청력검사관련 기초 청각 검사

 

기초 청각 검사

IV. Immittance Test

General Principle : 외이도 입구에서 acoustic signal을 주고 고막에서 반사되어 돌아오는 에너지를 분석하여 고막과 중이 구조물의 immittance를 측정함으로써 중이상태를 간접적으로 알려주는 청각 검사법이다.

Physical Measures:Tympanometry ->고막의 운동성 측정,물리적 성격이강하다.

Physiological Measures : Acoustic reflex tests -> 생리학적 특성이 강하다.

face="굴림체" size="2" color="#070E97">1. Tympanometry

1) 정의

외이도를 완전 차단하고 Probe를 통해 low frequency(220Hz or 226Hz) 혹은 high frequency(660 or 668Hz)에서 85dBSPL의 검사음을 지속적으로 주고 압력을 변화시키는 동안 고막에서 반사되는 음에너지를 외이도에서 측정하는 방법.

Physical measures로부터 volume에 대한 직접정보를 얻고, Physiological disease process 및 site of lesion을 추정함.

2) 검사 방법

+200 ~ +400mmH2O의 압력에서 시작하여 압력을 -200 ~ -600mmH2O까지 50 ~ 200daPa/sec로 감소시키면서 압력변화에 따른 고막과 중이의 어드미턴스, 컨덕턴스, 써셉턴스 또는 compliance 변화를 연속적으로 그린다.

3) Tympanometric parameters(Standard probe tone)

가) Ear canal volume(EV)

보통 200daPa의 압력을 줄 때 어드미턴스는 최소값, 임피던스는 최대값에 도달하고 고막은 단단해진다. 이때 측정된 어드미턴스값이 EV이다. 연령에 따라 변화가 심하고 보통 남자가 여자보다 크다.

EV ASHA guideline : WNL

Admittance	WNL(90% range)	평 균
아동 (3-5세)	0.4 - 1.0	0.7
성인	0.6 - 1.5	1.1

나) Static admittance/compliance(SC)

- Y at peak - Y at 200daPa, 즉 피크에서의 어드미턴스에서 200daPa에서의

   어드미턴스를 뺀 값이다. -> middle ear volume

- SC는 외이도의 크기와 프로브팁의 위치와는 상관이 없다. EV보다는 변화가    덜 심하지만 연령에 따라 WNL이 변한다.

Admittance	WNL(90% range)	평 균
아동(3~5세)	0.2 - 0.9	0.5
성인	0.3 - 1.4	0.8

SC ASHA guideline : WNL

다) Total volume : 피크에서의 어드미턴스.

Maximum admittance / compliance : 중이와 외이도의 압력차가 없을 때 즉 대기압에서의 어드미턴스

라) location of peak pressure

WNL : +/- 100daPa

마) Gradient difference pressure(GdP)

half-amplitude 어드미턴스를 이용.

Admittance	WNL(90% range)	평 균
아동(3~5세)	60 - 150	100
성인	50 - 100	80

GdP ASHA guideline : WNL

4) Tympanogram의 분류

가) Type A

모두 WNL, 정상, 감각신경성, 이경화

나) Type B

- Flat, rounded, no peak(SC < 0.2)

- EV = WNL : 중이염, 고막비후, 중이 액체

- EV < WNL : 고막에 귀지, spaec-occupying lesion(공간을 차지하는 손상)

- EV > WNL : 고막천공, 통기관 시술.

다) Type C

- 정상 EV/SC, peak < -150 or -100

- 이관기능이 불완전, 중이염 초기, 고막이 안쪽으로 수축

라) Type D

- EV = WNL, SC > 3.0

- 반흔성 고막천공, 정상(고막표면에 귀지), 고막이 잘 움직임, 이소골 절단.

마) Type As(shallow)

- low SC, 이소골 유착, 고실경화증, 이경화증, 이소골 고착, 중이염.

바) Type Ad(deep)

- high SC, 고막 atrophy, healded perforation,

  monometric drum(고막이 한겹),

솔골연쇄 절단

사) Type E

- EV = WNL, 피크가 두 개.

- 부분적 또는 완전한 이소골단절, 고막에 물방울, 중이염 초기, 튜브제거후

  고막에 주름.

