틱장애약물치료(30일이상약물처방)보장특별약관

[일취월장]

 7-60틱장애 약물치료(30일이상 약물처방)보장 특별약관

무배당현대해상굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2408) 1종(표준형), 3종(보험기간연장형)

2024.08.01

dbed7f619c44941ca5d162e252db07b5.pdf (hi.co.kr)

현대해상 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1 항에서 정한 보장개시일 이후 다음의 각 호에 모두 해당되는 경우 최초 1회에 한하여 아래 의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특 별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

1. ‘틱장애’로 진단 확정된 경우

2. 틱장애 약물치료로서 ‘틱장애’의 직접적인 치료를 목적으로 틱장애 약물을 30일이상 처방받은 경우

 F95틱장애Tic disorders질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
우세한 발현 양식이 경련인 증후군. 틱이란 불수의성, 빠른, 재발성 및 리듬없는 운동동작(한정된 근육군)이나 음성의 발성으로써 고의성이 없으며 갑자기 발병한다. 경련은 억제할 수 없으나 오랜 기간 동안 억압되어 있다가 스트레스에 의해 악화되고 잠잘 땐 소실된다. 보편적인 단순 운동경련은 눈 깜박임, 고개의 까딱임, 어깨 으쓱하기, 얼굴 찡그리기 등이다. 단순 성대경련은 목 고르기, 코를 킁킁거리기, 개짓는 소리, 쉿소리 내기 등을 말한다. 일반적인 복합형 경련은 자신을 때리기, 뛰어오르기, 앙금발로 걷기 등이다. 일반적 복합형성 대경련은 특수한 단어 반복, 사회적 으로 받아들여질 수 없는(음탕한)말의 반복(외설증), 자신만의 단어를 되풀이함(말되풀이증 : Palilalia) 등이다.
F95.0일과성 틱장애Transient tic disorder즐겨찾기 
경련장애의 일반적 기준을 만족하지만 12개월 이상은 지속되지 않을 때 쓰임. 눈 깜박임, 얼굴 찡그리기, 고개 까딱임 등의 형태를 취한다.
F95.1만성 운동 또는 음성 틱장애Chronic motor or vocal tic disorder즐겨찾기 
경련장애의 일반적 기준을 만족하며 운동경련이나 성대경련 중 하나만 존재한다. 이것은 단일 또는 다발성이며 일 년이상 지속된다(주로 다발성).
F95.2복합된 음성 및 다발성 운동 틱장애[데라투렛 증후군]Combined vocal and multiple motor tic disorder[de la Tourette]즐겨찾기 
다발성 운동경련과 한개, 또는 그 이상의 성대경련이 있거나 있었으며 이것들은 꼭 일치하여 일어나지 않아도 좋다. 청년기에 이 장애는 더 심해지며 성인기까지 지속되는 경향이 있다. 성대경련은 폭발적 반복성 고함, 목고르기(Throat- clearing), 툴툴거리기, 상스러운 단어나 구절의 사용 등 다발성이다. 상스러운 성격의 반향동작성 몸짓(외설행위)이 때때로 연관된다.
F95.8기타 틱장애Other tic disorders즐겨찾기 
F95.9상세불명의 틱장애Tic disorder, unspecified즐겨찾기 
틱 NOSTic NOS

제2조 (틱장애 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘틱장애’라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표117] ‘틱장 애 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

② 이 특약에서 ‘틱장애 약물치료’라 함은 의사가 ‘틱장애’의 직접적인 치료를 목적으로 하는 약물[식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에 의하여 의 약품 분류번호가 [별표118] ‘틱장애 약물 분류표’에 해당하는 의약품(이하 ‘틱장애 약물’이라 합니다.)]을 30일 이상 처방하여 치료하는 것을 말합니다. 이때, 의약품 등 분류번호에 관한 규정 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우에는 각 해당 의약품 분류항목에 준하는 의약품 분류번호를 따릅니다.

③ 제2항에서 정한 ‘틱장애 약물’ 이외에도 ‘틱장애’의 직접적인 치료를 목적으로 동일한 효능·효과를 가진 약물도 포함하는 것으로 합니다.

④ 이 특약에서 ‘30일 이상 처방’이라 함은 ‘틱장애’ 진단 후 ‘틱장애 약물’의 총 처 방일수(주사 등 내복 외의 방법으로 동일한 날 2회 이상 ‘틱장애 약물’을 투여한 경우 에도 처방일수 1일로 적용합니다)를 합산하여 30일 이상인 경우를 말하며, 처방일수 합 산시 기준일자는 ‘틱장애 약물’을 처방받은 날로 합니다.

⑤ 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 ‘틱장애 약물’의 분 류번호를 특정하여 발령하는 경우, 제2항에서 정한 ‘틱장애 약물’ 이외에 추가로 해당 하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.

⑥ ‘틱장애’의 진단확정은 의료법 제3조에서 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)면허를 가진 자에 의해 내려져야합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 이 특약의 보장개시일은 피보험자의 보험나이 3세 계약해당일로 합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제8조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(‘틱장애약물’ 처방여부 및 의약품명이 기재된 진단서 또는 의사 소견서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특약의 무효)

① 보통약관 제29조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에도 피보험자가 이 특약의 보장개시일 전일 이전에 ‘틱장애’로 진단확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며, 보장이 개시되 지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 이 특약의 보장개시일 이후 무효로 된 경우 이미 납입한 이 특약의 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 이 특약의 보장개시 전 에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험 료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 틱장애약물치료(30일이상약물처방)보험금 지급사유가 발생하거나 피보험자가 사망한 경우 해당 피보험자에 대한 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 특약의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제3조의3(보험기간 연장), 제7조의3(보험기간 연장에 관한 세부규정), 제12조(중도인 출금), 제14조(출산지원금(중도환급금)의 지급) 및 제15조(만기환급금의 지급)의 규정은 제 외합니다.

[일취월장]

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