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아토피 없는 가정만들기 참가신청서 | |||
성 명 |
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주민등록번호 |
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주 소 |
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전 화 (핸드폰) |
( ) |
e-메일주소 |
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비고 |
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1. 본인은 안성시에서 실시하는 아토피 없는 가정만들기에 참가하고자 신청합니다.
2. 사업참여 전․후로 질환자에 대한 항원감별 진단검사 및 중증도검사를 실시하고 의료진의 진료를 받는데 동의합니다.
2013년 월 일
신청자 (인) 보호자 (인)
안성시장 귀하
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* 구비서류 * 1. 의사의 진단서(아토피질환임을 확인한 것) 1부 및 SCORAD검사결과지 등 2. 국민기초생활수급자, 의료급여자, 장애인, 다자녀가구 등임을 증명하는 서류 1부. (해당자만 제출) |
<서식3>
개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 | |
□ 동의자 성명 : |
□ 주민등록번호 : - |
경기도는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 본 사업에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검사 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수 집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다. | |
□ 개인정보 수집·제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 질환상태 ○ 관련사항 : 신청서, 대상자 관리서식, 식이섭취기록지 | |
□ 개인정보 수집 및 이용·제공 목적 ○ 아토피질환 검사 및 상담 지원 ○ 환경성질환사업에 대한 연구·통계 | |
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유 | |
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 수행(위탁)기관 및 그 협약 의료기관 ○ 상기 기관의 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공 | |
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한 됩니다. | |
상기명 본인은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용· 제공에 동의합니다. | |
2013년 월 일 | |
동의인 : (서명) 아토피환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재
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<서식5>
SCORAD Index(중증도검사)
성 명 (보호자) |
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주민등록번호 |
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주 소 |
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전 화 (핸드폰) |
( ) |
소속기관 |
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보호자 연락처 |
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e-메일주소 |
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A: 병변의 범위
※ 증상이 나타나는 부위를 위의 그림에 표시하세요
B: 병변의 정도
B: 병변의 정도(Intensity criteria) 총점 :18 | ||||
증상 |
점수 | |||
0(없음) |
1(경증) |
2(중간) |
3중증 | |
홍반/암화 |
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부종/ 구진화 |
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진물/가피 |
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찰상 |
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태선화 |
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건조 |
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C: 자각증상
자각증상(Subjective signs) 총점 20점 | |||
최근3일의 상태를 기준으로 평가 점수 :소양감 [ ]점 +수면장애[ ]점 =[ ]점 | |||
소양감 (PRURITUS) |
전혀가려움 없음 |
0 |
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무의식중에 긁음 |
1~3 |
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생활에 방해할 정도로 가려움 |
4~6 |
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대부분의 시간동안 생활할 정도의 소양감 |
7~9 |
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가려움으로 생활의 장애가 심함 |
10 |
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수면장애 (SLEEP LOSS) |
전혀 수면장애 없음 |
0 |
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수면 방해하지 않을 정도의 약간의 소양감 |
1~3 |
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소양감 때문에 가끔 잠을깸 |
4~6 |
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소양감 때문에 하룻밤에 2회이상 깸 |
7~9 |
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가려움으로 거의 수면을 이루지 못함 |
10 |
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총점 계산 : SCORAD index
- Objective SCORAD = A/5 + 7B/2 =
- Total SCORAD = A/5 + 7B/2 + C =