스크랩 신경발달론

[최대석]

Neurodevelopmental theory

1. Movement 는 sensory-motor-sensory 적인 것이다.

2. 손상된 brain에서 조정력을 상실하여 나타나는 release phenomenon이 hypertonicity를 초래한다.

3. Law of shunting - CNS는 말초로부터 영향을 받는다.

4. 상위의 패턴을 촉진시키면 비정상 패턴은 억제된다.

5. 자발적 움직임으로 진전시키려면 최소의 automatic 한 상태를 최대로 automatic 한 상태로 변경 시켜야 한다.

6. Mobility 는 stability 의 성립을 먼저 필요로 한다.

7. 정상적으로 운동이 발달되는 순서를 치료순서에 적용한다.

치료 원칙

1. 비 정상 형태의 운동을 억제시킨다 (reflex inhibition).

2. 근 긴장도를 정상화 시킨다.

3. 정상 운동감각을 경험케 한다.

4. 연령에 따라 필요한 정상 운동패턴을 발달 절차에 맞추어 다양하게 제공한다.

5. 운동의 선택능력 및 조절능력을 발달시키도록 혼자 움직여보는 기회를 준다.

6. 새로 배운 운동기술을 ADL에 적용시킨다.

7. 몸의 한 부분이 다른 부분에 미치는 영향력을 이용하여 몸 전체를 치료한다.

8. 자세 반사기전을 성립시켜 운동 조절력을 발달시킨다.

9. 머리에서 아래 방향으로(encephalo-caudal) 조절력을 발달시킨다.

10. 비정상 상태의 자세에서 정상적 동작을 시도할 수 없으므로 정상적 자세의 동작을 반복하여 연 습시킨다.

11. 정상적 동작의 운동형태를 촉진시킨다 (예: normal postural reflex mechanism).

Handling technique

치료사는 몸의 어떤 부분이 다른 부분에 주는 영향력의 관계를 이용하여 환자의 비정상적 움직임을 변경시킬 수 있다. 이때 Key point에서 reflex inhibition pattern을 사용하여 비정상적 자세를 억제하며 동시에 정상운동을 시도한다.

Key point 란 치료사가 환자의 동작을 조절하기 위해 사용하는 몸의 어떤 부분으로 일반적으로 근위부 관절이 가장 사용하기에 효과적인 부위이다. 중추신경계 장애를 가지고 있는 환자를 다루는 기술은 험난한 바다 위의 배를 조정하는 일에 비교되는데 Key point를 사용하여 조절하려는 노련한 기술과 이에 필요한 많은 경험이 요구된다.

Reflex inhibition pattern

1. 머리의 움직임 : Head extension 은 몸 전체의 신전(extension) 촉진, 어깨와 머리를 숙이면 몸 전체의 과 신전도(hyperextensor activity)를 억제 한다.

2. 팔의 움직임 : 팔의 내회전 (arm inward rotation)은 신전(extension)을 억제시키고 팔의 외회전 (arm external rotation)은 굴곡(flexion)을 억제 시킨다. 수평으로 외전시키거나 몸 뒤쪽으로 대 각선상에서 신전시키면 팔, 손목의 굴곡(flexion)을 억제한다. 또한 다리의 내전 및 내회전 현상 도 억제된다. 팔을 머리 위로 올리면 고관절과 허리의 신전이 용이해진다. 어깨를 들어 올리며 한쪽 허리를 늘려주면 편마비쪽 팔에 나타나는 경련성(spasticity)을 감소시킨다. 손바닥에 체중 부하를 시키면 팔의 신전이 촉진되고 자세 지지가 쉬워진다.

3. 하지의 움직임 : 신전상태에서 외회전시키면 고간절의 외전과 발목의 배측굴 곡(dorsiflexion)이 용이해 진다(positive supporting 반응을 깨기 때문). 발가락을 배측굴곡(dorsiflexion)시키면 다리 의 신전근 경련성(extensor spasticity)을 억제한다. 동시에 다리 전체의 굴곡이 용이해진다. 고 관절 굴 곡과 외전은 서로 작용하며 촉진적으로 함께 쓰인다.

4. 체간부의 움직임 : 허리를 회전(rotation)시키면 굴곡 및 신전 과긴장 상태 가 억제되며 돌아눕기 및 일어나기 등의 기능적 동작이 용이해진다. 흉추부 의 허리를 신전시키면 고관절굴곡 및 팔의 굴곡 공동운동이 억제된다.

운동발달의 특성

신경계의 성숙은 신체상에 잘 표현되어지는데 일정한 순서로 운동 발달이 진행되어지는 것으로 알 수 있다. 모든 아동은 발달의 일정한 순서 내에서 신체동작을 습득하여 이와 동시에 감각-지각력, 인식력, 인간성 등도 함께 성숙된다.

