보습제 구입 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있습니다

[숲향]

250715_(보도자료) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 -실손보험 관련유의사항 -.hwp

120.00KB

3	보습제 구입 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있습니다.

[분쟁 사례]

□실손보험 가입자 D씨는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림*)를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구하였으나

* Medical Device 크림: 상처 보호 및 오염 방지 등을 위해 주로 피부과에서 화상, 아토피 등 환자에게 치료목적으로 판매[의료기기법상 의료기기로 분류되며, 약관상 치료재료에 해당]

◦ 보험회사는 통원 회차당 1개의 보습제를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절

【참고】 실손의료보험 약관(예시)

제3조(보장종목별 보상내용) 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용*, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.


* 통원치료중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

[법원 판례등]

□대법원은, 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 보아

◦의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시(2018다251622, 원심 서울중앙지방법원 2017나13907)

※ 병원에서 구입한 보습제는 의료기기로 분류됨에 따라, 개인간 거래시 의료기기법 위반에 해당할 수 있음(의료기기법 제26조 등)

	소비자 유의사항
☑보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있으니 유의하시기 바랍니다. ☑병원에서 구입한 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)를 개인간 거래시 관련법 위반에 해당할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

[숲향]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1005