건강검진 영역에서의 의료사고와 예방

[hmc-0909]

1. 의료사고와 의료과실

흔히 '의료사고'를 '의료과실'과 같은 의미로 사용하는 사례가 많지만, 엄밀하게는 의료사고와 의료과실은 다른 개념이고 으료인에게 법적 책임이 인정되려면 '의료과실'이 있어야 한다.

인체에 침습을 가하는 모든 의요행위은 그 정도가 다를 뿐 원하지 않는 합병증이나 후유증이 발생할 위험성을 내포하고 있으며, 환자는 질병이나 건강에서 회복될 수 있는 이익을 얻기 위해 그로 인한 위험을 감수하고 의료행위를 시행 받게 된다.

따라서 해당 의료행위에 내포된 위험성이 현실화되어 실제로 환자에게 손해의 결과로 발생 되었다고 하더라도 그러한 결과만으로 곧바로 의료과실이 추정되지는 않는다.

대법원 역시 "의료행위에 의하여 후요장애가 발생한 경우, 그 후유장애가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이람변, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당 의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 으료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다'고 판시한고 있다(대법원 2008.3.27. 선고 2007다76290 판결).

따라서 특정 의료행위로 인해 환자에게 원하지 않는 손해의 결과가 발생했다고 하더라도 의료진의 과실을 추정할 수 있는 근거가 있어야 사실상 추정이론, 표현증명이론 등 다양한 법리가 발전되어 있고 재판에 적용되고 있다.

그렇다라도 실제 사건에서는 의료진의 과실 여부를 추정하거나 판단하기가 쉽지 않은 경우가 많다.

2. 오진 관련 문제

건강검진은 질병의 조기발견과 대처를 주된 목적으로 하고 있으므로 오진의 가능성을 줄이는 것이 중요한데, 건강검진에서 진단 또는 발견하지 못한 질병이 이후 진행된 상태에서 발견되어 건강검진을 실시한 이료기관과의 분쟁이 종종 발생하고 있다.

그러나 건강검진기본법, 국민건강보험법 등에 따라 국가가 실시하는 건강검진들은 중요한 기본적인 검사에 국한되고 있어 검진의 한계가 분명히 존재하고 설령 국민건강보험 비급여로 환자가 자비를 들여 고가의 여러 검사를 실시하였다고 하더라도 의학적으로 모든 질병을 100% 진단할 수 있는 방법은 없어 한계는 분명히 존재한다.

따라서 대법원도 '오진을 하였다고 하더라도 곧바로 의사의 과실이 추정되는 것은 아니다'고 판시하고 있다(대법원 1999.6.11. 선고 98다33062 판결)

하지만 만일 같은 업무와 직우에 종사하는 일반적 보통의 의사가 최선의 주의를 기울였다면 확인할 수 있는 이상 소견이 있었음에도 이를 발견하거나 진단하지 못하였다면 의료과실이 인정될 수 있다.

건강검진에서 실시된 혈액검사에서 ALP 수치가 비정상적으로 상승되어 있음에도 불구하고 이를 놓치고 '정상'이라고 환자에게 통보한 경우, 상부위장관 내시경검사에서 주의 깊게 확인하였다면 Borrmanndtdydpe4의 위암이 진단되었을 것으로 보임에도 이를 놓친 경우, 단순 위궤양이 아닌 위암을 의심할 수 있는 소견이 있었으나 조직검사를 실시하지 않고 그러한 내용을 환자에게 알려주지 않아 위암 진단이 지연된 경우, 실제로 비교적 크기가 큰 용종이 있었으나 대장내시경검사에서 이를 놓치고 비교적 큰 크기의 대장암으로 진행된 상태에서 발견된 경우, 흉부 X-선 검사에서 폐암이나 다른 병변을 의심할 수 있는 소견이 있었음에도 정상으로 판단한 경우, 유방 X-선 촬영검사에서 유방암을 의심할 수 있는 소견이 있었거나 충분한 판독을 할 수 없는 상태였지만 추가적인 유방초음파검사나 조직검사나 조직검사를 권유하지 않은 사례들에서는 의사의 과실이 인정될 간으성이 높다.

따라서 검진이나 진료를 담당하는 의사로서는 어떤 질병이 존재할 가능성에 대해 늘 의심하고 꼼꼼하게 확인하며 검사결과를 심사숙고하는 자세가 필요하다.

건강검진이 아닌 일반 진료에서도 질병 진단이 첫 단계이자 빠뜨려서는 안 될 진단방법이 충실한 이학적 검사이다.

실제 많은 분쟁사례에서 의무기록을 살펴보면 이상 증세의 발생시기와 지속시간, 이상증세의 악화 및 호전 유무 등에 대한 병력청취나 시진, 청진, 촉진, 타진과 같은 가장 기본적인 진찰 소견도 기록되어 있지 않은 경우가 많다.