2. Eustachian tube function(ETF) Test : 이관기능 검사

1) 목적 : 이관의 환기 능력을 평가

2) 고막이 정상인 경우

  - 첫 번째 팀파노그램을 구한다.

  - +400daPa 정도 가압후 수차례 침을 삼키거나 물을 마신후 두 번째 팀파노그램을

    구한 다. 정상이면 보통 음압으로 약간 이동.

  -400daPa 정도 감압후 수차례 침을 삼키거나 물을 마신후 세 번째 팀파노그램을

   구한다. 정상임면 보통 양압으로 약간 이동.

   * 정상 : 15 ~ 25daPa, 비정상 : 10daPa이하

3) 고막에 구멍이 있는 경우 : Direct/Holmquist method+400daPa 정도 가압 또는 -400daPa정도 감압후 침을 삼키게 하면서 약 1분동안 압력변화 를 관찰. O : 이관 open, C : 이관 closed 잔류압력이 +/- 50daPa이하이면 정상, 100daPa이상이면 비정상.

3. Acoustic reflex tests(등골근 반사 검사) : ART.ARD Test

- 강한 음자극을 준후 중간귀 안에 있는 등골근의 반사정도를 관찰

   함으로써 청각 상태 및 청력 정도를 유추 해석.

- Acoustic reflex(stapedial reflex)

- stapedius muscle의 기능

큰 음향 자극 -> 양쪽 등골근 수축 -> 이소골 움직임 둔화 -> 난원창을 후외방으로 잡아당김 -> 난원창의 vibration 감소 -> 내림프액의 움직임 감소 -> 내이를 강한 음 자극으로부터 보호.

1) Acoustic reflex threshold(ART)

가) 정의 : 강한 음자극을 주면 중이안의 등골근이 수축하는데 이때 중이의 compliance가 최초 로 변화되는 가장 낮은 자극음 강도를 ART라 한다.

나) 검사법

- 동측 먼저 검사후 반대측 검사

- 난청의 정도에 따라 70 ~ 90dBHL의 음강도부터 자극을 준후 admittance가

   계기상 약 0.02cc(226Hz) 줄어드는 최초의 음강도를 찾는다.

- 5dB 간격으로 feflex가 나타날 때 까지 올리고 내린다.

다) 판독법

- 반드시 tympanometry와 audiometry를 포함해서 해석해야됨.

- 정상 : ART가 70 ~ 100dBHL

- 전음성 난청

    경도 ~ 중도 : 소실정도에 비례한 역치의 상승

    중도 ~ 고도 : ART가 나타나지 않는다

    이경화증 : 정상 tympanometry(A형) 또는 As형 이면서 ART가

    나타나지 않음.

- 감각신경성 난청

미로성 :

ART < 60dBHL, 정상인은 60dBHL이 넘는다

500, 1000, 2000Hz는 양상이 비슷하다

4000Hz는 명확한 이유 없이 종종 사라진다

후미로성 : 정상청력의 청신경종양 - 반응 없을 확률 30%

30dB 난청(약간의 난청)의 청신경종양 - 반응 없을 확률 70%

뇌간병리 : 뇌간위의 손상은 정상 ART가 나온다

안면신경 장애 : 종양위치가 신경에서 멀어져 있을 경우 정상 ART

종양위치가 신경에서 가까울 경우 ART가 올라가거나 없다.

라) ART의 응용

① Hearing screening

- 100HL(107SPL) contra or 105SPL ipsi at 1000Hz -> pass/fail

② SPAR(sensitivity prediction with the acoustic reflex)

목적 및 원리 : 1000Hz에서의 ART와 BBNT에서의 ART를 비교하여 정상과

   감각신경성 난청의 정도를 구분하기위해 사용.

방법 및 판독법

-1000Hz ART가 95dBHL이하이고 BBNT와의 차이가 20dB 이상이면 정상

-1000Hz ART가 95dBHL이상이고 BBNT ART가 95dBHL 이하면서 차이가 20dB 이    하일 경우 경 ~ 중도 감각신경성 난청이다.

-1000Hz ART가 95dBHL이상이고 BBNT ART가 95dBHL 이상이면 고도 감각신경성    난청이다.