정상기능의 손상을 가진 환자의 치료에 인간의 정상 운동발달순서 및 신체동작을 치료에 응용한다. 이는 운동습득의 가장 자연적인 과정이므로 효과적인 방법이다.

물론 모든 환자치료에 운동발달 순서를 적용할 필요는 없다. 그러나 운동부전시 조절능력을 서서히 회복시키기 위해서는 발달 순서상의 동작(activity)을 사용하여 운동조절력을 진전시키는 것이 환자의 최대기능 회복에 가장 효과적인 방법이 될 것이다.

1. 운동발달 양상(Aspect of motor development)

ⅰ. 머리에서 아래로, 근위부에서 원위부로 발달진행 (the cephalocaudal, proximal to distal)

ⅱ. 자율신경계의 동적평형 (autonomic homeostasis)

ⅲ. 반사 우세에서 반사의 통합으로 (from reflex dominance to reflex integration)

ⅳ. 운동조절력의 5단계 발달 (the stages of motor control)

ⅴ. 자세 및 동작의 순서 (sequencing of posture and activities)

Cephalocaudal ; proximal-distal

운동조절력은 일반적으로 머리에서 아래 부분으로, 근위부에서 원위부로 진행된다. 운동능력의 발달을 보면 먼저 얼굴에서 머리, 머리에서 목으로, 그 다음 체간 상부에서 하부로의 차례로 조절력이 발달된다. 또한 상지가 하지보다 먼저 되고 근위부인 견갑과 어깨에서 손쪽으로 발달이 진행된다. 하지는 골반부, 고관절에서 운동조절이 시작되어 무릎과 발목방향으로 진행된다.

Development of autonomic homeostasis

출생 당시의 유아는 자율신경계의 교감신경 통제하에 있는 것처럼 보인다. 그 움직임은 산발적이고 반사적인 형태의 목적없는 무의미한 몸짓이다. 신경계가 성숙됨에 따라 점차 부교감신경의 통제를 받게되면 지속적이고 목적성 있는 동작이 가능해진다. 이러한 부교감신경계의 조절력 진행은 동적 평형의 상태에 이를 때까지 계속된다.

From reflex dominance to reflex integration

출생 당시 움직임의 형태는 주로 반사활동에 의한 것이므로 초보적인 똑같은 형태의 운동패턴 즉 발닿기, 걸음띠기, 움켜잡기, 긴장성 목반사 등이 나타난다. 성숙이 계속되면 어린이에게 필요한 다양한 운동형태가 가능해지며 초보적 반사는 통합되게 된다. 각각의 섬세한 동작은 대뇌 피질에서의 조정능력이 생길 무렵부터 가능해진다.반사작용이 통합되면 자세유지 장력이 생기게 된다. 반사의 통합은 매우 질서정연하게 예측 가능한 형태로 일어난다.

The stages of motor control

1). Mobility

유아기의 처음 3개월간은 목적성이 결여된 산발적, 반사적 형태의 동작이 나타난다. 성인의 경우 가동성이 가지는 의미는 자세를 취할 수 있는 관절 가동범위에 지장이 없음과 어떤 동작을 수행하기에 필요한 충분한 운동단위가 있음을 의미한다. 가동성이 결여되는 이유로는 조직긴장, 근무력증, 근긴장도의 불균형 상태 등이 그 원인일 수 있다.

2). Stability (tonic holding, cocontraction)

a. tonic holding - 중력 혹은 도수저항에 맞서서 shortened range에서 자세유지 근육이 근 수축을 유지할 수 있는 능력.

유아기에 중력을 처음 대항하는 복와위에서 근 긴장을 시도할 때부터 자세유지 신전근에 수축이 일어난다.

b. Co-contraction - 관절 주위의 주동근과 길항근이 동시에 수축하여 체중을 부하하고 있는 자세에 안정성을 더해주거나 혹은 정립자세를 유지하도록 한다.근육의 동시 수축을 유발하려면 신장(stretch)에 민감한 긴장성 근육을 좀더 늘린 상태에 두고 중력이나 체중부하 혹은 도수저항을 가하여 활성화시킬 수 있다.

3). controlled mobility

고정된 자세(static posture)에 움직임이 첨가된 상태로, 체간의 경우 긴 허리축을 중심으로 회전할 수 있는 능력을 말한다. 지절의 경우는 원위부에서 체중을 부하하여 고정하는 동안 근위부의 움직임이 가능한 상태를 조정된 가동성으로 본다 (예 : Quadruped 상태에서의 rocking).네 발 상태에서 흔들림을 시도하면 기저면 위로 중력중심의 이동이 일어난다. Rocking은 어린아이가 독립적으로 자세를 습득할 수 있는 능력을 증진시키고 동시에 그 자세를 유지하기 위한 평형 반응과 고유수용성 반응이 발달되게 한다.

