“보험금 못 줘” 퇴짜부터 놓던 보험사…변호사 데려오자 바로 “드릴게요”

[슈바 (박병규)]

지급 거부부터 하는 보험사들
환자들 본격 대응땐 입장 바꿔
일부는 분쟁 지쳐 포기하기도

2021년 12월 갑상선 절제술을 받은 30대 권모씨는 가입해있던 실손보험사에서 보험금 지급을 거부당했다. 계약 전 보험회사에 알려야 할 사항을 정확히 고지하지 않았다는 이유였다. 권씨가 암 진단 이전에 ‘갑상선 결절이 있지만 암으로 볼 수 없다’는 진료기록을 제출했지만 소용없었다. 하지만 권씨가 변호사를 선임해 금융감독원 금융 분쟁조정에 나서자 보험사는 지난해 9월 보험금을 지급하겠다고 입장을 바꿨다. 권씨는 “같은 자료를 냈는데 판단이 완전히 달라졌다. 보험금을 주지 않으려고 일단 거부하고 보는 것 아니냐”고 말했다.

국민 보험 상품인 실손보험을 둘러싼 분쟁이 늘어나고 있다. 보험사가 갖가지 이유를 대며 보험금 지급을 거부하다가 본격적으로 이의를 제기하면 뒤늦게 입장을 바꾸는 사례가 나오면서 보험금 지급 심사의 공정성에 대한 불신이 커지고 있다.

다발골수종에 걸려 지난해 골수 이식 수술을 받은 60대 이모씨는 수술비 중 건강보험을 적용받지 못한 금액에 대해 실손보험사에 청구했지만 “본인 부담 상한제에 따라 돈을 돌려 받기 때문에 줄 수 없다”는 회신을 받았다. 보험사는 본인부담상한제 적용으로 환급 받을 수 있는 치료비에 대해 보험금을 지급하지 않는다. 하지만 이씨는 이 수술에서 선별급여를 적용 받았기 때문에 본인부담상한제의 예외에 해당됐다. 3개월 간 보험사와 실랑이를 벌이던 이씨는 보험을 잘 아는 지인의 도움을 받아 보험금을 받을 수 있었다.

금융당국에 따르면 2022년 금융감독원에 접수된 금융분쟁 조정은 3만6508건으로 전년 대비 20% 증가했다. 이 중 보험 관련 분쟁조정은 전년 대비 22% 늘어난 3만2417건으로 가장 많은 비중을 차지했다. 업계에선 실손보험 분쟁이 크게 늘어난 것을 원인으로 꼽는다. 최종 판단이 나올 때가지 1년 넘게 소요되는 금융분쟁 조정 신청을 포기하는 환자도 적지 않다. 역형성(악성) 뇌수막종 치료를 받은 후 실손보험사와 분쟁 중인 홍모씨(55)는 “언제까지 살지도 모르는데 보험사와 싸우다 생을 끝내게 될 것 같아 마음을 비웠다”고 말했다.

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보험은 약관에 기반하여 보험금을 지급한다.

약관은 민법과 상법 등을 기초로 하고,

약관 문구도 일반 소비자뿐 아니라, 보험을 판매하는 설계사 조차도 

이해하기 어렵다.

의료기술 발달로 새로운 치료법, 기술 등이 도입되고,

이러한 것을 상품 만들 당시에 다 예측할 수 없었을테니

분쟁이 생긴다.

보험사는 적게주려, 소비자는 당연히 받아야 한다고 주장한다.

어렵다. 

소비자(환자)는 몸도 마음도 정말 고생스럽다.

혹시 몰라 아플 때 도움 받으려 매달 부었던 보험료가 아깝다..

“보험금 못 줘” 퇴짜부터 놓던 보험사…변호사 데려오자 바로 “드릴게요” - 매일경제 (mk.co.kr)

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