자궁내막증식증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술인지 여부[16대특정질병치료비, 여성전용질병치료비]

[김영미]

서울중앙지방법원 2020. 10. 23. 선고 2020나15996 판결

[보험금]

사 건  2020나15996 보험금 

원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사

제1심판결  서울중앙지방법원 2020. 2. 5. 선고 2019가소1951733 판결

변론종결 2020. 9. 25.

판결선고 2020. 10. 23.

주문

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대하여 2019. 7. 12.부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

4. 제2항은 가집행 할 수 있다.

청구취지및항소취지

주문과 같다.

이 유

1. 인정사실

가. 보험계약의 체결

원고는 2007. 9. 28. 피고와 사이에 원고를 피보험자 및 보험수익자(사망한 경우에는 법정상속인)로 하는 C 계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 규정

이 사건 보험계약의 내용에는 아래와 같이 16대특정질병치료비와 여성전용질병치료비를 보험가입금액에 따라 보상하기로 하는 내용이 포함되어 있다.

이 사건 보험계약에 따른 16대특정질병치료비와 여성전용질병치료비에 관한 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라고 한다)의 규정 내용은 다음과 같다.

다. 원고의 수술 및 치료 내역

원고는 2017. 6. 19. D산부인과에서 진료를 받고 초음파상 자궁근종과 자궁내막증식증 의심 소견으로 소파수술을 받아야 한다는 의사의 소견에 따라 ① 1차로 2017. 6. 23. 자궁내막 소파수술을 시행하였고(이하 '이 사건 1차 수술'이라고 한다), 조직검사결과 단순 자궁내막증식증으로 이후 프로베라 약물 치료를 하였고, ② 2차로 2018. 2. 12. 치료 효과도 알고 치료도 할 목적으로 자궁내막 소파수술 시행하였는데(이하 '이 사건 2차 수술'이라고 한다), 조직검사 결과 자궁내막증식증이 일부에서 관찰되어 다시 프로베라 약물 치료를 하였으며, ③ 2018. 8. 13. 초음파상 자궁내막이 희고 자궁 내벽이 두껍다는 소견으로 3차로 자궁내막 소파술을 시행하였고(이하 '이 사건 3차 수술이라고 한다), 조직검사 결과 소파수술로 긁어낸 내막조직에 한하여 정상소견이며, 프로베라를 처방하여 복용하였다.

D산부인과에서 발행한 2018. 8. 22.자 진단서에 의하면, '[병명] 자궁내막증식증, 2017. 6. 23. 자궁내막 소파수술하여 내막조직검사 결과: 내막증식증, 이후 약물치료하고 '치료효과 판정 겸 치료목적'으로 2018. 8. 13. 자국내막 소파수술 다시 시행함. 조직검사 결과 이번에는 내막증식증 소견이 관찰되지 않는다고 함(2018. 2. 12. 내막 소파 수술후 조직검사에서는 내막증식증이 일부 보이는 소견)'이라고 기재되어 있고 '[향후치료의견] 과거 수년 전부터 자궁내막증이 반복적으로 재발되어 계속 추적 치료중인 환자입니다. 반복적인 자궁내막증 재발 환자로 약물 치료 당분간 지속하면서 추적검사할 예정입니다'라고 기재되어 있다.

