신의료기술 평가와 보험청구의 중요성

[슈바 (박병규)]

의료기술은 의약품이나 치료재료만을 포함하는 것이 아닌, 치료행위와 그에 따른 전반적인 과정까지 포괄하는 광범위한 개념으로 현대의 과학 기술 발전에 따라 지속적으로 진화해오고 있으며 그 중심에는 ‘신의료기술평가’라는 중요한 프로세스가 있다. 이 신의료기술평가는 의료기술의 안전성, 유효성, 비용-효과성뿐만 아니라 사회적, 윤리적, 법적 영향까지 종합적으로 고려하여 판단되고 있다.

이 신의료기술평가의 결과는 건강보험 편입 여부와 비급여 의료비 지정 여부에 큰 영향을 미치고 이 평가를 통과한 의료기술만이 법적 테두리 내에서 인정받아 의료기관에서 환자 대상의 치료 수단으로 적용하여 비용을 받을 수 있다. 환자는 본인이 가입한 보험에 보험금을 청구할 때 이를 반드시 확인해야 한다.

실손보험은 의료비를 보존할 수 있는 큰 역할을 하지만 이를 올바르게 활용하지 않으면 예상치 못한 문제에 직면할 위험이 있다. 예를 들어, 신의료기술평가를 통과하지 않은 치료법으로 진료를 받고 이를 실손보험에 청구하는 행위는 보험사기 문제뿐만 아니라 환자의 건강까지 위협할 수 있다.

최근 한방병원에서 암 환자를 대상으로 산삼 등에서 정제 추출한 약물을 정맥에 주입하는 ‘혈맥약침술’은 신의료기술평가를 받지 않았다. 또 정맥주사가 의사만 시행할 수 있는 의료행위임에도 불구하고 다량의 산삼 추출물을 혈관에 투입한 한의사의 의료행위는 한의사의 의료행위 범주에 포함될 수 없다는 대법원 판결도 있다. 이 혈맥약침술을 받은 대부분의 환자들은 본인이 가입한 보험에 청구해 보험금을 지급받은 반면 일부 환자는 패키지 형태로 선결제하고 보험금 청구를 하지 못한 상황에서 병원이 폐업하여 경제적인 손해까지 입은 바 있다. 이 과정에서 또 다른 일부 환자들은 불법임을 인지하였음에도 지속적으로 치료받고 보험을 청구해 공범으로 조사받고 사법 처리의 대상이 된 적이 있다.

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새로운 의료기술이 나온다고. 무조건 건강보험 적용을 받는 것이 아니다.

안전성, 유효성, 비용 등을 종합 평가하는  신의료기술평가위원회의 심사를 통과해야

건강보험 급여든 비급여든 적용을 받을 수 있다.

통과하지 못한 치료법을 환자에게 적용하면,

일반적으로 임의비급여라 하고,

이는 실손보험 보장 대상이 아니다.~

만일 임의비급여로 의심이 된다면 심사평가원에 진료비적정심사를 의뢰할 수 있고,

차후 치료비를 돌려 받을 수도 있다.~

한국보험신문-대한민국 대표 보험신문 (insnews.co.kr)