4). Skill

가장 정상적인 운동상태를 기술적 상태라 함. 원위부(발이나 손)의 동작이 계속되는 동안 근위부의 근육이 지절의 움직임에 필요한 동적고정(dynamic stability)을 제공하고 있는 상태를 말한다. 기술적 동작은 정상 자세반사 기전이 그 근거가 되므로 정립반응, 평형반응, 보호신전 반응 등이 성립되어 있어야 한다.

2. 자세변경 및 동작 (Sequencing of posture and activities)

발달순서는 복와위에서의 진행과 직립자세로의 진행 두 가지로 크게 구분할 수 있다. 이중 어떠한 동작은 서로 겹치기도 하고 혹은 생략되는 경우도 있다.

A) 복와위에서의 자세진전

Pivot prone

·자세 신전근 (postural extensor)에 tone이 발달된다.

·이 자세에서 허리의 신전을 촉진시키는데 작용하는 것은 optical, vestibular, body on head righting reaction 등이다.

·이것은 대칭성 긴장반사(symmetrical tonic reflexes)의 통합이 되어진 지 표일 수 있다.

·Supine 에서는 몸 전체의 신전근육이 total body bridging 자세에서 발달 될 수 있다.

Prone on elbow

·Pivot prone 자세 후에 나타난다.

·체간 상부와 상지 근위부 (trunk and proximal upper extremities)에 동 시수축상의 안전성 (cocontraction level of stability)이 성립됨.

·이 자세에서 진전되면 손바닥에 힘주고 팔과 상체를 신전시키는 prone-on-head 자세로 이어진다.

·자세유지 능력이 진전되면 기어서 물건을 잡으려는 시도를 한다.

Hands and Knees or quadruped

·조절능력이 머리에서 아래 방향으로 진행됨에 따라 prone-on-hands 자세 후에 나타난다.

·이 자세에서 체간 하부와 엉덩이 주위 근육에 동시수축(cocontraction)이 촉진된다.

·하지에 체중부하가 되므로 긴 뼈의 성장과 대퇴 관골구의 깊이 (the depth of the acetabulum)가 형성되는데 매우 중요하다.

·고관절 회전근(deep rotation)이 자극되어 견고성이 증진된다.

·중력 중심이 높아진 상태이므로 상지에 체중부하가 증가된다.

·복와위의 체중부하 자세에서 어린아이는 여러 단계의 운동조절을 습득한다. [예] Stability - 자세유지 능력Controlled mobility - 무게 이동 혹은 흔들거림 (rocking)Static-dynamic - 자세유지하며 물건에 손뻗기Skill - 자세 내에서의 자유로운 이동.

·기는동작(clawling 혹은 creeping)을 사용하여 여러 다양한 운동을 진전시 킬 수 있다.

B) 직립자세로의 진전

Rolling

·허리와 상지가 정중선을 넘어가려면 STLR과 ATLR이 통합되어 있어야 하며 이는 정립반응 (righting reaction)에 의해 촉진된다.

·허리 조절력은 머리가 돌아간 방향으로 몸이 함께 돌아가는 동작, 즉 "log" rolling에 의해 발달된 다.

·허리의 각 부분이 따로 회전하는 segmental rotation은 body-on-body 정립반응에 의해 발달된다.

·정립반응이 완전히 통합되면 머리를 옆으로 돌려도 몸이 항시 같이 회전되지 는 않는다.

Sitting

·Rolling 후에 시작된다.

·네 발 자세에서 조절능력이 증가되면서부터 앉은자세에서의 조절능력도 발달 된다.

·기저면 (base of support)을 넓히기 위해 상지를 이용하거나 하지를 더 넓 게 벌린다.

·허리 조절능력이 증가되면 손으로 물건을 만지며 노는 기술(skill) 단계에 도 달한다.

Full or modified plantigrade

·앉은자세가 성립되면 이동수단(locomotion)으로 손을 집고 걸어 다니는 자 세(plantigrade)를 사용하며 혹은 직립자세로 이행하기 위한 전 단계로 물 건을 잡고 일어서는 자세(modified plantigrade)를 발달시킨다.

·무릎과 발목에 처음으로 체중부하(weight bearing)가 되므로 이 관절들에 동시수축(cocontraction)이 일어난다.

·일반적으로 발목이 plantarflexion 되며 서 있게 된다. 이는 긴장성 가자미 근(tonic soleus muscle)에 신장민감도(stretch sensitivity)를 증가시키려는 기전으로 나타난다. 이 자세에서도 여러 단계의 운동조절이 진전된다 [예] Stability - 자세유지Controlled mobility - 무게 이동 혹은 허리 회전 Static dynamic - 한쪽 손을 뻗어 닿기 Skill - 이동 (locomotion) Standing & Walking

·고위반사에 의한 조절력(higher levels of control)이 증가되면서 도움없이 서기 시작한다.