이러한 기록이 없다면 분쟁절차에서 의사에게 불리한 판단이 이루어질 가능성이 높아지게 되므로 비록 환자 진료에 바뜨더라도 이학적 검사를 빠뜨리지 말고 진료기록부 작성도 상세하게 해야 한다.

3. 내시경 관련 사고와 예방

의료기기를 이용한 침습적인 건강검진에서 가장 널리 사용 되는 것이 상부위장간내시경과 대장내시경일 것이며 실제로 이와 관련된 분쟁들이 많이 발생되고 있다.

상부위장관 내시경에 의한 식도천공, 위장천공 등은 해부학적 특정상 그 발생 빈도가 적지만, 조직검사 후 출혈이 지속되었건자 비교적 길은 궤양으로 천공이나 출혈위험이 높은 상태에서 조직검사를 실시한 후 천공 또는 많은 출혈이 발생되어 상금의료기관에 입원하여 수술을 받거나 사망한 사례 등이 종종 분쟁으로 이어지고 있다.

따라서 조직검사가 필요할 가능성에 대비해 내시경검사 실시 전에 와파린 등 혈액응고억제제나 비스테로이드성 소염진통제 같은 혈소판 응집 억제제 복용 여부에 대해 확인을 해야 하고 조직검사를 실시한 후에는 조직채취를 한 부위에 지혈이 충분히 되었는지를 반듣시 확인하고 지혈이 된 검사부위의 사진을 찍어 두면 분쟁발생시 중요한 증거자료가 될 수 있다.

궤양이 있는 경우 궤양 크기와 깊이를 확인하여 천공 위험성을 확인해야 하고, 궤양 기저부에 혈관이 노출되어 있는지, 최근에 출혈이 발생된 흔적이 있는지 잘 확인해야 하며 갑작스런 다량의 출혈 등 생명에 위협이 되는 합병증 발생에 즉각 대응하기 어려운 개인의원에서 내시경을 시행하면서 위와 같이 위험성이 높은 궤양이 발견되었다면 조직검사 등 침습적 시술을 자제하고 환자에게 설명한 후 상급의료 기관으로 전원조치를 하는 것이 안전하다.

대장내시경은 대장천공의 합병증이 발생하기 쉽고 실제로 분쟁사례도 많다.

상부위장관내시경과 마찬가지로 조직검사, 용종절제술 등 시술을 할 경우 출혈가능성을 염두에 두고 사전 복용약물 확인, 시술 직후 지혈상태 확인, 설명 등이 필요하다.

특히 대장내시경에는 천공과 관련된 분쟁사례가 많이 발생하고 있는데, 의학적으로 용종절제술 후 시간이 지나 발생된 지연성 미세천공은 숙련된 의사가 최선의 주의의무를 다 하더라도 발생될 수 있는 합병증의 범주에 포함되므로 이러한 합병증이 발생하였다고 하더라도 의료인의 과실이 추정되기는 어려울 것이다.

그러나 용종절제술 직후 바로 천공이 발생하였다거나 단순 진단적 내시경을 시행하는 과정에 대장 벽이 찢어지면서 천공이 발생한 경우에는 과도하거나 무리한 술기 때문에 발생되었을 가능성도 있어 과실이 추정될 소지가 높아지게 된다.

따라서 특히 대장내시경은 경험이 적은 의사라면 숙련된 의사와 함께 시술을 하면서 시술경험과 노하우를 쌓은 이후에 독자적으로 시술을 하는 것이 바람직하다.

그리고 환자에게 천공 가능성이 있음을 사전에 설명해야 하고 천공이 발생된 경우 즉시 클립으로 봉합하는 등 해당 의료기관에서 할 수 있는 조치를 취하거나 즉시 상급의료기관으로 전원해야 하며, 설령 시술 도중 또는 시술 직후에 천공이 발견되지 않았거나 의심되지 않았다고 하더라도 천공발생 가능성에 대비하여 복통 발생, 복통 증가, 발열 등 이상 증세가 있으면 즉시 병원에 내원하여 친찰을 받고 천공 여부를 확인해야 한다는 내용을 설명하여 천공발생시 환자가 빨리 진료를 받아 추가적인 합병증이 발생, 진행되지 않도록 대처할 수 있게 해야 한다.

상부위장관 내시경이나 대장내시경은 환자에게 상당한 불편감 내지 통증을 유발하므로 프로포폴 등 진정수면제를 투여하여 시술하는 경우가 많다.

이러한 수면내시경과 관련하여 과다 진정효과에 의한 호흡 억제로 저산소성 뇌손상이 발생하여 형사고소나 소소으로 이어지는 사례가 있으므로 반드시 간이산소포화도측정기(펄스옥시메터) 등을 부착하여 혈압, 맥박, 산소포화도 등을 모니터링 하면서 시술을 해야 하고, 산소포화도 이상 발생시 즉각적인 조치가 이행될 수 있도록 대응메뉴얼을 평소에 숙지하고 응급조치를 할 수 있는 기구들을 비치해 두어야 하며 시술이 종료된 이후에도 의식이 회복될 때까지 정상적인 호흡이 이루어지고 있는지 잘 확인해야 한다.