D산부인과에서 발행한 2018. 10. 23.자 진단서에 의하면, "워낙 자궁내막증 재발이 잦은 환자이고 과거 비전형세포까지 발견된 환자이므로 향후 치료목적으로 지속적으로 일 년 이상 프로베라 약물치료를 계속할 예정입니다(비전형세포까지 동반한 환자는 향후 치료 없이는 자궁내막암으로 갈 수 있는 경향이 매우 높으므로 자세한 추적검사 및 치료가 필요합니다. 따라서 향후 초음파 검사 및 임상경과를 지켜보면서 자궁내막소파수술로 추적검사 및 치료를 할 수도 있습니다. 통상적으로 여성호르몬 영향으로 자궁내막증식증이 발생하므로 완전폐경때까지는 지속적 추적검사 및 치료가 필요합니다)." "2018. 8. 13. 조직검사 결과 내막증식증 소견이 보이지 않았다 하더라도 자궁내막증 발생 경향을 항상 가지고 있는 환자이므로 조직검사 되지 않고 숨어있는 조직에서 내막증이 있다고 볼 수도 있습니다. 2018. 8. 13. 내막소파 수술 역시 진단 겸 치료 두가지 목적에서 시행했고, 또한 정상으로 나왔어도 치료 목적으로 지속적으로 프로베라약물 치료를 당분간 계속할 예정입니다."라고 기재되어 있다.

원고는 위 1차 내지 3차 수술 이후에도 지속적으로 자궁내막증식증으로 프로베라약물 복용 치료를 받았는데, D산부인과에 2019. 2. 21. 내원하여 자궁내막의 선증식증으로 프로베라 2알 복용을 처방 받았고, 2019. 6. 18. 내원하여 질식초음파 검사 후 자궁내막의 선증식증으로 프로베라를 1알로 낮춰 복용을 처방 받았으며, 2019. 10. 15. 질식 초음파 검사로 내막을 확인한 후 자궁내막의 선증식증으로 프로베라 2알 복용을 처방 받았고, 이후 진료기록지에는 '증상: 기타 명시된 이상 자궁 및 질 출혈, 골반 및 회음부 통증, 자궁내막의 선증식증, 자궁경부의 염증성 질환'이 기재되어 있고, '자궁적출 수술을 권유하였으나 환자가 다시 약물요법을 원하고 일단 수술은 하지 않기를 원하여 프로베라 2알 매일 요법하면서 초음파 추적검사 예정'이라고 기재되어 있다.

원고는 복합성 자국내막증식증으로 2020. 2. 10.에도 자궁내막 소파수술을 받았고, '최대한 내막을 소파 해냈지만 아직도 남아 있고, 조직검사 결과상 복합성 자궁내막증식증'으로 판정받았다.

라. 보험금 지급

피고는 이 사건 보험계약에 따라 이 사건 1차, 2차 수술에 대하여 각 이 사건 보험계약 및 특약에 따라 보험금 1,000만 원(여성전용질병치료비 500만 원 + 16대특정질병치료비 500만 원)을 지급하였으나, 이 사건 3차 수술에 대한 보험금을 지급하지 않고 있다.

마. 관련 의학 지식

1) '자궁내막증식증'이란 자궁내막의 분비샘들과 조직이 비정상적으로 증식하면서 자궁출혈을 일으키는 질환으로 대부분 폐경기 여성에서 발생한다.

2) '자궁내막증식증의 진단'은 초음파 검사로 자궁내막이 비정상적으로 두꺼워진 것을 확인하고, 특히 폐경기 여성에서 정상적인 자궁내막의 두께는 호르몬 치료를 하지 않는 경우 5~6mm이하이고, 호르몬 치료를 하더라도 보통 8mm이상 되지는 않는다.질 출혈과 초음파 검사 등으로 자궁내막증식증이 의심될 경우 자궁내막 조직검사를 해야 한다. 조직검사로 진단을 할 수 있고, 비정상적인 세포의 유무를 확인할 수 있다. 조직을 얻는 방법은 내막흡인술, 소파수술 등이 있다.

3) '자궁내막증식증의 치료'는 소파수술 후 진단이 되면 먼저 저용량의 프로게스테론 호르몬 치료를 3~6개월 시행한다. 이후 조직검사를 반복하여 내막증식증이 여전히 있으면 고용량의 프로게스테론 호르몬 치료를 시행하거나 자궁적출술을 고려한다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 11, 15 내지 17호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

1) 원고는 이 사건 3차 수술은 원고의 자궁내막증식증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이므로, 피고는 이 사건 보험계약 및 특별약관에 따라 원고에게 보험금 1,000만 원을 지급하여야 한다고 주장한다.