·선 자세에서 양쪽으로 무게이동이 되면 보행이 시작된다.

·평형 및 고유수용성 반응(equilibrium and proprioceptive reaction)이 발달되기 전까지는 자주 넘 어진다.

·다리를 벌리고 외회전하여 기저면을 넓힌다.

·조절 능력이 증진되면 체간부의 counterrotation 및 이에 필요한 왕복형태 의 운동이 가능하게 된 다.

치료동작

동작(activities)이란 " 발달순서를 따라 나타나는 자세와 그 자세내에서의 움직임"을 의미한다.

동작수행에 관여하는 매개변수(parameter)에는 크게 분류하여 다음의 세 가지 항목이 있다.

1) 생체 역학적 변수

2) 근 긴장도에 영향을 주는 변수

3) 신경 생리적 변수

위의 변수에 대한 폭 넓은 이해는 보다 나은 치료적 효과를 달성하기 위한 기초자료가 될 것이다.

1. 생체역학적 변수

생체 역학적 변수는 치료적 운동에 치료사가 반드시 알고 있어야 할 필수적 부분이며 치료 프로그램에 반드시 포함되어야 한다.

1) 기저면의 넓이 - 몸을 받치고 있는 면적을 의미하며 각각의 자세마다 기저면의 넓이는 다르다.

2) 기저면과 중력 중심의 거리 - 중력 중심이 낮을수록 기저면이 넓을수록 안정된 상태이며 인체에서 누운자세는 가장 안정하다. 중력중심이 높고 기저면이 좁으면 가장 불안정한 평형 상 태이고 성숙된 고위부의 평형반응이 자세유지에 필요하다.

3) 지렛대의 길이 - 근육의 지렛대

근육의 장력(tension)은 강직한 골격구조로 만들어진 지렛대의 힘으로 작용 한다. 골격은 지렛대의 길이(lever arm)로 관절은 축(axis)으로 작용하며 근육은 힘(force)으로 작용한다.

·제1형의 지렛대: 힘이 작용하는 점과 저항이 작용하는 점 사이에 축이 있다. 안정성을 갖는 지렛 대로 대퇴골두 위의 골반 움직임이나 고개를 끄덕이는 움직임이 이에 속한다.

·제2형의 지렛대: 무게가 작용하는 점이 축과 힘의 사이에 있다. 힘의 길이가 길기 때문에 힘을 얻는데 유리하다. 인체의 경우 발끝으로 서 있을 때 장단지근의 작용이나 팔을 구부릴 때 brachioradialis가 이에 속한다.

·제3형의 지렛대: 힘이 지점과 무게 사이에 위치한다. 무게의 길이가 힘의 길이보다 더 길기 때문 에 힘보다는 속도와 관절운동에 더 유리하다. 인체의 대부분의 근육은 관절을 넘어서 부착되어 있으므로 인체의 경우 제3형이 가장 많다. 무릎을 구부리는 hamstring 의 작용은 아주 좋은 예이다.

2. 근 긴장도에 영향을 주는 변수

정상인은 다음과 같은 반사 및 반응의 작용으로 정상적 자세근 긴장도를 제공받는다.

척수반사 (Spinal reflexes) - 척수에는 통합하는 반사에는 다음과 같은 종류가 있으며 척수에서 다른 부위로의 연결은 정상 운동에 영향을 미친다.

종류

굴절 회피반사 (flexor withdrawal)신전하며 밀기반사 (extensor trust)교차성 신전반사 (crossed extension)양성 지지반응 (positive supporting)긴장성 반사 (Tonic reflexes)

뇌간 단계의 반사들로서 공간상에서 신체와 머리의 위치변경 혹은 미로(labyrinth)의 자극에 의해 나타나는 반사로서 정상인에게도 영향을 미치나 근력약화(muscle weakness)시에 더욱 현저한 영향을 미친다.

중추신경(CNS) 손상시에는 긴장성반사에 의해 지배되기도 한다. 이러한 경우 치료방향은 긴장성 반사의 억제 혹은 고위반응(higher level reaction)의 촉진에 의한 긴장반사 통합으로 좀더 정상적인 운동형태를 시도해야 한다.

긴장성 반사에는·비대칭성 긴장성 경반사(ATNR)·대칭성 긴장성 경반사(STNR)·긴장성 미로반사(TLR)·연합반응(AR)·양성 지지반응(PSR) 등이 있다.

