1-38. 만성신장질환(4,5기) 진단비 특별약관
무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2408.1
판매기간 : 2024년 8월 8일 -현재
삼성화재 약관자료
ZPB406010_0_20240808_file1.pdf (samsungfire.com)
제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항
이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)만성신장질환(4,5기) 진단비 특별약관으로 적용합니다.
제2관 개별사항
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「만성신장질환(4,5기)」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 만성신장질환(4,5기) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「만성신장질환(4,5기)」을 직접적인 원인 으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약 관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경 우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (만성신장질환(4,5기)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「만성신장질환(4,5기)」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련19] 만성신장질환(4,5기) 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
N18 만성 신장병Chronic kidney disease N18즐겨찾기 기저질환의 분류를 원한다면 부가분류번호를 사용할 것. 고혈압의 분류를 원한다면 부가분류번호를 사용할 것.Use additional code, if desired, to identify underlying disease. Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension. N18.1즐겨찾기 만성 신장병(1기)Chronic kidney disease, stage 1 N18.1즐겨찾기 정상 또는 증가된 사구체여과율(분당 90mL 이상)을 보이는 신장손상Kidney damage with normal or increased GFR (≥ 90 mL/min) N18.2즐겨찾기 만성 신장병(2기)Chronic kidney disease, stage 2 N18.2즐겨찾기 경미하게 감소한 사구체여과율(분당 60-89 mL)을 보이는 신장손상Kidney damage with mild decreased GFR (60-89 mL/min) N18.3즐겨찾기 만성 신장병(3기)Chronic kidney disease, stage 3 N18.3즐겨찾기 약간 감소한 사구체여과율(분당 30-59 mL)을 보이는 신장손상Kidney damage with moderately decreased GFR (30-59 mL/min) N18.4즐겨찾기 만성 신장병(4기)Chronic kidney disease, stage 4 N18.4즐겨찾기 심하게 감소한 사구체여과율(분당 15-29 mL)을 보이는 신장손상Kidney damage with severely decreased GFR (15-29 mL/min) N18.5즐겨찾기 만성 신장병(5기)Chronickidneydisease, stage 5 N18.5즐겨찾기 말기신장병 :End stage kidney disease : N18.5즐겨찾기 NOSNOS N18.5즐겨찾기 투석중On dialysis N18.5즐겨찾기 투석 또는 이식을 동반하지 않은Without dialysis or transplant N18.5즐겨찾기 동종이식실패에서의In allograft failure N18.5즐겨찾기 신장성 망막염†(H32.8*)Renal retinitis N18.5즐겨찾기 요독성 :Uraemic : N18.5즐겨찾기 뇌졸증†(I68.8*)Apoplexia N18.5즐겨찾기 치매†(F02.8*)Dementia N18.5즐겨찾기 신경병증†(G63.8*)Neuropathy N18.5즐겨찾기 마비†(G99.8*)Paralysis N18.5즐겨찾기 심장막염†(I32.8*)Pericarditis N18.9즐겨찾기 상세불명의 만성 신장병Chronic kidney disease, unspecified N18.9즐겨찾기 만성 신장기능장애Chronic renal impairment N18.9즐겨찾기 만성 요독증 NOSChronic uraemia NOS N18.9즐겨찾기 미만성 경화성 사구체신염 NOSDiffuse sclerosing glomerulonephritis NOS |
② 「만성신장질환(4,5기)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정에 의한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합 니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 사구체여과율 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단 의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 「만성신장질환(4,5기)」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
제4조 (보험료 납입면제)
① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.
제5조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 및 사구체 여과율(혈액검사), 단백뇨 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 만성신장질환(4,5기) 진단비를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.