만성통증과 IMS의 최신 경향
* 강남차병원 관절척추만성통증센터에 계시는 안강 선생님이 Anesthesia and Pain Medicine(2권 1호, 2007년)에 발표하신 종설입니다.
만성 통증에서의 IMS적 이학적 검사와 그 중요성
임상의에게 부딪히는 중요한 문제 중의 하나는 만성 근골격계 통증이 있는 환자를 어떻게 판별할 수 있느냐는 것이다. 그런 이유로 대부분의 의사들은 단순방사선촬영, 전산화단층촬영(CT), 자기공명장치촬영(MRI), 초음파촬영 등이 나타내는 무수한 정보를 그냥 여과 없이 진단으로 연결하려는 경향이 강하다.
이런 구조적인 이상이 있으면 반드시 문제가 있을 거라는 막연한 기대감이 과한 진단을 내리게 되고 이와 아울러 구조적인 문제가 발견되지 않는 많은 경우의 만성 통증은 별다른 문제가 아니거나 심인성인 것으로 치부하는 경향이 강하다.
MRI는 현재까지 나온 보편화된 장비 중 구조적인 변화를 보는 데 가장 적합한 장비로 알려져 있다. Robertson은 현대의학에서 요통에 대한 진단 중 상당수가 그 원인을 모르거나 잘못된 진단에 근거하고 있다고 밝히고 있다.
그는 MRI상에서 보이는 척추 및 디스크의 퇴행성 변화, 섬유테파열(annular tear), 디스크탈출 등의 변화가 일반인에 있어서도 병증이 있는 사람과 동일한 변화의 빈도가 있다는 근거를 제시하면서 사실상 대부분의 요통에 있어서 적절한 진단을 내리기가 명확하지 않다고 주장하였다.
예를 들면 35세 이상의 요통으로 방사통이 없는 사람의 91%에서 디스크의 퇴행성 변화가 있었고 디스크탈출은 최대 32%, 디스크 파열은 6%에서 존재하였다. 또한 척추협착증의 증상 정도가 척추관의 크기에 좌우되는 것이 아니라는 것도 많은 문헌이 밝히고 있다.
이에 반하여 분명하고도 심각한 통증이 있는 상당수가 MRI 상에서 아무런 이상이 나타나지 않는 경우가 많이 존재한다. 이것이 의미하는 것은 MRI를 비롯한 영상장치에 의한 진단이 매우 조심스럽게 이루어져야 한다는 것이며 이러한 것을 뛰어넘는 분명한 진단 방법이 존재하여야 한다는 것을 말하는 것이다.
방사선 촬영상에서 이상이 있다고 무조건 진단을 내리는 것도 문제가 있지만 방사선 검사상에 문제가 없다고 통증이 없다거나 심각하지 않다고 진단하는 것은 더욱 위험하다. 장기적인 통증은 결국 뇌를 과민하게 하며 뇌를 과민하게 한다는 것은 고치기 어려운 장기적이고 다발적인 통증 뿐만 아니라 불안증, 우울증, 작업능력 저하 등 심각한 기능적 문제를 남기게 된다.
제대로 진단 받지 못한 환자들 중 상당수는 저절로 낫게 되겠지만 일부 환자는 적절한 치료 시기를 놓치게 되며 인과관계가 성립되지 않는 부적절한 민간치료를 받으면서 시간을 지체하거나 악화시키는 결과를 가져와 결국 중추신경계의 변화를 가져오게 된다.
통증에 있어서 가장 주안점을 두어야 할 문제는 만성통증으로 가는 고리를 끊어야 하는 것이며 특히 중추신경계의 과민성(central sensitization)이 발생하지 않도록 각별히 주의하는 것이다.
방사선학적 검사의 허구와 분명한 이상이 있음에도 진단 받지 못하는 문제, 이것을 해결해줄 수 있는 분명한 방법이 매우 절실하다. 그러한 절실함의 하나의 대안이 IMS이론에 의한 이학적 검사 방법이다.
IMS적 이학적 검사는 분절성 패턴과 관절의 운동범위를 검사하는 것, 부분적인 유착이나 손상, 파열 등을 검사하는 것, 그리고 중추신경의 과민화와 장애의 연관 관계를 검사하는 것으로 나눈다. 분절성 패턴을 검사하는 경우의 예를 들면 다음과 같다.
신경은 전화선과 다르다. 전화선이 끊기면 불통 되지만 신경이 끊기게 되면 신경의 지배를 받던 모든 부분에 존재하는 화학적, 기계적 수용체가 과민화된다. 예를 들면 6번 경추신경의 손상 시에는 6번 경추신경의 지배 하에 있는 척추와 상완의 외측부에 있는 피부분절, 근육분절, 골막분절에 해당하는 부위가 다 과민해지게 된다.