정립 반응 (Righting reaction) - 좀더 고위부의 반응이기는 하지만 이에 의해 운동형태가 좌우되는 경우 긴장성반사에 의해 운동형태의 저해만큼 정상동작을 방해할 수 있다. 그러나 통합된 상태에서는 기립자세의 유지 및 몸과 지절의 정렬관계를 유지, 회복시키는 역할을 하므로 정상운동의 성립에 필수적 요소이다.

평형, 고유수용성, 보호 신전 반응 (Proprioceptive, equilibrium, protective reaction) - 평형 혹은 고유수용성 반응은 아주 적은 위치변동에도 민감하게 반응하며 기저면 내에서 중력중심을 유지하기 위해 필요한 반응이다. 고유수용성 반응은 근방추의 신장, 근 긴장 혹은 관절압박 등에 의해 유발된다. 평형반응은 내이전정(vestibular)의 변화에 따라 나타난다. 보호신전 반응은 넘어지는 것을 지연시키거나 몸을 보호하기 위해 나타난다. 이러한 세가지 반응이 완성된 상태를 기능적 자세라고 본다.

3. 신경생리적 변수

운동의 양상을 좌우하는 적은 중추신경이며 치료사는 외부로부터의 자극을 주입하여 운동조절에 영향을 줄 수 있다. 많은 자극의 종류가 있으나 다음과 같은 요인들은 환자의 치료적 운동을 계획할 때 반드시 고려하여야 한다.

저항 (Resistance)

1) 저항을 가할 수 있는 네 가지 요소 - 도수저항, 기계저항, 몸무게, 중력

2) 자세변경과 저항과의 관계 - 저항이 주어지는 자세 혹은 경감되는 자세는 각 근육의 위치에 따라 다르다.

3) 근력이 증가된 경우 저항과 자세의 병합관계 - 저항이 증가되는 자세와 저항 자체의 증가를 병합하는 근력의 증가에 부합된 저항을 가할 수 있다.

근육이 작용하는 범위 (Range of muscle work)

1) 근육의 작용범위 - shortened, mid, lengthened range는 근육의 원래 성격이 tonic 혹은 phasic 한가에 달려있다.

2) 자세유지 혹은 긴장성근육 (tonic 혹은 postural muscle) - 중간범위에서 더 짧아진 길이로 작용하므로 이러한 근육은 기능적 범위인 mid to shortened 범위에서 운동시켜야 한다. 이 범위에서 저항을 가하며등척성 근수축을 시도하며 약화된 긴장성근육이 촉진된다.이 근육의 최대길이(lengthened range)에서는 이차신경 말단에 의한 억제영향이 작용하므로 주의를 요한다. 원래 근성분이 긴장성근육(tonic muscle) 인 경우 계속 신장시키면 수축 능력을 점차 상실하게 되기 때문이다.

3) 일시적인 작용을 하는(phasic) 근육은 최대길이에서 중간길이로(lengthened to mid range) 작용한다. 따라서 최대길이에서 운동시키면 촉진되는 효과가 있다.

접근 혹은 견인의 힘 (Approximation 혹은 traction)

1) 압박 혹은 관절을 접근시키는 힘에 의한 효과 - 관절주위 근육의 등척성 활동(isometric activity)이 촉진된다. 따라서 관절의 안정성이 증대된다. 치료사의 손에 의한 힘이나 체중부하에 의해 관절압박을 더 증가할 수 있다.

2) 견인의 효과 - 굴곡근의 등장성 수축을 촉진시킨다.동통을 경감시키는 효과가 있다.

근 수축의 종류 (Muscle contraction type)

- 정역학 또는 등척성 수축 (Isometric contraction): 운동을 일으키는 힘과 운동에 저항(resist )하는 힘이 균등할 때, 기시점과 착점과의 거리에 변화가 생기지 않고 관절의 운동도 생기지 않는 수축이다. 관절운동을 안정시키고 원하지 않는 운동을 방지하는데 사용된다.

- 구심성 또는 등장성 수축 (Concentric 혹은 isotonic contraction): 근육이 수축한 상태에서 장력으로 인해 기시점과 착점의 거리가 가까워지며 결과로 눈에 보이는 운동이 일어나는 수축을 말한다.

- 원심성 수축 (Eccentric contraction): 기시점과 착점의 거리가 멀어지는 형태의 근 수축이며 외부에서 작용하는 힘이 운동을 일으킨다.

운동연합 (Movement combination)

1) 팔 다리의 운동은 중간관절이 굴곡상태, 편 상태, 신전상태의 세 가지 형태로 되어진다.

2) 하지의 진보된 연합운동은 고관절 신전과 무릎관절 굴곡 혹은 고관절 굴곡과 무릎관절 신전의 형 태로 수행된다.

3) 하지에 전체 패턴을 사용하여 운동을 시키면 근력의 국소 혹은 일반 약화증상 이 있을 때 운동을 일으킬 수 있으며 근육 전체의 긴장도에 균형을 갖게 할 목적으로 사용된다.

