4대 중증 질환, 산정 특례제도

[청원임기석]

진료비 많은 ‘4대 중증 질환’…‘산정 특례’ 기억하세요

등록 : 2014.11.11 20:11수정 : 2014.12.17 11:38

문답으로 푸는 병원 이용법
Q: 암 등 중증질환자는 전체 진료비 가운데 환자가 내야 하는 본인부담금이
 다른 질환에 견줘 크게 낮은 것으로 들었는데요?

서울 신촌 세브란스병원 암병동에서 한 환자가 수액을 맞으며 식사를 하는 모습. 한겨레 자료 사진
A: 암 등 4대 중증질환에 대해서는 ‘산정특례제도’라는 것이 있습니다.
 이 제도는 건강보험이 적용돼도 진료비가 매우 높아 환자들이 많은
본인부담금을 내야 하는 암, 뇌혈관·심혈관 질환 등 중증질환과 희귀난치성
질환을 앓는 이들이 병원을 이용할 때 본인부담 비율을 크게 낮춘 제도입니다.
혜택 내용은 이들 질환과 이들 질환을 앓다 생긴 합병증으로 입원해 치료를
받거나 외래를 방문해 진료를 받을 때 총 진료비의 5%(희귀난치 질환은 10%)
만을 환자가 부담하는 것입니다.
다른 질환의 경우 20~50%를 부담하는 것에 견줘 큰 혜택이 되는 것입니다.
다만 건강보험이 적용되지 않는 진료비인 비급여는 혜택에 포함되지 않는
약점이 있습니다. 한정된 재원을 효율적으로 관리하기 위해 암 및 희귀난치성
환자는 산정특례 등록을 해야 하지만, 뇌혈관 및 심혈관 질환자는 등록을 하지
않아도 혜택을 받습니다.
산정특례는 등록일로부터 5년 동안 적용되며, 진단 확진일(병·의원에서 병명
진단을 받은 날)로부터 30일 안에 신청을 하면 확진일부터 적용이 되고,
30일 이후에 신청을 하면 신청한 그날부터 적용되니 서둘러 신청하는 것이
중요합니다.
산정특례 등록을 하려면 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를
가지고 건강보험공단의 전국 지사에 제출하거나 병·의원에 신청 대행을 요청하면
됩니다. 암 환자의 재등록은 특례기간인 5년이 끝난 시점에 아직 암이 남아
있거나 전이된 암이 있거나, 추가로 재발이 확인된 경우입니다. 암 조직을 제거하는
수술이나 방사선·호르몬 치료가 필요하거나 항암제를 계속해 투여해야 할 암 환자인
경우에 할 수 있습니다.
국민건강보험공단