12대 장애 진단비 특별약관[자폐장애, 정신장애 및 뇌전증장애는 제외]

[일취월장]

 1-3-1. 12대 장애 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10
2024년 6월 1일부터 적용
삼성화재 약관자료
ZPB250090_0_20240601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 사망, 후유장해 및 장애 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합 니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조 (보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 발생한 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 「12대 장애」 중 하나 이상의 장애가 발생하고, 「장애인」이 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 12대 장애 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 이 특별약관에서 「12대 장애」라 함은 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 지적장애, 신장장애, 심장장애, 간장애, 안면장애, 장루·요루장애, 호흡기장 애를 말합니다. 단, 자폐장애, 정신장애 및 뇌전증장애는 제외합니다.

③ 이 특별약관에서 「장애인」이라 함은 아래의 각 호를 모두 만족하는 자를 말합니다.

1. '장애인복지법 시행령' 별표 1에서 정한 지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지적장애인, 신장장애인, 심장장애인, 간장애인, 안면장애인, 장루·요루장애인, 호흡기장애인([별표-개별사항1-1.1]장애의 종류 및 기준에 따른 장애인(자폐성장애인, 정신장애인, 뇌전증장애인 제외) 참조)에 해당하는 경우

2.‘장애인 복지법’제32조(장애인 등록)의 절차에 따라 장애인으로 등록된 경우

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 장애상태가 발생하였지만 보험기간 내 판정을 받지 못한 경우 보건복지부「장애정도 판정기준」 에 정한 장애판정 시기([별표-개별사항1-1.3]장애유형별 장애진단시기(자폐성장애인, 정신장애인, 뇌전증장애인 제외) 참조)에 장애인 판정을 받은 경우 보험금을 지급합니다. 다만, 장애상태가 결정된 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우 에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험 기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내) 중에 장애상태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 상태를 기준으로 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다. [별 표-개별사항1-1][장애인 복지법], [장애인 복지법 시행령], [장애인 복지법 시행규 칙]

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (법령 개정에 따른 보험금 지급)

① 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 「장애정도 판정기준」이「장애인복지법」및 「장 애인복지법 시행규칙」(이하 ‘법령’이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 장애 정도 판정시점의 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 ‘법령’의 개정으로 「장애정도 판정기준」이 폐지 또는 변경되어 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 장애정도 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 「장애정도 판정기준」에 따라 보험금 지급여부 를 판정합니다.

③ 제2항에도 불구하고 계약자가 '법령'의 개정으로 이 특별약관의 유지를 원하지 않는 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하 는 바에 따라 '법령'의 개정 시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특 별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 139 / 1510 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

<용어풀이>

[흥행]

영리를 목적으로 연극, 영화, 서커스 등을 요금을 받고 대중에게 보여주는 행위를 말합니다.

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

2. 피보험자의 선천적기형, 선천적질환 및 이에 근거한 상병

<용어풀이>

[선천적 질환]

출생시의 신체적 기형·감각 이상·대사이상·신경발달학적 이상·유전적 결함 및 이로 인해 발생한 질환 등을 의미합니다.

3. 조산, 난산, 출산시 손상 등 피보험자의 출생과정에서 발생한 원인으로 인한 장애 4. 자폐성장애 및 정신장애의 일환으로 나타나는 언어장애

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 장애인증명서

3. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사 처방전(처방조제비), 소견서 등)

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 장애 정도 심사용 진단서

6. 장애정도결정서

7. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 장애인증명서는 장애인복지법 시행규칙 제9조(장애인 증명서 발급)에 의해 발급한 것으로 합니다.

③ 제1항 제3호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

④ 제1항 제6호의 장애정도결정서는 장애인복지법 시행규칙 제3조(장애인의 등록신청 및 장애진단), 제6조(장애 정도의 조정), 제7조(장애 상태 확인)에 의한 장애정도 심사규 정 제12조(심사결과 및 통지) 제2항에 의해 발급한 것으로 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 12대 장애 진단비를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/997