③ 보청기 selection/fitting에 응용

2) Acoustic reflex decay(ARD) test : 등골근 반사 소실 검사

가) 목적: 미로성과 후미로성 난청의 구분

나) 방법: ART보다 10dB높은 강도에서 연속음(500 ~ 1000Hz)을 반대측 귀에 10초동안 자극 하여 등골근 반사의 변화를 관찰한다.

다) 판독: 10초내에 등골근 반사가 50%이상 감소하면 소실(decay) -> 후미로성 병변 가능성2000Hz이상의 음역에서는 정상인에서도 종종 반사 소실이 나타나므로 500 ~ 1000Hz의 음자극일 때 검사상 의의가 있다.

라) 한계점: ART가 없는 경우 측정불능, 누가현상이 있는 환자에게 불편감, motion artifact.

V. 순음검사를 이용한 달팽이관의 기능 검사

1. Direct measures of recruitment : ABLB . MLB

1) ABLB(alternate binaural loudness balance) test : 양이 교대성 음량 평형 검사로서 편측 성 난청일 경우에 적용한다.

가) 검사방법

- instruction

- 검사주파수(30dB이상 차이) 선정후 양귀에 각각 역치 + 5 ~ 10 dB에서 순음을

     교대로 제시

- 정상귀의 강도를 고정시키고 양귀에서 동일하게 들릴때까지 난청귀의 강도를

     변화시킴.

- 정상귀의 강도를 10 ~ 25dB간격으로 증가시키면서 각 단계마다 난청귀의 동일

     강도를 찾아서 Laddergram 작성

- 다른 주파수에서도 검사

나) 판독법

- complete recruitment : laddergram의 마지막 단계에서 양귀 차이가 10dB

이하로 줄어 들었을 때 -> 미로성

- no recruitment: 양귀 차이가 줄어들지 않았을 때 - 전음성, 후미로성

- partial recruitment: 양귀 차이가 부분적으로 줄어 들었을 때- 해석 곤란

- decruitment:마지막 단계에서 양귀차이가 10dB 이상 늘어났을 때- 후미로성

2) MLB(monaural loudness balance) test :

동이 교대성 음량 평형 검사로서 양측성 난청일 경우에 적용한다.

가) 검사방법

- 동이에서 정상주파수와 난청주파수 선정후 각각 역치 + 5 ~ 10 dB에서 순음을

     교대로 제시

- 정상주파수의 강도를 고정시키고 양주파수에서 동일하게 들릴 때 까지 난청

     주파수의 강도를 변화 시킴.

- 정상주파수의 강도를 10 ~ 25dB 간격으로 증가시키면서 Laddergram 작성

나) 판독 : ABLB와 동일

2. Indirect measures of recruitment : SISI , UCL

1) SISI(Short Increment Sensitivity Index) test :

(SISI , 소증폭 인지도 검사) : Low SISI , High SISI

검사 시행전 환자에게 소증폭 인지 연습 시킴.

25SL에서 소리를 들려주다가 5dB 올려주면 차이를 환자가 느낀다. 그후에 1 ~ 2dB을 올려주어서 차이를 느끼게 한다.

가) Low SISI

① 목적:미로성 난청의 구분

② 원리:정상인은 1dB 정도의 차이를 잘 못 느끼지만 미로성 난청의 경우는 잘         감지한다. 즉 recruitment현상을 이용한 것이다.

③ 방법:20dBSL에서 Stedy tone을 제시하는 도중 비주기적으로 1dB 증가를

        20회 시행.

④ 판독법

         70 ~ 100% : 미로성 난청

         25 ~ 65% : 판독 불가

         0 ~ 20 % : 정상, 전음성, 후미로성

   * 2, 3, 4KHz에서는 신뢰도 높고 1KHz 이하는 신뢰도 낮다 -> 1000Hz

     이하에서는reflex decay가 더 좋다.

나) High SISI

① 목적:청력손실이 50dBHL 이하인 경우에 적용되며 특히 청신경 종양이

        있는 경우 정상과 후미로성의 구분에 사용한다.

② 원리:75dBHL 정도의 고강도에서는 정상인도 1dB정도의 차이를

        잘 느끼는점을 이용.

