4대 퇴행성 희귀질환 진단비 특별약관[파킨슨병, 알츠하이머병, 근위 축성 측삭경화증(루게릭병), 전신형 중증근무력증]

[일취월장]

 1-33. 4대 퇴행성 희귀질환 진단비 특별약관

ZPB406010_0_20240808_file1.pdf (samsungfire.com)
삼성화재 약관자료
무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2408.1
판매기간:2024년 8월 8일 부터- 현재

제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항

이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)4대 퇴행성 희귀질환 진단비 특별약관으로 적용합니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 「4대퇴행성희귀질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 4대 퇴행성 희귀질환 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금의 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원] 100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「4대퇴행성희귀질환」을 직접적인 원인으 로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약 관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경 우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (4대퇴행성희귀질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「4대퇴행성희귀질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련39]4대퇴행성희귀질환 분류표에서 정한 파킨슨병, 알츠하이머병, 근위 축성 측삭경화증(루게릭병), 전신형 중증근무력증을 말합니다.

② 「파킨슨병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 도파민-단일광자방출 전산화단층술 (SPECT), 파킨슨병의 평가도구(UPDRS),자기공명영상(MRI), 양전자방출단층술(PET), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

③ 「알츠하이머병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 간이정신상태검사(MMSE), 뇌파검사 (EEG), 자기공명영상(MRI), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 양전자방출단층술 (PET), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

④ 「근위축성 측삭경화증」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니 다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 근전도검사(EMG), 근조직생 검사(Muscle Biopsy), 혈액검사, 뇌척수액검사, 경부X-선 검사, 자기공명영상(MRI), 척수조영술 등을 기초로 하여야 합니다.

⑤ 「전신형 중증근무력증」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니 다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 단일근섬유근전도(SFEMG)검 사, 반복 신경자극(RNS)검사, 텐실론 검사(Tensilon test), 혈청 항아세틸콜린수용체 항체(Anti-AChR Ab)검사 등을 기초로 하여야 합니다.

⑥ 회사가 「4대퇴행성희귀질환」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에 는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료기록부(SPECT, UPDRS, MRI, PET, 뇌척수 액검사, MMSE, EEG, EMG, 근조직생검사(Muscle Biopsy), 혈액검사, 경부X-선 검사, 척수조영술, SFEMG, RNS, 텐실론 검사(Tensilon test), Anti-AChR Ab 검사 결과지 등 기타 검사결과지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 4대 퇴행성 희귀질환 진단비를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없 습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경 과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.