수면내시경 직후 환자가 깨어났지만 어지럼증으로 시술침대에서 낙상하거나 넘어져 부상을 당하여 분쟁이 발생되는 사례도 종종 있으므로 환자가 수면효과에서 완전히 회복될 때까지는 환자가 침대에서 내려오거나 이동할 때 부축을 하는 등 환자가 부상을 당하지 않도록 조치를 해야 하고, 진정수면제 효과가 지속될 수 있는 시간 동안 운전을 하지 않도록 교육하고 그 증거를 보관해 두는 것도 중요하다.

참고로 프로포폴과 같은 마취(유도)제를 간호사나 간호조무사가 환자에게 투여할 수 있다고 하더라도 반드시 의사가 직접 용량을 결정하고 의사가 환자를 감시하고 있는 상태에서 투여해야 한다는 대법원 판결사례가 있으므로 환자 안전과 사고예방의 측면에서도 이를 지키는 것이 좋다.

4. 설명의무 위반 문제

법적으로 의사에게 책임이 인정되는 설명의무는 진료의 모든 단계에서 모든 사항을 설명해야 하는 것은 아니고, 부작용이나 합병증 발생의 위험이 있는 어떤 의료행위가 필요하여 환자가 그 의료행위를 받을 것인지 말 것인지를 결정해야 하는 상황일 때, 관련된 사항을 자세히 설명함으로써 환자가 스스로 결정을 내릴 수 있도록 설명을 해 주어야 할 의무를 의미한다.

또한 건강검진에서 이상 소견이 확인되어 재검사나 추가 검사가 필요할 때에는 의료진이 그러한 내용을 환자에게 설명함으로써 환자가 스스로 의사의 진료를 받고 재검사 또는 추가검사를 받을 수 있도록 기회를 제공해 주어야 할 지도설명의무도 설명의무의 범주에 포함된다.

건강검진을 받은 후 환자가 직접 검진기관을 방문하지 않고 우편 등으로 결과를 송부 받는 경우가 많은데, 종종 환자가 측이 검사결과에 대해 제대로 통보를 받지 못했다고 하거나 이상소견이 있는지, 환자가 어떻게 해야 하는지 제대로 연락을 받지 못했다고 하여 분쟁이 발생되는 경우가 있으므로 검사결과, 결과에 대한 해석·판단, 환자가 해야 할 일 등이 기재되어 있는 검진결과지를 보낼 때 배달증명 우편 등 환자가 검사결과를 수령하였음을 객관적으로 확인할 수 있는 방법으로 보내거나 직접 통화를 하여 수령여부를 확인하는 것이 좋다.

만일 직접 통화를 하였다면 그 정확한 일시와 통화내용을 기재해 두거나 환자에게 도지하고 통화내용을 녹음해 두는 것도 설명과 관련된 분쟁발생을 예방할 수 있는 방법이 될 수 있다.

그리고 자기결정권은 어디까지나 환자 본인의 자기결정권이지 보호자의 자기결정권이 아니므로 환자 본인이 성인으로서 정상적인 판단능력을 갖고 있는 이상 환자 본인에게 설명해야 하며, 보호자에게 설명을 할 수밖에 없는 부득이한 사유가 있다면 그러한 사유에 대한 근거를 마련해 두어야 한다.

성인으로써 정상적인 의식 상태 및 판단능력이 있는 환자 본인에게 설명이 이루어졌다면 별도로 보호자에게 설명을 할 필요나 법적인 의무는 없다.

5. 결어

건강검진은 존재할 가능성이 있는 질병을 미리 발견하는 것을 목적으로 하므로 의료진은 어떤 질병이 존재할 가능성을 항상 염두에 두고 의심하고 확인하는 자세를 견지하는 것이 필요하다.

그리고 인체에 침습을 가하는 모든 의료행위는 위험성을 내포하고 있으므로 의료인으로서 나쁜 별과의 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 그 발생을 예견하지 못하였고 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 이를 회피하지 못하였을 때 과실이 인정된다.

따라서 의료인인 어떤 의료행위를 할 때에는 '이 시술로 어떤 합병증이 발생할 수 있는지?'에 대해서 숙지하고, '그러한 합병증이 발생되지 않도록 내가 어떻게 사전에 준비하고 어떻게 시술해야 하는지? 그럼에도 불구하고 만일 합병증이 발생하였다면 내가 어떤 후속 조치를 해야 하는지?'에 대해 꼼꼼하게 확인하고 준비하여 진료를 한다면 건강검진과 관련된 의료사고는 물론 모든 의료사고의 발생을 많이 줄일 수 있을 것이며 설령 의료사고가 발생되더라도 법적 책임을 부담하지 않을 가능성이 높아지게 된다.

이동필 / 내과전문의, 변호사