그런데 이러한 과민성은 다친 신경 그 자체, 그 부위에 가장 현저하게 나타난다. 이러한 손상은 분명한 손상만을 의미하는 것이 아니고 신경 마찰에 의한 잦은 손상이 축적되어 나타나는 것이 대부분이라는 것은 이미 동물을 이용한 신경병증 모델에서 잘 밝혀져 있다.
예를 들어 팔목관절 외측의 외상과에 통증이 존재한다면 초음파로 보면서 외상과에 부착하는 근육과 힘줄의 이상을 초음파상으로 확인할 수 있을 것이다. 이러한 검사에서 이상이 나타난다면 그 부위가 치료 대상이 되지만 만일 치료에 잘 반응하지 않거나 아예 방사선학적 검사상 아무런 이상이 발견되지 않는다면 다른 이유를 생각해 보아야 한다.
이런 경우 IMS에서는 6번 경추신경이 지배하는 근육분절, 피부분절, 골막분절을 검사하게 되는데 이는 I) 신경이 주로 손상되거나 마찰될 수 있는 부위 위주 즉 신경이 지나는 관절 부위나 두꺼운 근막 등을 위주로 검사하게 되거나 2) 스트레스를 많이 받아 변화가 더욱 심할 수 있는 특정 연부조직 부분을 위주로 검사하게 된다.
그리하여 6-7번, 5-6번 척추관절과 6번 경추신경 횡돌기하연부조직, 어깨관절의 견봉하, 그리고 팔목의 상완골 외측 상과와 팔목관절의 6번 경추신경 골막분절 내를 촉진으로 검사하게 된다. 만일 이러한 검사에서 정상에 가까운 반대쪽과 비교하여 일관되게 현저한 압통이나 피부의 비후근막과 근육의 단축, 힘줄의 두꺼움, 온도의 변화 등이 관찰된다면 이를 6번 경추신경, 특히 신경뿌리 근처에서 손상이나 마찰이 일어났을 것으로 보고 6번 신경의 분절성 과민화라는 진단을 내리게 된다.
염증성 통증에 의한 중추성 민감화
중추성 민감화란 장기적으로 반복되는 일차성 구섬성 통증 자극으로 인해 중심성 신경인성 경로(central neurogenic pathway)의 활성도와 기능의 변화가 온 것을 말한다. 이에 비하여 말초성 민감화란 침해성 수용체의 과민화는 발생하였으나 중심성 신경인성 경로는 변화하지 않은 것을 말한다.
통증성 자극은 glutamate의 분비와 더불어 탈분극을 유발하여 NMDA와 AMPA수용체를 활성화시키는데 여기서 활성화된 NMDA수용체가 중추성 민감화를 일으키는 필수적인 역할을 하게 된다. 중추성 민감화가 이루어지면 척수의 신경아교세포(gliaI cell)는 염증전구물질(proinflammatory factor)과 serotonin과 같은 흥분성 염증 전구물질을 분비하게 된다.
이는 dorsal horn에서 substance P와 같은 흥분성 분자의 분비를 유도하며 이로 인하여 dorsal horn에서의 흥분성이 더욱 증가한다.
염증성 통증과 신경인성 통증
염증성 통증은 조직의 손상에 의한 염증물질의 분비로 통증 수용체가 반응하여 통증이 유발되는 것이며 신경인성 통증은 직접적인 신경의 손상에 의한다. 염증성 통증에서는 푸로스타글란딘(prostaglandin)이 일차적 매개체이며 신경인성 통증에서는 나트륨통로(sodium channel)와 아드레날린수용체의 발현 증가로 인하여 구심성 침해 수용체의 이소성 흥분이 나타난다. 이러한 이유로 순수한 신경인성 통증은 현재 염증이 존재하지 않으므로 NSAID에는 잘 듣지 않는다. 마약성 진통제도 단지 일부에서만 듣게 되며 항경련제나 항우울제가 비교적 잘 반응하는 약물로 추정된다.
Chen과 Devo는 신경이 손상되면 손상된 그 부위에서 기계적 수용체가 극적으로 과민해진 최대과민점(hot spot)이 나타나게 되고 이곳이 바로 이소성 흥분(ectopic impulse)이 발생하는 지점이라고 말하였다. Balasubramanyan 등은 신경 뿌리나 좌골신경의 만성적인 미세 손상이 척수 dorsal horn의 자발성 전위를 유발하고 내재적인 성질 변화를 나타내게 하며 그것이 지배하는 말단에서 가해지는 자극에 대한 반응이 매우 증가하게 된다고 하였다. 즉 이러한 중추성 과민화가 신경인성 통증을 유발하고 장기화하는데 기여한다고 하였다.