4) 고관절 굴곡을 처음 시도하는 경우 생체역학, 근 긴장도 및 신경생리학적 영 향을 고려하여 운동 을 처방해 보고 앙와위(supine) 자세가 왜 불 합리한 자 세인지를 설명해 보자.

·Side lying posture - 기저면 넓고 중력 중심 낮음.자세유지에 관여하는 관절이 없으므로 운동에만 집중할 수 있음.ATLR이 고관절 굴곡을 촉진함.중력의 힘이 제거된 자세임.고관절의 운동시 모든 범위가 가능함

·Supine posture- 중력의 영향력이 증가됨.STLR의 영향에 의해 고관절 굴곡이 어려워짐

5) 운동조절능력(motor control)을 증진시키는데 기여하는 요소를 네 가지로 요약하면 다음과 같다.

·자세변경·운동 연합형태·근 수축의 범위·근 수축의 종류

발달 순서상의 동작 및 임상적용

1. 기립자세로 진전시킬 수 있는 자세(Sidelying 과 Rolling)

Sidelying 과 Rolling 의 특징

·많은 환자의 치료 초기에 적합한 자세이다. 기저면이 넓고 중력중심이 낮으면 체중부하가된 관절이 없으므로 어떤 환자에게라도 적합하다.

·체간부의 안정성 및 근위부의 운동을 시도하기에 적합하다.

·ATLR에 의해 위쪽 지절엔 굴곡 긴장도가 증가되며 신전 긴장도는 감소된다. 동시에 바닥쪽의 지절은 긴장도가 강화된다.

·Rolling 은 STLR 과 ATNR 이 통합된 후에라야 가능하다. Supine에서 신 전근에 미치는 STLR 의 영향력이 극복되고 정중선 넘어로 한쪽 지절을 보낼 수 있으려면 ATNR이 감소되어야 하기 때문이다.

·Prone 으로 돌아눕는 동작은 근위부의 굴곡 긴장도를 증가시키기 위해 사용하 고, Supine 으로 돌아눕는 동작은 근위부의 신전긴장도를 증가시킬 때 적용 한다.

·정립반응(righting reaction)은 rolling 동작을 원활하게 한다.

·고위부의 반응 (평형, 고유수용성)은 별로 필요하지 않다.

Sidelying 과 Rolling 의 운동조절력 단계

Mobility ; rolling을 시도하고 움직일 수 있는 관절 가동범위

Stability ; 허리 전체의 동시수축 (co-contraction)

Controlled mobility ; 몸을 축으로 허리 전체가 한꺼번에 굴려지는 것으로 log rolling 이라함 .

Static dynamic ; 허리 상부와 하부가 각각 다른 순서로 회전됨.

Skill ; 허리 상부와 하부가 각각 다른 방향으로 회전됨.

임상적용

·옷입기, 욕창방지, 침대 내의 움직임 증진을 위한 목적에 사용한다.

·이 자세에서 조절력을 확보하면 다른 자세로의 진전이 가능해진다.

·천천히 통나무 굴리듯 리듬있는 움직임으로 환자를 다루면 spasticity나 rigidity가 감소한다 (vestibular system 영향).

·체간 상부나 하부의 운동성을 각각 증진시킬 수 있다 (골반을 고정시키고 어깨 를 앞뒤로 회전시키거나 어깨를 바닥에 닿게 한 상태에서 골반을 앞뒤로 회전 시킴).

·체간 상부를 움직일 때 견갑골도 운동이 되므로 편마비 환자의 어깨 및 견관절 기능장해를 가진 환자에게 매우 유용하다.

·골반을 앞으로 내보낼 수 없는 경우 보행에 매우 지장을 준다. 체간 하부를 회 전시키는 동작을 반복시킴으로 극복할 수 있다.

·체간 상부와 하부를 앞쪽과 뒤쪽으로 각각 회전시키면 긴장성 반사가 감소되어 통합이 용이해진다.

·보행의 목적을 달성하는 기초동작이 된다.

2. 기립 자세로 진전시킬 수 있는 자세(Sitting)

Sitting의 특징

·Sidelying 다음에 취할 수 있는 기립자세로의 진전상태이다.

·기저면이 좁아지므로 상지를 앞, 뒤, 옆에 두어 자세유지에 필요한 균형을 도 울 수 있다.

·팔을 허리 뒤쪽에 두면 체간 상부와 상지가 shortened range에서 촉진된다.

·치료사가 어깨에서 아래쪽으로 힘을 가하거나, 양쪽 팔 중 환자 스스로 무게를 어느 한 쪽으로 이동시키면 관절 압박이 증가되어 근육의 등척성 수축이 증진 된다.