③ 방법:75 ~ 85dBHL에서 Stead tone을 제시하다가 비주기적으로 1dB 증가된

        음을 제시하여 20회 시행

④ 판독법

        70 ~ 100% : 정상, 미로성 난청

        25 ~ 65% : 판독 불가

        0 ~ 20 % : 전음성, 후미로성

2) UCL(the uncomfortable loudness level) : 불쾌수준

가) 목적 : recruitment현상을 이용하여 미로성 난청의 구분

나) 방법

   - speech, puretone 사용

   - 역치에서 10dBSL 또는 MCL과 90dBHL 사이에서 시작

   - 5dB 상승 10dB 하강

   - 2 ~ 3회 반복하여 UCL의 레벨 또는 범위 선정

다) 해석

   - Dynamic range : UCL - 역치

   - DR이 60dB 이하 : 미로성

   - DR이 80dB 이상 : 정상, 후미로성, 전음성

   * site of lesion외에 보청기 최대출력치 선정에 필요한 정보도 제공

기초 청각 검사

VI. 순음검사를 이용한 후미로 검사

    (Tests of Retrocochlear Function)

Adaptation : 역치상에서 지속적인 자극음을 줄 때 나타나는 감각/지각 능력의 일시적 감소 현상 -> retrocochlear/neural 현상.

1. Tone decay : 청각피로검사

1) Threshold tone decay

가) 목적 : 후미로성 난청의 구분

나) 원리 : 역치상에서 지속적인 자극음을 줄 때 감각/지각 능력이 일시적으로 감소하는 현상이 adaptation인데 후미로성 난청의 경우 adaptation이 큰 현상을 이용.

다) 방법

   - instruction

   - 검사주파수(500, 1000, 2000) 선정하여 interrupted tone으로 역치 찾음

     (필요시 매스킹)

   - 5SL에서 연속음으로 자극

   - 60초 동안 tonality가 변하지 않고 계속 들리면 검사 완료

   - 60초 전에 안들리거나 tonality가 변하면 60초 동안 들릴 때 까지 5dB 씩      증가.

  -> 이때 역치와 최초로 1분동안 지속적으로 반응한 레벨의 차이가      adaptation이다.

라) 판독

   - 차이가 30dB 이상 : 후미로성

   - 차이가 20 ~ 30dB : 판독불가

   - 차이가 20dB 이하 : 정상, 미로성, 전음성

   * adaptation이 클수록, 해당주파수가 많을수록 후미로성 가능성이 많음.

2) STAT(suprathreshold adaptation) : 역치상 순음 소실 검사

가) 방법

   - TE : 검사측 귀를 연속음으로 110SPL로 자극한다.

   - NTE : 90dBSPL의 white noise로 매스킹한다.

나) 판독

   - 60초 동안 지속적으로 반응 : 정상(STAT 음성)

   - 60초 미만 : 후미로성(STAT양성)

2. 베케시 test

가) 방법

   - continuous vs pulsed sweep tones

   - 125 ~ 8000Hz

   - 역치상, 즉 소리들리면 버튼을 누르고(자극음 강도 점차 감소), 역치하 ,

     즉 들리지 않으면 누리지 않음(자극음 강도 점차 증가)

   - pulsed tone이 더 듣기 쉽다.

   - adaptation : diff. between the thereshold of pulsed & continuous

나) 해석

   - Type Ⅰ : adap. < 10dB -> 정상, 전음성

   - Type Ⅱ : adap. 15 ~ 20dB, starts at 1kHz -> 미로성

   - Type Ⅲ : adap. > 30dB -> starts at immediately -> 후미로성

   - Type Ⅳ : adap. 20 ~ 25dB, starts at 1kHz -> ?

   - Type Ⅴ : P > C -> malingering

기초 청각 검사

VII. 위난청(Pseudohypacusis) 및 이명 검사

1. Pseudohypacusis

Stenger test

목적:참역치와 일치하지 않는 역치 특히 malingering에서 참역치를 찾기

     위해서 실시.

원리:동일 주파수의 두순음이 동시에 제시되면 loudness가 더 큰 소리만

     지각된다는 Stenger principle을 이용.