2) 이에 대하여 피고는, 이 사건 3차 수술로 긁어낸 원고의 자궁내막 세포의 조직검사 결과 자궁내막증식증이 발견되지 아니하였으므로, 3차 수술은 원고의 자궁내막증식증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이 아니고, 따라서 이 사건 보험계약 및 특별약관상의 보험금 지급대상에 해당하지 아니한다고 주장한다.

3. 판단

가. 이 사건 3차 수술이 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술인지 여부

살피건대, 원고의 자궁내막증식증이 이 사건 보험계약 및 특별약관에서 말하는 여성전용질명 및 16대특정질병에 해당한다는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없고, 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 각 특별약관 제1조에는 "질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다"라고 규정되어 있는바, 위 보험약관에서 말하는 '자궁내막증식증의 치료'는 자궁내막증식증 세포의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 자궁내막증식증 세포로부터 발현되는 증상의 호전 등을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 '자궁내막증식증의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에서 '직접'이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 '자궁내막증식증'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '자궁내막증식증의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험 약관의 '자궁내막증식증의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 자궁내막증식증 세포를 제거하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 자궁내막증식증 자체 또는 자궁내막증식증 세포의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 등 참조).

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 기록에 의하여 인정되는 다음의 각 사정, 즉,

① 원고는 워낙 자궁내막증 재발이 낮은 환자이고 과거비전형세포까지 발견된 환자이므로 향후 치료 없이는 자궁내막암으로 갈 수 있는 경향이 매우 높으므로 자궁내막소파 수술로 추적검사 및 치료를 해야 하는 점,

② 자궁내막증식증으로 인한 원고의 증상은 '질 출혈, 자궁내막이 두꺼워지는 등의 자궁내막의 선증식증, 자궁경부의 염증성 질환' 등인데, D산부인과의 2018. 10. 23.자 진단서에 1, 2차 수술 후 약물치료하고 '치료효과 판정 겸 치료 목적'으로 3차 수술을 다시 시행하였다고 기재되어 있으므로, 3차 수술은 원고의 자궁내막증식증의 증상을 완화하고 향후 치료방향을 정하기 위한 것이라고 보이는 점,

③ 관련 의학지식에 의하더라도 자궁내막증식증은 소파수술을 위 증상의 치료 방법의 일부로 포함하고 있고, 그 치료 방법 자체를 약물 치료를 3~6개월 시행한 후 조직검사를 반복하는 것으로 정의하고 있는 점,

④ 원고는 위 1차 내지 3차 수술 이후에도 지속적으로 자궁내막증식증으로 프로베라약물 복용 치료를 받아 왔을 뿐 아니라 2020. 2. 10.에도 자궁내막증식증으로 소파수술을 받았으며 조직검사 결과상 복합성 자궁내막증식증으로 판정받은 점,

⑤ 원고의 과거 및 현재의 치료 및 수술 내역을 보면 3차 수술 후 조직검사에서 자궁내막증식증세포가 발견되지 아니하였다고 하더라도 원고의 자궁내막증식증이 완치되었다고 보기 어렵고, 오히려 3차 수술은 원고의 지속적인 자궁내막증식증 치료 과정에서 필요한 치료 행위였다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 3차 수술은 원고의 자궁내막증식증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로서 이 사건 보험계약 및 특별약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당한다고 할 것이다.

나. 소결론

따라서 피고는 원고에게 보험금 10,000,000원(=16대특정질병 보험금 5,000,000원 + 여성전용질병 보험금 5,000,000원) 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날인 2019. 7. 12.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 하는바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 피고에게 위 돈의 지급을 명하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장  판사 이성철 

             판사 이수진 

             판사 박동복 

[김영미]

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