비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있습니다

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보영소 | 위소매절제술 관련 질병수술보험금 지급 요구 - Daum 카페

(제2022-264호)_요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항_일부개정 (1).hwp

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2	비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있습니다.

[분쟁 사례]

□(사례①) 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 ‘(주상병)비만’, ‘(부상병)고지혈증’ 진단 하에 위소매절제술*을 받고 실손보험금을 청구

* 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는 수술(위축소 수술)

◦보험회사는 ‘비만’은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 부지급

□(사례②) 실손보험 가입자 C씨는 병원에서 ‘고혈당증’ 진단 하에 ‘삭센다*’를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구

* 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품(주사제)

◦보험회사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상대상이 아니라고 안내

【참고】 실손의료보험 약관(예시)

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
5. 비만(E66)
③「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

보영소 | E66 비만 Obesity - Daum 카페

[보건당국 판단]

□ 보건복지부는, “비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상”이라고 규정 (복지부 고시 제2018-281호)

보영소 | 보건복지부 고시 제2018 - 281호[행위 일반사항 중 비만의 요양급여여부] - Daum 카페

	소비자 유의사항
☑실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이므로 가입하신 상품의 약관을 잘 살펴보시기 바랍니다. ☑비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받으실 수 있습니다.

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