특정패혈증의 정의 및 진단확정[특정패혈증 진단비 특별약관]

[일취월장]

 8-1-11. 특정패혈증 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10
2024년 6월 1일부터 적용
삼성화재 약관자료
ZPB250090_0_20240601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 특정질병 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「특정패혈증」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관 의 가입금액을 특정패혈증 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「특정패혈증」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인 된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 책임 준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자 적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (특정패혈증의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「특정패혈증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표 개별사항8-10]특정패혈증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

②「특정패혈증」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 배양검사, 혈액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가「특정패혈증」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있 는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 진료기록부(배양검사, 혈액검사 및 기타 검사결과지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정패혈증 진단비를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.