테니스 엘보(lateral epicondylitis)
1. 개요
1873년 Runge 에 의해 처음 알려진 테니스 엘보는 팔꿈치 통증의 가장 흔한 원인이 되는 질환이며 호발 연령대는 4-50대로 알려져 있습니다. 매년 전 인구의 1-3% 의 발병률을 가지고 있으며 테니스 선수의 경우 발병률은 35-50% 까지 증가하게 됩니다. 임상현장에서 다양한 치료방법들이 적용되고 있지만 여전히 완치가 쉽지 않은 질환입니다. 보존적인 치료방법으로 물리치료와 원심성 근력강화운동, 체외충격파 치료, 레이져 치료, 침 치료, 팔꿈치 보호대(strap), 스테로이드 주사치료, 보툴리눔 독소를 활용한 치료(botulinul toxin), 자가혈 치료술(platelet-rich plasma) 등이 있으며 잘 낫지 않는 테니스 엘보에는 개방적 수술이나 관절경 수술을 적용하기도 합니다.
2. 병인
정확한 병인과 발병기전이 확립되지 않아서 치료에 어려움을 갖게 됩니다. Cyriax(1936)는 원인 요소를 26가지나 언급한 적이 있으며 어떤 연구자들은 "과사용"이 원인이라고 하고 퇴행성 변화가 영향을 준다고 주장하는 연구자도 있습니다. Allander(1974)는 34-74세 테니스 엘보 환자 15,000명을 조사하였는데 42세 이후에는 발병률이 더 낮아지는 것을 보고하였으며 퇴행성 변화는 관련성이 적다고 하였습니다. Goldie(1964)는 신전근 건막의 혈관 과신생과 자유신경종말의 증가를 보고하였고 Leadbetter(1992)는 힘줄 손상 후 혈관성, 화학적 세포기질의 퇴행성 상태라고 보고한 바 있습니다. Nirschl 과 Ashman(2003)은 과도한 혈관육아조직의 형성과 힘줄 내 치유반응 장애가 특징이며 '혈관섬유모세포 증식증'이라고 명명하기도 하였습니다.
테니스 엘보를 외측상완골과염이라고 부르지만 최근 추세는 조직학적 연구가 활발히 이뤄지면서 건염(tendinitis) 대신 과사용에 의한 건증(tendinosis) 또는 건병증(tendinopathy)으로 분류하고 있습니다. 손상 조직의 표본에서 염증세포의 결핍을 보이고 혈관증식, 섬유모세포와 무질서한 교원섬유들을 발견하였습니다. 하지만 염증세포의 결핍에도 건증이 왜 증상을 일으키는지 분명하지 않고 교원섬유의 재형성이 이뤄지지 않는지는 알려져 있지 않습니다.
3. 병리역학
비틀어 짜기, 조이기, 테니스 운동 등의 손과 손목을 사용하는 다양한 움직임이 원인이 됩니다. 손목 관절의 움직임 제한도 영향을 주는 것으로 알려져 있습니다. 여기서 중요한 것은 손의 기능입니다. 우리의 손은 뭔가를 지탱하기 위해 사용되기도 하지만 주로 어떤 물체를 잡는데 많이 사용된다는 것입니다. 손목에 영향을 미치는 힘과 모멘트를 분석한 Snijders(1984)의 연구에 따르면 물체를 잡을 때 손가락 굴곡근이 먼저 작용하게 됩니다. 손가락 굴곡근은 손목관절의 회전축에 대한 모멘트(moment)를 발생시켜 손이 손바닥 방향으로 움직이게 하고 여기에 대한 길항 작용으로 신전 모멘트가 필요하게 됩니다. 신전 모멘트는 손가락 신전근(extensor digitorum)이 작용하게 되는데 역으로 손가락 굴곡근의 잡기 기능을 방해하게 됩니다. 결과적으로 효율적인 잡기 기능을 위해서 신전 모멘트는 중수골에 부착하는 장요측수근신전근과 단요측수근신전근이 발생시키는 것입니다.
