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출처: 큰꿈지역아동센터 원문보기 글쓴이: 정명란(동강H반나누미)
상 담 자 |
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피상담경험: 유( ), 무( ) | |||||||||||||||
내 담 자 |
성
명
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생 년 월 일 |
(만 세) |
남 ․ 여 | |||||||||||||
주민등록번호 |
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결혼 |
미혼,기혼,별거이혼, 기타( ) | |||||||||||||||
주 소 |
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연 락 처 |
헨드폰) |
종교 |
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집) | ||||||||||||||||||
최종 학력 |
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직업 |
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장애 여부 |
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내방 경위 |
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생 활 환 경 |
주 거 상 태 |
□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세( 만원) |
방 ( 칸) | |||||||||||||||
월수입 |
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비고 |
수급권자/ 조건부 생계급여자(취업대상자, 비취업대상자)/ 차상위 대상자/ 일반/ 기타 | |||||||||||||||
관계 |
성명 |
성별 |
학력 |
직업 |
비고(의사소통유형, 특성, 문제) | |||||||||||||
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■ 가계도 |
■ 생태도 |
■ 상담내용
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의견 |
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조치 |
1. 서비스제공( ) 2. 사례회의( ) 3. 타 기관 의뢰( ) 4. 종 결( ) 5. 기 타( ) | |||||
접수일시 |
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종결일시 |
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재가복지 대상자 선정기준표
관리번호 : 대상자 성명:
영 역 |
구 분 |
평가기준 |
배점기준 |
평 가 |
비 고 | |
주거형태 (30) |
주거형태 (30) |
자가 |
5 |
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전세(2천만원초과) |
10 |
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전세(2천만원이하) |
15 |
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월세(15만원초과) |
20 |
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보증금 500만원이하의 경우 | |||
월세(15만원이하) |
25 |
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무료 임대(위탁) |
30 |
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경제상황 (70) |
법정기준 (10) |
의료보호 (1종) |
10 |
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의료보호 (2종) |
5 |
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조건부 수급자 |
5 |
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저소득 |
5 |
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수입 (30) |
최정생계비 150% |
10 |
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최저생계비 120% |
20 |
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최저생계비 이하 |
30 |
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지출 (30) |
수입의 90%이상 |
30 |
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수입의 80%이상 |
20 |
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| |||
수입의 70%이상 |
10 |
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| |||
건강상태 (30) |
건강/식생활 (30) |
상 (거동가능) |
10 |
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노인건강 평가표 체크 | |
중 (거동불편) |
20 |
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하 (거동불가) |
30 |
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사회, 정서 (40) |
생활상태 (20) |
독거 |
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동거가족 유 |
능력 무 |
10 |
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| ||
능력 유 |
0 |
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사회관계망 (20) |
전혀 없음 |
20 |
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비공식적 관계망 |
15 |
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공식적 관계망 |
10 |
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비공식․공식 관계망 |
5 |
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사회복지사 평가 (30) |
사회복지사 의견 |
30 |
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최대점수 |
200점 |
총 평 점 |
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대상자 우선순위 |
( ) 1차 대상자 (200-160점) ( ) 2차 대상자 (159-120점) ( ) 3차 대사자 (119-100점) ( ) 기타 |
작성일 : 년 월 일 작성자:
복지대상자관리카드
세대주 : 주민등록번호 :
사 진 |
성 명 |
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성 별 |
남 / 여 |
연 령 |
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생년월일 |
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주민등록번호
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주 소 |
자 택) 우편번호) 전 화) | ||||||||||||||||||||||||||
직 업 |
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종 교 |
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학 력 |
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보호유형 |
□ 거택보호 □ 자활보호 | ||||||||||||||||||||||||
가족사항 |
성 명 |
관 계 |
생년월일 |
학력 |
직업 |
수 입 |
동거여부 |
연락처 | |||||||||||||||||||
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연락처 |
가족(또는 이웃) |
주 소 |
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TEL |
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협조처 |
주 소 |
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TEL |
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건강상태 |
질병유무 |
□ 유 □ 무 |
질병종류 |
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장애유무 |
□ 유 □ 무 |
장애유형 |
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주거유형 |
소유상태 |
□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 |
허가상태 |
□ 허가 □ 무허가 | |||||||||||||||||||||||
사용방수 |
개 |
화장실 |
□ 단독 □ 공동 |
식 수 |
□ 단독 □ 공동 | ||||||||||||||||||||||
경제상황 |
월 수 입 |
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복지단체 후원금 |
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정부지원금 |
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가 족 소 득 |
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기 타 |
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계(월) |
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비고 |
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재가복지봉사센터
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※건강 평가표
작성년월일 |
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대상자 번호 |
- | |||||||||||
대상자 명 |
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세대주와의 관계 |
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주민등록번호 |
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의료수혜 |
□ 의료보험 의료보호 : □ 1종 □2종 | |||||||||||||
건강상태 평가 | ||||||||||||||
상(10점) |
중(20점) |
하(30점) | ||||||||||||
□ 양호 |
□ 보통 |
□ 불량 | ||||||||||||
일반적인 건강상태 * 시 력 : 정상( ) 비정상( ) - 안경착용 유, 무 * 청 력 : 정산( ) 비정상( ) - 보청기착용 유, 무 * 의사소통 : 원만( ) 곤란( ) 불가능( ) 언어장애( ) * 정서상태 : 안정( ) 불안( ) 우울( ) 분노( ) * 음 주 : / *흡연 : * 수면장애 : / *현재 복용중인 약물 : | ||||||||||||||
사용하는 보조기구 ( □ 없음 □있음) □ 지팡이 □ 의치 □ walker □ 보조기 □ 이동식 변기 □ 보청기 □ 휠체어 □ 기타 | ||||||||||||||
현재의 질병 □ 심장질환 □ 뇌혈관질환 □ 신장 및 전립선 장애 □ 갑상선 장애 □ 알러지 □ 녹내장 □ 백내장 □ 당뇨 □ 결핵 □ 천식 □ 고혈압 □ 암 □ 낙상 또는 골절 □ 류마티스성 관절염 또는 골관절염 □ 기타 | ||||||||||||||
일상생활수행능력 (ADL) | ||||||||||||||
문항 |
매우어려움 (5점) |
약간어려움 (4점) |
약간쉬움 (3점)
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매우쉬움 (2점) |
합 계 | |||||||||
1.식사하기 |
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2.침대나 의자에 앉았다 일어나기 |
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3.얼굴과 손씨기 |
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4.화장실 사용하기 |
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5.목욕하기 |
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6.집안에서 왔다갔다하기 |
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7.층계 오르내리기 |
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8.옷 갈아입기 |
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9.소변 조절하기 |
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10.대변 조절하기 |
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담당자 의견 | ||||||||||||||
방문자 이름 : (인) | ||||||||||||||
원광종합사회복지관 재가복지봉사센터( Tel : (063) 856-2385 ) |
복지대상자 |
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주민등록번호 |
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복 지 사 |
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상 담 일 |
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상담방법 |
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상담시간 |
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복지대상자 |
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주민등록번호 |
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복 지 사 |
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상 담 일 |
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상담방법 |
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상담시간 |
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