스크랩 ┽등급업 신청합니다! 2번째과제 ~ 사례관리양식

[키르이아이스]

 

인테이크기록지

상 담 자

피상담경험: 유(　　), 무(    )

내 담 자

성 명

생  년 월  일

(만   세)

남 ․ 여

주민등록번호

결혼

미혼,기혼,별거이혼, 기타(   )

주 소

연 락 처

헨드폰)

종교

집)

최종 학력

직업

장애 여부

내방 경위

생 활 환 경

주 거 상 태

□ 자가(    만원)   □ 전세(     만원)  □ 월세(             만원)

방 (     칸)

월수입

비고

수급권자/ 조건부 생계급여자(취업대상자, 비취업대상자)/ 차상위 대상자/ 일반/ 기타

관계

성명

성별

학력

직업

비고(의사소통유형, 특성, 문제)

■ 가계도

■ 생태도

■ 상담내용
의견
조치	1. 서비스제공(       ) 2. 사례회의(       ) 3. 타 기관 의뢰(       ) 4. 종      결(       ) 5. 기    타(       )
접수일시			종결일시

재가복지 대상자 선정기준표

　관리번호 :                                       대상자 성명：

영   역	구   분	평가기준		배점기준	평   가	비   고
주거형태 (30)	주거형태 (30)	자가		5
		전세(2천만원초과)		10
		전세(2천만원이하)		15
		월세(15만원초과)		20		보증금 500만원이하의 경우
		월세(15만원이하)		25
		무료 임대(위탁)		30
경제상황 (70)	법정기준 (10)	의료보호 (1종)		10
		의료보호 (2종)		5
		조건부 수급자		5
		저소득		5
	수입 (30)	최정생계비 150%		10
		최저생계비 120%		20
		최저생계비 이하		30
	지출 (30)	수입의 90%이상		30
		수입의 80%이상		20
		수입의 70%이상		10
건강상태 (30)	건강/식생활 (30)	상 (거동가능)		10		노인건강  평가표 체크
		중 (거동불편)		20
		하 (거동불가)		30
사회, 정서 (40)	생활상태 (20)	독거
		동거가족 유	능력 무	10
			능력 유	0
	사회관계망 (20)	전혀 없음		20
		비공식적 관계망		15
		공식적 관계망		10
		비공식․공식 관계망		5
사회복지사 평가 (30)		사회복지사 의견		30
최대점수	200점	총 평 점
대상자 우선순위		(      ) 1차 대상자 (200-160점) (      ) 2차 대상자 (159-120점) (      ) 3차 대사자 (119-100점) (      ) 기타

　　　작성일 :      년     월     일                      작성자：

복지대상자관리카드

    세대주 :                                     주민등록번호 :

 

사 진

성   명

성  별

남 / 여

연  령

생년월일

주민등록번호

주   소

자    택)   우편번호)   전    화)

직   업

종    교

학   력

보호유형

□  거택보호  □  자활보호

가족사항

성  명

관 계

생년월일

학력

직업

수 입

동거여부

연락처

연락처

가족(또는 이웃)

주 소

TEL

협조처

주 소

TEL

건강상태

질병유무

□ 유     □ 무

질병종류

장애유무

□ 유     □ 무

장애유형

주거유형

소유상태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 영구임대  □ 기타

허가상태

□ 허가  □ 무허가

사용방수

개

화장실

□ 단독  □ 공동

식  수

□ 단독 □ 공동

경제상황

월 수 입

복지단체 후원금

정부지원금

가 족 소 득

기    타

계(월)

비고

재가복지봉사센터

÷瑢蛠ɻ 

※건강 평가표

작성년월일

대상자 번호

-

대상자 명

세대주와의 관계

주민등록번호

의료수혜

□ 의료보험                의료보호 : □ 1종    □2종

건강상태 평가

상(10점)

중(20점)

하(30점)

□ 양호

□ 보통

□ 불량

일반적인 건강상태 * 시    력 : 정상(    )  비정상(    ) - 안경착용 유, 무 * 청    력 : 정산(    )  비정상(    ) - 보청기착용 유, 무 * 의사소통 : 원만(    )  곤란(    )  불가능(    )  언어장애(    ) * 정서상태 : 안정(    )  불안(    )  우울(    )  분노(    ) * 음    주 :                  / *흡연 : * 수면장애 :                  / *현재 복용중인 약물 :

사용하는 보조기구 ( □ 없음   □있음) □ 지팡이  □ 의치  □ walker  □ 보조기 □ 이동식 변기 □ 보청기 □ 휠체어  □ 기타

현재의 질병 □ 심장질환 □ 뇌혈관질환 □ 신장 및 전립선 장애 □ 갑상선 장애 □ 알러지 □ 녹내장 □ 백내장   □ 당뇨       □ 결핵                □ 천식        □ 고혈압 □ 암 □ 낙상 또는 골절         □ 류마티스성 관절염 또는 골관절염   □ 기타

일상생활수행능력 (ADL)

문항

매우어려움 (5점)

약간어려움 (4점)

약간쉬움 (3점)

매우쉬움 (2점)

합   계

1.식사하기

2.침대나 의자에 앉았다 일어나기

3.얼굴과 손씨기

4.화장실 사용하기

5.목욕하기

6.집안에서 왔다갔다하기

7.층계 오르내리기

8.옷 갈아입기

9.소변 조절하기

10.대변 조절하기

담당자 의견

방문자 이름 :               (인)

원광종합사회복지관 재가복지봉사센터( Tel : (063) 856-2385 )

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