방법:Screening과 Threshold method가 있다.

1) Screening

좋은 쪽 귀에 10니, 나쁜 쪽 귀에 -10SL 제시

-> 들리면 Stenger 음성

-> 안들리면 Stenger 양성 : 거짓말 의심.

2) Threshold method

- 검사주파수에서 좋은 쪽에는 10dBSL 강도의 순음을 주고 나쁜 쪽에는

    0dBHL의 순음을 동시에 제공-> 좋은 쪽에서 들리기 때문에 반드시 반응.

- 좋은 쪽 귀는 동일강도(10dBSL)의 자극음을 계속 제시하고 나쁜 쪽 귀는

    5dB 단계로 강도를 올려간다.

- 강도가 나쁜 쪽 귀의 참 역치보다 10dB을 넘게되면 소리가 나쁜 쪽에서

   들리기 때문에 반응을 중단하게 된다.-> 들리는데 안들린다고 한다.

   이 시점을 MCIL(minimum contralateral interference level)이라 한다.

해석:나쁜 쪽 귀의 참 역치는 보통 MCIL - 20dB사이에 있다고 판단한다. 

2. Tinnitus

1) 특성

가) 난청환자의 70 ~ 80%가 이명 경험이 있으며, 정상 청력자중 약 20%가

    이명을 경험한 것 으로 보고됨.

나) 청각성 vs 비청각성

- 청각성:청각기관 자체에서 발생. 어떠한 과정으로 발생하지는지는 아직

   정확히 밝혀 지지 않음.

- 비청각성 : 혈관, 근육, 관절, 이관과 같은 청각기관 주위 구조에서

   발생하며 몸 밖에서 감지할 수 있는 경우도 있다.

2) 원인

- 소음성 난청, 노인성 난청, 메니에르병, 만성중이염, 두뇌외상, 귀수술,

   원인불명,

   기타(빈혈, 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환, 혈관성 질환, 매독, 종양 등)

- Severe subjective tinnitus

   47% : 원인불명

   25% : 소음노출

   7% : hearing mechanism의 질병

   6% : head injury

   2% : 뇌진탕등

   15% : 여러 가지 다른 원인(약물, 다양한 질병의 진행)

3) Tinnitogram

가) Pitch matching

- 양측성 이명 : 동측 귀에서 검사

- 편측성 이명 : 주로 반대측에서 검사

- 검사법 : 두 주파수의 순음을 5 ~ 10SL에서 약 3초씩 제시하고 둘중

   더 비슷한 음을찾아간다. 일단 dominant 주파수가 규명되면 pure tone,    narrow band, white noise중에서 이명과 잘 match되는 소리를 찾는다.

나) Loudness matching

- pitch matching에서 규명된 음을 사용하여 1 ~ 2 dB step로 역치를 다시

   찾은 다음 임 명과 비슷한 loudness level을 찾는다. 두 level의 차이가    TSL(Tinnitus sensation level).

- TSL은 대부분 11dB을 넘지 않는다.

다) MML(minimum masking level)

- 이명을 듣지 못하게 하는 최소의 음향 에너지

- 동측 귀에서 검사, 양측성일 경우 양측에서 검사

- 검사음 : white noise

- 처음 검사음 강도 : 0 ~ -5 SL(re : TSL) -> loudness level 기준

- 보통 1 ~ 2dB Step으로 이명이 안들릴 때 까지 증가.

MML(SL)	매스킹 효과
5dB 이하	좋음
7.5 ~ 17.5dB	보통
20dB 이상	좋지 않음

라) RI(residual inhibition)

매스킹 도중 이명이 일시적으로 사라지거나 줄어드는 현상

마) 검사법

white noise 또는 narrow band noise를 10dB above MML(UCL이하여야 함)에서 약 30 ~ 60초 동안 동측 귀(편측성) 또는 양측 귀(양측성)에서 듣게 한 후 이명의 변화를 묻 는다.

- 사라짐 : complete RI -> masker, masker-aid, 보청기 고려

- 줄어듬 : partial RI -> masker, masker-aid, 보청기 고려

- 무변화 : no RI -> behavioral therapy(심리 행동 요법)

- 더커짐 : more through medical eval‎uation