급성 중이염 발생시 어떤 항균제를 언제부터 투약해야하나

[온누리산소약국]

급성 중이염 발생 시

 어떤 항균제를

 언제 부터 투약해야하나

지금까지는

3세 이하가 급성 중이염에 걸렸을 때는 

항균 요법을 즉시 시작하지 않도록 권장해왔다.

3일 정도 증상을 관찰 하면서

증상이 악화되면

드디어 항균 요법을 시도하도록 하고 있다.

해서 이 같은 치료를

초기 관찰 요법(Initial Observation)이라 했다.

 

[그림] 중이염은 중이(middle ear) 내에 액체가 고이고 고막(eardrum)이

         부어오르는 병태이다.  목에서 중이로 연결된 이관(Eustachian Tube)이

         막혀 있는 상태이다. 따라서 중이 내의 압력이 커져 통증을 유발한다.

이는 미국과 유럽 학회에서

오랫 동안 권장해 온 치료 지침이다

[그림] 목에서 중이로 연결된 이관(Eustachian Tube)은 중이 내의 공기를

         적당량 유지 시키는 관으로 이 관이 세균에 의해 감염되면

         이관이 막히게 되어 중이 안에 액체가 고이게 된다.

그러나 소아의 급성 중이염은

아무리 경증이라 할지라도

맨 처음 외래 방문 시 부터  

항균 요법을 즉시 처방 해야 한다는

사실이 입증 되었다.

[그림] 목에서 중이로 연결된 이관(Eustachian Tube)이

         염증을 일으킨 상태

이는 미국과 Finland 에서

같은 목적 하에 각각 현지에서

무작위 이중 맹검 비교 임상을 실시한 결과이며

첨단 의학지 NEJM 최신호를 통해

동시에 발표된 내용이다.

본 전문지의 논평도

증상 발생 즉시부터

Amoxicilline 복합 항균 요법을

실시할 것을 강조하고 있다.

[그림] 급성 중이염

급성 중이염 증상 발생하면

경증이든 중증이든

즉시 항균 요법 실시 해야 한다

핀란드 연구팀은

6개월 이상 35개월 이하 소아를 대상으로 하되

7일간의 항균 요법을 실시 했다.

그러나 미국 피츠버그 연구팀은

6개월 이상 35개월 이하 소아를 대상으로 하되

10일 간의 항균 요법을 실시 했다.

[그림] 급성 중이염

이 두 임상 결과는 모두 동일하게

급성 중이염에는 증상이 발생하자마자

Amoxicillin 복합제 요법을

조속히 실시하여야한다는 사실을 입증해 주었다.

 

  [그림] 급성 중이염 초기 상태

급성 중이염 발생 시의

소아들의 진단 상태 (항균요법 실시전)

급성 중이염에 걸린 

6개월에서 35개월된 핀란드 아이들의

초기 증상은 아래 표와 같다.

6-35개 월 소아 중이염 초기 진단 상태
				Amoxillin Clavulanate 7일 투약 군	Placebo 7일 투약 군
대상자 수				161	158
남자				57%	57%
6-11 개월				35%	37%
12-23 개월				48%	41%
24-35 개월				16%	22%
과거 급성 중이염 병력
병력 없음				27%	32%
1-3회				55%	50%
4-6회				14%	14%
6회 이상				5%	4%
급성 중이염 최근 발병
1개월 전				23%	20%
1-3개월 전				26%	29%
3개월전				24%	19%
폐렴백신접종				1.9%	2.5%
인플루 백신				10.6%	15.2%
				100%	100%
	발열		38도 이하	60.2%	70.9%
			38-38.9	24.8%	17.7%
			39-39.9	13%	9.5%
			40도이상	1.9%	1.9%
	귀 아픔			76.4%	79.7%
	호흡기 증상			96.9%	98.7%
	Otoscope 검사
		양측 이상		37.7%	42.9%
		고막 부어오름		92.5%	91.1%
		고막 물집수포		11.8%	7.6%
	감염 균
		Strep.Pneumo		63.7%	57%
		Moraxella. Cat		74.5%	72.8%
		H.influenzae		19.7%	30.4%
		Strep. pyogen		1.3%	0.6%
	[임상] 핀란드 임상

 

  [그림] 급성 중이염 발생  48시간

[그림] 급성 중이염 발생 72시간

[그림] 급성 중이염 발생 5일 째 (회복상태)

