노인외래정액제’개선안 [2018년1월부터]

[남이섬]

2018년 1월부터‘노인외래정액제’개선안 시행된다!

의과‧치과‧한의‧약국 노인외래정액제 단기 및 중장기 개선방안 논의 -

- 유방암 치료제 ‘입랜스캡슐’ 신규 등재 의결

□ 보건복지부는 11월 1일(수) 제18차 건강보험정책심의위원회를 개최하였다.

○ ‘노인외래정액제 개선방안’을 보고 받아 논의하고, 유방암 치료제 신규 등재 관련 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’을 의결하였다.

< 노인외래정액제 개선 >

□ 노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입되었다.

* 의원급 1만5000원 이하 1,500원 부담, 약국 1만원 이하 1,200원 부담, 한의원(투약처방) 2만원 이하 2,100원 부담

○ 그간 정액제로 인한 환자와 의료기관 간 갈등, 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기되어 지난 제15차 건정심에 개선방안이 보고된 바 있다.

○ 이번 제18차 건정심에서는 별도의 협의체(‘17.9~10월)를 통해 논의된 치과, 한의과, 약국의 개선방안을 포함한 노인외래정액제 단기 및 중장기 개선방안을 논의하였다.

□ 단기적으로는 정액구간으로 인한 본인부담 급증을 완화한다.

○ 기존의 개선안에 따르면 1만5000원 이하의 구간에서도 본인부담금이 지속적으로 줄어 의료 이용이 지나치게 증가할 가능성이 있었다.

○ 이에 따라, 의료 이용에 대한 ‘최소한의 본인 부담*’을 정액구간으로 설정하도록 기존 안을 수정‧보완하고, 정액구간을 초과하는 경우 점진적으로 늘어나는 정률 구간으로 개편하기로 하였다.

* (본인부담) 정액구간 기준금액의 10% : (의과‧치과‧한의원) 1,500원 // (약국) 1,000원

□ 중장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제를 폐지하고, 1차 의료기관에서 지속 관리가 필요한 외래 진료에 대한 본인 부담률을 낮출(30%→20%) 계획이다.

< 중장기 개선방안(안) > 

구 분	대상 및 내용	본인부담률(안)
의원	만성(경증)질환	30% → 20%
치과의원	일부 예방적 진료항목(스케일링 등)
한의원	만성질환 중 한의원 다빈도 상병
약국	의과의 만성질환 지속적 관리 환자 등의 처방

□ 외래정액제 단기 개선안은 국민건강보험법 시행규칙 개정을 거쳐 ‘18년 1월부터 시행될 예정이다.

< 신약 등재 >

□ 또한, 이번 제18차 건강보험정책심의위원회에서는 건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 유방암 환자 표적치료제 ‘입랜스캡슐(한국화이자)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

○ 유방암 표적치료제인 입랜스캡슐은 그간 유방함 환우단체 등 환자들로부터 건강보험 적용 요청을 계속 받아왔던 약제였다.

□ 이번 의결로 유방암 환자 치료제의 건강보험적용이 가능해져 항암신약에 대한 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]

○ 입랜스캡슐정(성분명 : palbociclib)

- 호르몬 수용체(HR)-양성 및 HER2(사람상피세포성장인자수용체2) 음성 유방암 환자 표적치료제

[“호르몬 수용체(HR)-양성 및 사람상피세포성장인자수용체2(HER2)-음성인 진행성 또는 전이성 유방암 치료에 폐경 후 여성에서 일차 내분비요법으로서 레트로졸과 병용 또는 내분비 요법 후 질환이 진행된 여성에서 풀베스트란트와 병용”에 허가 받은 표적치료제]

- 비급여시 월 투약비용 약 500만원 → 건강보험 적용으로 월 투약비용 환자부담 약 15만원 수준으로 경감

○ 보건복지부는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정(11.2.)하여 11월 6일(월)부터 입랜스캡슐이 건강보험을 적용받을 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.

□ 한편, 건정심에서 함께 심의됐던 비소세포폐암 표적치료제인 ‘올리타정(한미약품)’은 3상 임상시험을 전제로 조건부 허가된 약제임을 감안하여,

○ 국민건강보험공단과 제약사간 협의를 통해 임상시험기한의 불확실성을 해소하도록 하는 내용의 부속합의 후 차기 건정심에서 의결하기로 하였다.

○ 참고로 올리타정의 신속한 건강보험 급여 적용을 위해 국민건강보험공단과 제약사간 협의 완료시 건정심 서면 의결 후 등재 할 예정이다.

<참고> 노인외래정액제 단기 개선안 

구분	구        간		본인부담
			현행		개선
의원	1만5000원 이하		1,500원	⇨	1,500원
	1만5000원 초과～2만원 이하		30%		10%
	2만원 초과～2만5000원 이하				20%
	2만5000원 초과				30%
치과 의원	1만5000원 이하		1,500원	⇨	1,500원
	1만5000원 초과～2만원 이하		30%		10%
	2만원 초과～2만5000원 이하				20%
	2만5000원 초과				30%
한의원	투약 처방 無	1만5000원 이하	1,500원	⇨	1,500원
		1만5000원 초과～2만원 이하	30%		10%
		2만원 초과～2만5000원 이하			20%
		2만5000원 초과			30%
	투약 처방 有	1만5000원 이하	1,500원	⇨	1,500원
		1만5000원 초과～2만원 이하	2,100원		10%
		2만원 초과～2만5000원 이하	30%
		2만5000원 초과～3만원 이하			20%
		3만원 초과			30%
약국	1만원 이하		1,200원	⇨	1,000원
	1만원 초과～1만2000원 이하		30%		20%
	1만2000원 초과～1만5000원 이하				30%
	1만5000원 초과

외래정액제 단기 개선안은 국민건강보험법 시행규칙 개정을 거쳐 ‘18년 1월부터 시행될 예정이다.

출 처 : 보건복지부 보도자료