 반응도 높다. 내
과적, 정신과적인 다영역 관리가 추천된다.
용적형성제제(bulk forming agent)나 저용량의 항우울제(tricyclic
antidepressants)등을 투여하여 치료한다.

만성 골반동통의 신경 및 근골계 요인

(neurological & musculoskeletal causes)

1) 신경포착(nerve entrapment)

복부피부신경은 자연적으로 혹은 상 치골부 피부 횡절개술이나 골반경수술
시의 피부 절개 후, 수 주 또는 수 개월 내에 손상을 입거나 포착이 된다.
특히 복횡근이나 내 경사근들이 수축할 때 이들 근육사이에서 장골서혜신경
이나 장골하복신경이 포착되기 시작한다.

한편, 수술 도중에 이들 신경이 결찰되거나 손상을 받기도 한다. 신경포착
의 증세는 침범 당한 신경의 피부 분포도 내의 작열통, 동통 등이다. 이 통
증은 둔부를 구부리거나 운동을 하면 더욱 심화된다. 흔히 동통은 피부보다
는 복강 내에서 일어나는 것 같이 느껴진다.

(1) 증후

통증은 진찰시에 손가락으로 지시할 수 있을 정도로 국한되기도 한다. 장골
서혜신경이나 장골 하복신경 손상시 압통의 최고점은 주로 전방 장골극의
내하부와 직 복근의 가장자리이다.
시험적인 진단방법으로 0.25% bupivacain을 사용하여 신경을 차단시켜 보기
도 한다. 환자들은 흔히 주사 직후부터 통증의 해소를 느끼고 약 50% 정도
에서는 수 시간 동안 통증해소가 지속된다.

(2) 처치
상기의 진단적 신경 차단 방법이 효과적인 경우는 대부분의 환자에서 더 이
상의 관여는 필요 없으나 간혹, 주사를 격주로 5회까지 주어야 하는 경우도
있다. 만일 주사가 제한적인 통증해소에만 성공적이고 이 질환에 관계되는
내장이나 심리적 요인이 없다면, 침범 당한 신경을 냉동신경박리술을 하거나
외과적으로 제거하는 방법도 고려될 수 있다.

2) 근막동통(myofascial pain)
근막증후군은 만성 골반동통 환자의 약 15%에서 입증된다. 유발점에 의한
연관통이 그 피부도 분포 안에서 일어나는데 이는 척수 내에서 공통 제2신
경원(common second-oder neuron)을 공유하는 근육이나 심층 구조물로부터
의 신경 때문인 것으로 생각된다.

동통 유발점은 통증 부위에 국소 마취제를 주사함으로써 사라진다.
이 유발점은 원인 병리의 존재나 유형과 관계없이 만성 골반동통이 있는 여
성에게 흔히 나타난다.

한 연구에 의하면 만성 골반동통의 89%가 복부, 질, 요천추골 부위에 유발점
을 갖는다고 하였다.

(1) 증상
복벽 동통이 월경 전기나 유발점에 대한 자극으로 더욱 악화되곤 한다.

(2) 증후
유발점 위를 손가락 끝으로 누르면 국소통과 연관통이 유발된다. 한쪽 다리
를 펴서 들어올리거나 머리를 바닥으로 올려 복직근을 긴장시키면 통증은
더욱 심해진다. 전기적 감지로 정확한 주사 부위를 확인할 수 있다.

(3) 처치
0.25% bupivacain 3ml를 유발점 상에 주사하면 통증이 해소되고, 그 마취작
용은 어느 정도 지속된다. 격주로 4-5회 주사해도 통증해소가 장시간 이루어
지지 않는다면 이 치료법은 중지해야 한다.
만약 환자가 불안증, 우울증을 갖고 있거나 신체적, 성적 남용의 과거력이
있거나, 성기능부전 혹은 사회적, 직업적으로 파멸 상태로 있다면 유발점에
대한 주사치료 외에 다영역의 동통처치법이 시행되어야 한다.

3) 하부 요통 증후군(low back pain syndrome)
요통은 부인과적 병리를 동반할 수 있어도, 골반통없이 요통을 호소하는 경
우는 부인과적 병리가 없을 수 있다. 요통은 부인과적, 혈관계, 신경계, 정신
적, 척추병인의 병리가 그 원인일 수 있다.

(1) 증상
외상이나 신체 운동 후에 유발되는 통증을 느낀다. 통증은 또 아침 기상시나
피로할 때 경험하기도 한다. 비 부인과적 요통일 경우도 월경 주기에 따라
심해질 수 있다.

(2) 진단
영상진단방법이 도움이 될 수 있다. 이러한 검사는 환자를 세우거나 눕혀서
혹은 앉은 상태에서 최대로 굴곡시켜 수행해야 한다.
적혈구침강계수가 증가된 경우는 염증이나 종양성 원인을 암시한다.

(3) 처치
요통이 부인과적 요인과 관련이 있다는 암시가 없다면 요통에 대한 처치를
시작하기 전에 정형외과적 혹은 류마티스학적 자문이 필요하다.

참고문헌 : 부인과학. 대한산부인과학회

[소금인형]

교수님께서 내주신 과제; 한방병원을 찾는 환자들의 골반통을 전반적으로 다룰 수 있는 내용으로 참고 할 만한 자료라 생각됩니다. 부족하면 더 보충하겠습니다^^

[문형철]

정리 엄청 잘되어 있는데. somatic pain자료만 약간 더 추가하면 좋을듯!