대법 "건보 본인부담상한 초과액은 보험급여 대상 제외"

[슈바 (박병규)]

2009년 표준약관 개정 전 체결한 보험 대상 판결

대법 "본인부담상한 초과액은 피보험자 부담 아냐"

[서울=뉴시스] 하종민 기자 = 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여의 대상에서 제외된다는 취지의 대법원 판결이 나왔다.

국민건강보험법은 의료비를 일정 기준을 초과해 사용한 경우 초과분을 환급하는 제도를 두고 있는데, 이때 초과분은 보험회사가 지급하지 않아도 된다는 취지다.

대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 보험회사 B사를 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 본인부담상한액을 초과하는 부분까지 보험금으로 지급하라고 판결한 원심을 파기하고, 사건을 창원지방법원으로 환송했다고 18일 밝혔다.

대법원은 "원심의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 본인부담금 상한제에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 설명했다.

앞서 A씨는 2008년 B사와 보험계약을 체결했다. 해당 보험계약은 '질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급'하는 내용이었다.

특히 해당 계약의 특약에는 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 비용 중 50% 해당액을 특약의 보상한도액에 한해 보상한다'고 정하고 있었다.

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본인부담 상한제는 고액, 중증질환자의 과도한 의료비지출로 인한

경제적 부담을 덜어주기 위해 소득에 따라 치료비를 일부 돌려주는 제도입니다~

비급여치료는 해당이 없고, 건강보험 급여치료가 많을 때

치료비를 돌려 주는데,

이를 실손보험 보상처리 시 보험사가 공제 후 지급하는 것이 맞는지

아니면 이는 개인 소득 보전차원의 제도이므로 환자에게 돌려줘야 하는지에 대해

이 번 대법원 판결에서 보험사는 공제후 지급하라는 판결입니다.

즉, 소비자에게 돌려 줄 필요 없다는 것입니다.

소비자에게는 불리한 판결입니다~.

해당 케이스가 문제가 된 것은,

2009년 8월 이전 실손보험 약관에는 이에 대한 명확한 내용이 없어

분쟁이 많았고, 이번에 보험사 손을 들어준 것입니다.~

(실손보험 표준화약관에서는 돌려주지 않음을 명시)

실손보험 갱신 시 보험료 폭탄의 측면에서 보면,

해당 판결이 1세대 실손보험료 인상을 억제할 유인이 있으니 긍정적인 측면도 있습니다.

앞으로, 1세데 실손보험료 인상을 모니터링 해야하겠습니다.

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