테니스 엘보는 대부분 단요측수근신전근(extensor carpi radialis brevis; ECRB)에 침범이 되지만 전체 환자의 30%는 손가락 신전근(extensor digitorum)에 생기기도 하고 장요측수근신전근(extensor carpi radialis longus; ECRL)과 척측수근신전근(extensor carpi ulnaris)에도 생길수 있습니다(Nirschl, 1992).
<Mean and 95% CI of the contribution of muscle' EMG (% of total EMG) for all positions in the symptomatic arm. Black box – LE group; White box – pain-free controls, *- (p < 0.05)>
Dos Winkel(1997)은 테니스 엘보를 5가지 유형으로 분류하였습니다. 1형은 장요측수슨신전근의 기시부 병변이며 드물게 발생합니다. 2형은 5형과 함께 발생하기도 합니다. 단요측수근신전근의 기시부 병변이며 가장 흔하게 발생합니다. 3형은 드물게 발생하며 요골두 주변의 힘줄 병변입니다. 4형은 단요측수근신전근의 근복 부위에 발생합니다. 요골신경의 심부가지가 압박되어 발생하는 요골터널증후군(radial tunnel syndrome)과 감별이 필요합니다. 5형은 손가락신전근의 기시부가 침범된 것이며 4형과 5형이 결합하여 발생하기도 합니다.
4. 임상 소견
대부분의 통증은 팔꿈치 외측상과에 있으며 증상이 전완부 배측면에서 손목까지 내려올 수 있습니다. 어떤 경우에는 상완부와 어깨까지 관련통이 유발될 수 있습니다. 비틀어 짜기나 잡기와 결합된 반목적인 손목 신전 움직임에서 통증이 있습니다.
- 팔꿈치 수동신전 움직임 검사에서 힘줄조직의 신장으로 증상이 유발될 수 있습니다.
- 손목 신전 저항검사, 전완부 회외 저항검사, 요골측 편위 저항검사에서 증상이 유발됩니다. 유형에 따라 손가락의 신전 저항에도 증상은 유발됩니다.
5. 감별 진단
먼저 경추 병변과의 감별을 위해 목의 움직임 검사와 신경긴장검사가 필요합니다. 증상부위가 겹치는 상완요골관절 부위의 병변과도 감별이 필요합니다. 상완요골관절의 손상은 드물게 발생하지만 이단성 골연골염(osteochondritis dissecans), 관절유리체, 골절 등이 생길 수 있습니다. 이 밖에 감별해야 하는 질환으로는 요골신경의 심부가지 압박신경병증과 근육염좌 등이 있습니다.
6. 치료
병변의 유형과 증상의 발생기간에 따라서 적절한 치료를 적용합니다. 가장 흔한 유형인 2형은 보통 8-13개월이면 별 다른 치료 없이도 회복됩니다. Smidt(2002)에 따르면 스테로이드 주사 군과 물리치료 군 그리고 아무것도 적용하지 않은 군을 대상으로 1년 이상 추시관찰 한 결과 발병 12주 이후부터는 군 간 차이가 유의하지 않았다고 보고한 바 있습니다. 이 연구는 테니스 엘보가 자가치유질환(self-limited disease)이라는 것을 의미하는 것으로 널리 알려져 있습니다.
나머지 유형의 경우 치료에 잘 반응하지 않는다면 좀 더 오랜기간 만성화 될 수 있습니다. 만성화 된 경우 상지 전체에 대한 운동학적 사슬(kinematic chain)을 고려한 치료계획을 세워서 접근해야 합니다. 예를 들어 어깨관절의 안정화 운동을 함께 적용한다면 효과적입니다.
치료의 핵심 원칙은 다음과 같습니다.
- 환자에게 자가치유되는 질환임을 인식시키는 것으로 심리적 안정을 도모합니다.
- 팔꿈치 보호대를 착용토록 합니다.
- 주기적인 스트레칭과 횡마찰 마사지를 적용합니다.
- 건병증(tendinopathy)의 경우 원심성 운동프로그램이 효과적입니다.
<Reference>
1. Dos Winkel, Diagnosis and treatment of the upper extremities, 1997
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4. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9307):657-62.
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