·앉은 자세를 유지하기 위해 정립반응(righting reaction)의 도움이 필요하며 생체역학적 변수의 변화로 인해 고위부의 평형, 고유수용성, 보호신전 등의 반 응이 필요하다.

·엉덩이와 다리 밑 쪽으로 들어오는 감각주입은 수직자세로 앉아있기 위해 매우 중요한 자극이 된다.

·편마비 환자와 같이 양쪽에서 들어오는 감각이 다를 경우 균형을 취득하지 못 하면 골반에서 아래쪽으로 내려 누르면 감각 및 고유수용성 자극이 증가된다.

 Sitting의 운동 조절력 단계

·Stability ; 상지의 도움이 있거나 없든간에 앉은자세를 유지할 수 있는 상태

·tonic stability는 체간 상부를 shortened 된 범위 (즉 허리를 구부리지 않 은 위치를 말함)에서 시도할 수 있고 co-contraction은 상지에 체중부하를 하던지 혹은 치료사가 저항적인 힘을 가해주면 동시 수축을 유발할 수 있다.

·Controlled mobility ; 앉아있는 자세에서 허리를 여러 방향으로 흔들거리게 하면서 상태에 따라 균형을 위해 상지를 사용할 수 있다.

·Skill ; 상지가 운동을 하는 동안 허리에서 균형을 취하고 있는 상태를

말한다.

임상적용

·앉은자세는 중력이 균형상태에 있으므로 목 주위 근육의 조절력 및 생체기능 (삼키기, 씹기, 호흡 등) 훈련에 적합하다.

·Stability나 controlled mobility를 시도할 때 허리를 굴곡, 신전, 한쪽으로 무게 이동, 회전, 대각선상의 운동 등으로 원하는 운동능력을 증진시킬 수 있다.

·허리가 아픈 환자는 stability 증진시 사용하는 등척성 근 수축을 허리 전체 근육에 시도한다.

·편마비 환자, 다발성신경염, 뇌손상, 척수손상, 등의 질환으로 혼자 앉을 수 없는 환자들은 독립적으로 앉을 수 있도록 하는 것이 치료목표가 된다. 치료 절차는 점진적으로 stability에서 controlled mobility로 진행시키되 근 긴장도, 정립반응, 평형반응 등을 동시에 성립시켜야 한다.

·상지의 조절력이 감소된 경우에도 앉은 자세를 적용한다. 팔을 허리 뒤에 두면 어깨, 팔굽, 손목, 손가락 등의 신전근이 shortened range 상에 있게 되며 저항이나 체중 부하에 의해 등척성 수축이 더욱 촉진된다.

3. Prone 에서의 자세 진행(Pivot prone 과 prone on elbow)

자세의 특징

·발달과정상 제일 처음 중력에 대항하며 자세유지근을 등척성 수축시킴으로 tonic holding을 발달시키는 자세이다.

·기저면이 넓고 중력중심이 낮아 평형반응의 도움을 요하지 않는다.

·긴장성반사의 영향력이 나타날 경우에는 자세 유지한 상태에서 고개를 여러 방 향으로 돌려서 긴장성 반사의 통합을 도울 수 있다.

·삼두박근(triceps)의 tendon이 체중을 부하하고 있으므로 주관절 신전근의 작용이 억제되는 경향이 있다.

·하지가 전체 신전 상태에 있으므로 하지 굴곡근의 경직성 마비가 있는 환자에 게는 좋은 자세이나 신전근의 경직성마비 환자는 무릎 밑에 베개 등을 사용하 여 전체 신전 형태를 피하도록 한다.

·사두박근이 fair 이하의 근력을 가진 경우 이 자세에서는 오히려 중력의 도움 으로 도수저항을 가하여 운동시킬 수 있다.

 운동조절력 단계

·stability ; 뇌손상, 뇌성마비, 견갑기능 손상 등의 환자에 prone-on-elbow 자세가 매우 유용하다. 치료사는 손으로 환자를 잡고 있는 부위를 각각 변경하 여 alternating isometrics 나 rhythmic stabilization 등의 기술을 적용 하여 동시 수축 혹은 등척성 수축을 유도한다.

·controlled mobility ; 이 자세에서 머리를 좌우로 돌릴 수 있는 상태이다. 머리를 어느 한 쪽에 위 치하면서 무게를 그쪽으로 이동시키면 어깨 주위의 deep rotator 근육들이 촉진되므로 어깨 기능장애를 가진 환자에게 매우 중 요한 치료가 된다.

·Skill ; 팔굽으로 기어 다니는 상태로 척수손상 환자의 경우는 필요한 동작이 나 다른 환자에게는 별로 도움이 되지 못한다.

임상적용

·견관절을 45°굴곡시킨 자세에서 prone on elbows는 앉은 자세로의 진전 을 유도한다.

