1-60. 혈전제거 치료비(급여) 특별약관
제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항
이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)혈전제거 치료비(급여) 특별약관으로 적용합니다.
제2관 개별사항
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「뇌경색증(I63)」 또는 「급성심근경색증(I21)」으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 「뇌 특정 혈전제거술(급여)」 또는 「심장 특정 혈전제거술(급여)」을 받은 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 혈전 제거 치료비(급여)로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제3조 (뇌경색증(I63)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌경색증(I63)」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 I63(뇌경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 「뇌경색증(I63)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 뇌경색증(I63)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 뇌경색증(I63)으로 확정되거나 추정되는 경우
③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류 의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
⑤ 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한 국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질 병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여 부를 다시 판단하지 않습니다.
제4조 (급성심근경색증(I21)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「급성심근경색증(I21)」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류 번호 I21(급성심근경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 「급성심근경색증(I21)」의 진단확정은 의사에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력 과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장 동맥) 촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 급성심근경색증(I21)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증(I21)으로 확정되거나 추정되는 경우
③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류 의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
⑤ 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한 국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질 병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여 부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조 (「뇌 특정 혈전제거술(급여)」의 정의)
① 이 특별약관에서「뇌 특정 혈전제거술(급여)」라 함은 [별표-질병관련28]뇌 특정 혈 전제거술(급여) 분류표에서 정한 급여 진료행위를 말합니다.
② 제1항에서 「뇌 특정 혈전제거술(급여)」은 의사에 의하여 진단 및 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.
③ 제1항의「뇌 특정 혈전제거술(급여)」은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하 는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기 준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가 치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관 련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.
④ 제3항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당시 의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
⑤ 「뇌 특정 혈전제거술(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급 여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
⑥ 「뇌 특정 혈전제거술(급여)」이라 함은 “혈관으로부터 혈전을 제거하는 것”을 의미 하며, 정맥혈관 또는 동맥혈관에 혈전용해제를 투여하여 혈전 또는 색전을 녹이기 위 한 치료법(혈전용해치료)은 제외됩니다.
제6조 (「심장 특정 혈전제거술(급여)」의 정의)
① 이 특별약관에서「심장 특정 혈전제거술(급여)」라 함은 [별표-질병관련29]심장 특정 혈전제거술(급여) 분류표에서 정한 급여 진료행위를 말합니다.
② 제1항에서 「심장 특정 혈전제거술(급여)」은 의사에 의하여 진단 및 치료가 필요하다 고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내 의 병원이나 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.
③ 제1항의「심장 특정 혈전제거술(급여)」은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시 하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행 위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우 에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상 대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.
④ 제3항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당시 의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
⑤ 「심장 특정 혈전제거술(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료 급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
⑥ 「심장 특정 혈전제거술(급여)」이라 함은 “혈관으로부터 혈전을 제거하는 것”을 의 미하며, 정맥혈관 또는 동맥혈관에 혈전용해제를 투여하여 혈전 또는 색전을 녹이기 위한 치료법(혈전용해치료)은 제외됩니다.
제7조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기재), 수술 기록지 또는 수술일자 및 수술명이 기재된 진단서, 입퇴원확인서, 의사 소견서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.
제8조 (보험료 납입면제)
① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.
제9조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 「뇌 특정 혈전제거술(급여)」 및 「심장 특정 혈전제거술(급여)」을 각각 1회씩 총2회를 지급한 때에는 최종 손해보상의 원인 이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.