진료비 청구포털…약국 사후관리 전산화

[신라방]

진료비 청구포털…

약국 사후관리 전산화

심평원, "달라지는 심사평가, 이것만은 꼭"

원외처방 등 약국 사후관리 건이 지속적으로 증가함에 따라 약국 사후관리 온라인 처리 시스템 도입이 추진된다.

현행 EDI청구 시스템을 대체할 진료비 청구 포털 시스템이 심평원 자체 서버에 구축되고 요양기관 현황통보 시스템도 개선되는 점도 주목할 대목이다.

건강보험심사평가원은 31일 이같은 내용을 포함한 심사·평가 중점추진 방향을 설명했다.

연속 또는 신규 사업으로 추진되는 개별 과제는 요양기관 등을 대상으로 한 정보제공과 행정 절차 간소화에 초점을 뒀다.

먼저 요양급여기준 연혁·변경내용과 사유는 물론 요양급여 관련 법령, 판례, 행정해석을 손쉽게 찾아볼 수있는 법령·급여기준 통합정보 시스템이 구축된다.

심평원은 그동안 국민 및 요양기관 홈페이지를 별도 개설해 자료를 제공해 왔지만, 국가법령정보센터를 활용해 기존 나열식 게시판의 검색 불편을 개선하기로 했다.

일선 의료기관과 약국의 인력, 시설, 장비 현황 등을 취합하는 요양기관 현황변경시스템도 재구축된다.

종합전산망 도입 이후 제도 변경에 따라 업무 단위마다 산발적으로 이뤄졌던 보강작업을 연계하는 데 주안점을 둬 업무 효율성과 IT기술 을 고도화하기 위한 조치다.

또 오는 2011년 6월 KT EDI 서비스 계약이 만료됨에 따라 이를 대체할 진료비청구 포탈 시스템 구축작업이 본격화된다.

최근 의약단체가 정부 주도의 진료비 청구포털 구축을 반대한다며 제동을 걸었지만, 2012년까지 시스템 구축을 완료해 요양기관의 EDI 사용료를 폐지하겠다는 방침이다.

약제 등 선별집중심사, 심사 일관성 제고와 청구오류 차단을 위한 시스템 개선 작업도 활발히 추진된다.

심평원은 앞서 최면진정제 장기처방, 위장관운동촉진제 중복처방 등을 포함한 선별 집중심사 확대 계획을 발표한 데 이어 1월중 총 12개 항목의 세부 내역을 재차 공개하기로 했다.

이와함께 지원 단위 사업을 시범 또는 확대 적용함으로써 시스템 개선의 선순환을 점도 주목할만하다.

심평원 창원지원에서 개발한 약국 사후관리 업무 온라인 처리 시스템 시범실시한 후 전국으로 확대될 예정이다.

원외처방 등 약국 관련 사후관리가 계속 늘어남에 따라 약국 대상 사후관리 자료요청을 웹으로 통보함으로써 화면에서 직접 수정할 수 있도록 한다는 구상이다.

대구지원이 개발한 심사결과 통보서 동영상 Reading Program도 시범적용한 후 전국으로 확대한다.

이는 일선 요양기관에서 심사결과통보서, 원외처방 심사결과통보서, 정산심사결정서 등 요양기관 안내 통보서가 수록된 심사결과 통보서를 동영상으로 확인하는 시스템으로, 항목별 세부설명 기능을 보강한 시스템이다.

심사·청구착오 제로화를 위한 묶음진료 항목 발굴은 광주지원에서 시범 실시한 후 전국으로 확대한다.

수기료+재료대, 수기료+약제료, 입원료+식대 등 묶음진료 항목을 사전 조회해 심사 누락을 방지하는 시스템이다.

진료비 접수시 동일기관에 이미 지급되거나 동시 청구된 진료건까지 점검 요소를 확대하는 방향으로는 행위별수가(FFS)와 포괄수가(DRG) 중복청구 사후관리 방법을 개선할 예정이다.

이는 대전지원 사업으로 기존 수진자, 요양개시일자, 청구금액이 동일한 경우만 중복체크가 가능했던 데서 수진자, 요양개시일, 수술코드(5자리)가 동일한 경우도 중복체크할 수 있다.

한편 의료장비, 치료재료, 요양기관 평가, 지불제도 부문의 개선과제도 다양하다.

먼저 치료재료 가격조정 및 기등재품 재평가를 골자로 한 경제성평가가 도입돼 관련 산업에 파장이 예상된다.

가격 부문에서는 기존 보험등재 제품에 비해 개선된 제품은 현행 기등재품의 90%보다 진전된 동일가(100%) 또는 최고가를 인정할 예정이다.

효과가 현저히 개선된 제품이 신규 도입되면 기존 최고가 품목의 가격을 동시에 인하하는 기전도 병용해 가격체계를 합리화하게 된다.

최초 등재 후 가격 변동 기전이 전혀 없었던 과거와 달리 치료재료 1만2618품목(급여 1만1571품목, 비급여 1047품목)에 대한 재평가가 3년에 걸쳐 실시된다.

3년간 청구실적이 없는 경우 급여를 중지하고 비용효과가 유사한 경우는 동일상한금액을, 가치가 우월한 경우 가치평가표에 따라 기준금액을 초과할 수도 있다.

이외 ▲치료재료 증빙자료 제출 사전안내제 ▲의료장비 급여수가 연계항목 및 관리범위 확대 ▲완화의료 시범사업이 추진과제로 제시됐다.

또 ▲적정성 평가 대상 만성질환으로 평가 대상 확대(고혈압 평가, 혈액 투석 평가, 의료급여 정신과 평가) ▲요양기관 단위 평가결과 종합화 ▲평가업무 표준화 및 심사연계 등 활용 강화 ▲신포괄수가 확대(70개 항목) 등 신규 사업이 추진된다