·편마비 환자가 이 자세에서 동통을 호소하면 지나친 힘이 부과된 것이므로 피 하도록 한다.

·이 자세가 어려우면 앉은 자세나 잡고 서있는 자세를 적당히 변형하여 근위부 조절력을 강화시키는 대체방법으로 사용한다.

4. 네발 자세(Quadruped)

자세의 특징

·Prone on elbows 자세 후에 가능한 자세이다.

·전 단계의 자세에 비해 체중부하에 참여하는 관절의 수가 많으며(elbow, wrist, hand, hip, knee 등 ) 중력중심이 높아지고 기저면이 좁아진다. 고로 평형반응이 필요하다.

·자세 신전근에 저항이 가해지므로 촉진 효과가 있다.

·STLR의 영향으로 굴곡근의 긴장도가 증가된다.

·체간 하부와 고관절이 계속 신장된 위치에서 체중부하가 되므로 동시수축이 일 어난다.

·손에 계속 압박이 가해지므로(손가락의 굴곡건), 손가락의 굴곡 경직마비가 있 는 경우 굴곡긴장도가 감소된다.

·슬개골 건에 체중부하가 되므로 사두박근의 작용이 억제된다 (신전근 경직마비 시 유용하다).

운동조절력 단계

·Stability ; 근력이나 안정성이 필요한 부분에 손을 대고 (manual contact) 동시수축을 유도한다.

·Controlled mobility ; 조금씩 운동범위를 증가하며 흔들면(rocking), 평형 반응이 촉진되고 근위부와 체중부하 관절에 가동범위가 증가된다.

·뒤쪽으로 rocking 시키면 굴곡 긴장도가 증가하고 앞쪽으로 rocking 시키면 신전 긴장도가 증가한다. 또한 옆측으로 rocking 시키면 좌우로 체중부하가 옮겨지며 외전(abduction), 내전(adduction)을 증진시킨다. 대각선상의 rocking 은 상지와 하지의 대각선적인 움직임을 증진시킨다.

·Skill ; 손과 발을 교대로 옮기며 기는 동작의 상태로 보행을 위한 연습으로 필요하다.

임상적용

·상지와 하지 근육의 동시수축을 유도하기에 적절한 자세이다.

·여러 관절이 포함되는 자세이므로 여러 환자의 다양한 문제에 적용할 수 있는 자세이다.

5. 체간 하부에서의 자세 진행(Lower trunk rotation 과 bridging)

자세의 특징

·체간 하부 회전(lower trunk rotation)은 근육긴장, 경직성마비, 뻣뻣한 증 상 등으로 관절 가동범위가 제한을 가진 경우 유효하다.

·발바닥이 바닥에 닿으므로 양성 지지반응이 증가되어 신전근의 긴장도가 증가 된다.STLR의 영향으로 신전근의 긴장도가 영향을 받기도 한다. 발꿈치에만 체중부하를 하면 신전근의 긴장이 감소될 수 있다.

·Bridging 은 중력중심이 높아지므로 균형반응이 필요하다.

·Bridging 은 고관절 신전근 및 체간 하부의 근육들을 중력에 맞서서 shortened range에서 등척성 수축을 유발하므로 근력이 강화된다.

Bridging 의 임상적용 및 운동조절력 단계

·침대가동성, 침대 변기사용, 옷입기 등에 필요한 동작이다.

·보행시 입각기 (stance phase)에 필요한 조절력을 증진시킨다.

·Bridging을 사용하여 골반 전방운동, 골반 측면이동, 골반회전 보행시 필요한 고관절, 슬관절, 족관절의 가동범위 등이 시도 혹은 강화되어질 수 있다.

·Stability ; Alternating isometric 이나 rhythmic stabilization 등을 통해 시도한다.

·Controlled mobility ; Slow reversal hold (isotonic 하게) 혹은 pelvic 의 전방조절, 회전,측면이동 등을 rhythmic stabilization 으로 시도 한다.

·정상 보행시 필요한 원심성(eccentric) 조절력은 주동근을 교대로 작용시키는 agonistic reversal 로 증진시킨다.

방법

환자에게 골반을 위로 올리도록 지시하고 치료사는 약간의 저항을 골반 아래쪽에 가하여 구심성(concentric) 수축을 고관절 신전근에 시도한 후, 다시 골반을 아래쪽으로 내리도록 지시한 후 저항을 천천히 가해주어 원심성(eccentric) 수축을 유도하도록 한다.

·Bridging 의 변경은 슬관절 굴곡 각도를 변경시키거나 상지의 체중부하를 변경시키면 기저면에 다양한 변경이 가능하다.

·치료사가 손의 위치(manual contact)를 변경하면 모든 관절의 강화가 가능 하며 하지의 한 쪽에만 체중을 부하하면 보행의 입각기 조절력을 강화할 수 있다.