이들은 쥐의 좌골신경에 13-25일 간의 만성적 마찰을 가하였고 이로 인하여 탈분극성 전류에 의한 긴장성의 불규칙하고 일과성이거나 탈분극이 늦은 반응을 substantia gelatinosa에서 발견하였고 더불어 억제성 혹은 흥분성 신경의 시냅스성 흥분에 완전한 변화를 관찰할 수 있었다는 것으로 증명되었다.
이들은 신경뿌리의 마찰이 일시적인 염증을 유발하고 그러한 염증이 신경의 과민화를 유발하는데 중요한 역할을 하는 것이라고 하였다. 즉 신경이 손상되지 않고도 신경의 잦은 마찰에 의하여 중추성 과민화가 발생하고 만성적인 통증이 유발되는 것이다. 이것이 의미하는 것은 신경병증성 통증이 말초신경의 마찰부위에서 발생하는 일시적인 염증반응에 의하여 일어날 수 있다는 것과 그러한 마찰부위가 기계적 수용체의 최대 과민점이 되며 이소성 전류의 발생부위가 된다는 것을 의미한다.
신경의 마찰 부위는 주로 신경이 뼈로 이루어진 구멍(예를 들면 추간공)을 통하면서 발생하는 것이고 이외에도 뼈의 모서리와 마찰되거나 질긴 힘줄이나 근막, 인대 등에 의하여 마찰되는 경우 등을 예상할 수 있을 것이다.
|MS의 최신 경향
자극 혹은 심부자극이라는 부분이 중요한 치료 효과를 가져온다는 것은 이미 수많은 문헌상에 나와 있다. IMS (intramuscular nerve stimulation)적 치료는 이학적검사에 의하여 나타난 이상이 존재하는 경우에 해당된다.
분절성 과민화인 경우 가능한 한 손상된 척추 신경절 부위의 심부 근육에 자극을 가한다. 이때 플런져란 기구를 사용하는 것은 바늘이 심부에 자입되면 반드시 휘어지기 마련인데 이를 방지하기 위함이다. 만일 신경뿌리 근처에서 유착이 존재하는 것을 방사선검사로 확인한 경우 전산화단층촬영, fluoroscopy 등의 투시와 Round NeedIe이라는 신경이나 혈관이 손상되지 않도록 고안된 특수 바늘을 이용한 FIMS(fluoroscopy guide interventiona1 adhesiolysis and nerve stimulation)라는 방법으로 이러한 유착을 해제한다.
최근에는 신경주위 조직이나 경막의 유착이라는 부분이 중요한 통증의 부분으로 등장하고 있다. FIMS는 이러한 것에 대한 안전하고 효과적인 치료 방법이다. 유착이나 염증 반응이 말초에 존재하는 경우, 초음파 등의 투시에 의하여 신경이나 힘줄의 손상을 최소화하는 Ahn’s Needle이라는 바늘올 이용하여 시술하는 IMNS (interventional microadhesiolysis and nerve stimulation)라는 방법은 주로 척추 이외의 관절에 좋은 적응이 된다.
시술 후에는 재유착을 방지할 목적으로 hyaIuronic acid 등을 시술 부위에 주사할 수 있다. 시술 후에는 반드시 신경의 초과민화에 의한 이상이 사라진 것을 확인하여야 하며 일반적으로 염증은 수일 이내에 사라지게 된다. 만일 그렇지 않으면 부득이한 경우를 제외하고는 이는 잘못된 검사나 시술을 의미한다.
신경 뿌리의 염증에 의한 혹은 신경 뿌리의 반복되는 미세 손상에 의한 신경병은 비교적 최근에 주장되는 학설이지만 치료법에 있어서 신경의 자극은 근육을 자극하는 것에 비하여 확실한 장점이 있다. 이는 근육의 자극이 정확한 곳을 자극하지 않으면 신경이나 말초 지배부위의 초과민성을 사라지게 하지 못하는 것에 반하여 비교적 일관된 효과를 가져온다는 장점이 있으며 근육의 자극에 있어서는 해당 근육의 효과로 국한되는 성향이 있는데 반하여 신경 자극은 지배하는 모든 조직의 수용체와 신경의 흥분성에 변화를 유발한다는 장점이 있다.
이러한 이유로 최근에는 바늘을 근육에 직접 자입하는 것보다 잦은 마찰로 인해 문제가 유발되는 곳으로 의심되는 말초신경을 치료 대상으로 삼는 경향이 강하다. 만일 국소적인 문제로 근육의 자극이 필요한 경우라면 근육을 관통하지 않고 근육의 운동점 부위에만 바늘을 유치하여도 일시적으로는 동일한 효과를 얻을 수 있다.
이를 근거로 목적된 신경이 존재하는 근막에 바늘을 자입하고 난 후 강력한 자기장을 주어 바늘의 마찰에 의하여 신경을 자극하는 Dynamic Stimulation이라는방법이 시도되고 있다.
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