신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)만 보상받을 수도 있음에 유의 바랍니다

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250715_(보도자료) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 -실손보험 관련유의사항 -.hwp

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1	신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)만 보상받을 수도 있음에 유의 바랍니다.

[분쟁 사례]

□실손보험 가입자 A씨는 병원에서 신경성형술*을 받고 보험회사에 실손보험금(입원의료비)을 청구

* Percutaneous Epidural Neuroplasty: 척추에 약물을 투입하여 제반 통증을 완화시키는 치료방법

◦ 보험회사는, A씨가 신경성형술을 받은 이후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않음에 따라, 해당 시술에 따른 입원필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도로만 보험금 지급

【참고】 입원필요성에 따른 보험금 차이(예시) : 150만원 vs 30만원

▪신경성형술 비용이 200만원인 경우


①입원필요성 인정 →입원의료비 한도(5천만원) 내 실비 보상* : 약 150만원
②입원필요성 불인정 →통원의료비 한도(30만원) 내 실비 보상* : 약 30만원


* 본인이 실제로 부담한 의료비의 70~100% 보상(약관에 따라 비율 상이)

[보건당국 판단]

□건강보험심사평가원은 심사사례지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시*하면서

* 건강보험심사평가원 심사사례지침 공고 제2022-264호(’22.11.7.)

◦ 해당 신경성형술 사례들에 대해, 입원하여 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정*

* 입원료는 ｢입원료 일반원칙(고시 제2021-4호)｣에 따라, 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적 관찰이 필요한 경우에 인정

※법원도 병원에서의 입원 여부는 ①입원실 체류시간(6시간 이상) 및 ②환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합하여 판단해야 한다고 판시 (대법원 2004도6557, 2022다216749, 2024다305643 등)

	소비자 유의사항
☑신경성형술은 입원필요성이 인정되지 않을 경우, 통원의료비 한도로만 보상받을 수도 있으니 유의하시기 바랍니다. ☑실손보험에서의 입원의료비 지급 여부는 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

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