또한 급성 중이염에 걸린

6개월에서 23개월된 미국 아이들의

초기 증상은 아래 표와같다

6-23개월 소아  중이염 초기 진단  상태
	Amoxillin Clavulanate 10일 투약 군	Placebo 10일 투약 군
대상자 수	144	78
남자	52%	54%
6-11 개월	58%	53%
12-17 개월	24%	29%
28-23 개월	18%	18%
중이염 증상 지수(AOM-SOS)
3-5점	26%	22%
6-8점	32%	35%
9-11점	32%	30%
12-14점	10%	13%
중이염 감염 부위
한 쪽 귀	48%	48%
양 쪽 귀	52%	52%
고막 상태 (부어오른 정도)
경증 귀	29%	27%
중등도	44%	48%
중증	27%	26%
[AOM-SOS] 중이염 7가지 증상 (울어 대기, 안절 부절 함, 잠 못자기,   활동 저하, 식욕 상실,  발열) 에 대하여 증상 없으면 0점 약간 있으면 1점을 주고 심하면 2점을 주어 모두를 합산

 

 [그림] 삼출성 중이염

급성 중이염 항균 요법 처방

본 임상에서 사용한 항균제는

중이염에 가장 많이 사용되는

Amoxicillin 복합 항생제를 투약했다.

복합제 구성 성분은 아래 표와 같다.

	항생제	용량	용법
핀란드 6-35개월소아	Amoxicillin	40mg/kg/day	1일 2회 분복 12시간 마다 투약)
	Clavulanate	5.7mg /kg/day
미국 6-23개월소아	Amoxicillin	90mg/kg/day
	Clavulanate	6.47mg /kg/day
	치료 실패한 소아의 처방 수정
	Amoxicillin	90mg/kg/day	1일 2회 분복 12시간 마다 투약)
	Cefixime	8mg/kg/day

발열이나 통증에 대해서는

항균제 투약군이나

Placebo  투약군이나 모두에게

해열제나 소염 진통제를 사용하도록 했다.

 

항균 요법 투약군은

더 빨리 치료되고

증상 악화률이 매우 적다

투약 시작 이후 일자 별로

증상 개선율과

증상 악화율과

치료 실패율등을 비교한 결과

아래 표와 같이

모든 면에서

급성 중이염에는

항균 요법을 즉시 시작해야한다는 

사실이 입증되었다.

시일이 경과 함에도 불구하고

증상이 더 악화된자를 치료의 실패로 규정하고

날짜 별로 치료 실패율을 비교해보면

아래 표에 나타난바와 같이

항균요법 투약군의 치료 효과가

현저히 우수함이 입증되고 있다

치료에 실패 자 수 (증상이 더 이상 개선 안되는 자)
		Amoxillin 복합제 7일 투약 군	Placebo 7일 투약 군
대상자 수		161명	158명
2일 째		2명	2명
3일 째		21명	39명
4일 째		4명	7명
5일 째		0	4명
6일 째		1명	2명
7일 째		1명	1명
8일 째		2명	17명
	[임상] 핀란드 임상 : 6 -35 개월 소아

 

또한 한쪽 귀만 염증이 있던 아이가 양쪽 귀가 다

아프게 되는 등 중요 증상이 악화되는 경우를

날짜 별로 비교해 본 결과

아래 표에서와 같이

항균요법 투약 군의 치료 효과가

현저히 우수함이 입증되고 있다.

갑자기 증상이 발생 또는 악화되는 자
		Amoxillin Clavulanate 7일 투약 군	Placebo 7일 투약 군
대상자 수		161명	158명
2일 째		1명	2명
3일 째		8명	27명
4일 째		2명	3명
5일 째		0	5명
6일 째		0	2명
7일 째		0	1명
8일 째		1명	4명
폐렴		0	1명
고막 천공		1명	5명
뇌막염 발생		0	0
이하선염		0	0
	[임상] Finland 임상

 

 [그림]  고막 부종 경증

 

  [그림] 고막 중등도 부어오름

[그림] 고막 심하게 부어오름

증상 정도 별로 치료 효과를 비교

또한 증상 정도 별로 치료 효과를 비교한

미국의 임상에서도

아래 표에서 처럼

항균요법 투약군의 치료 효과가

현저히 우수함이 입증되고 있다

6-23개월 소아  중이염 치료 실패율 비교
	Amoxillin Clavulanate 10일 투약 군	Placebo 10일 투약 군
대상자 수	144	147
증상 지수 (AOM-SOS)별 치료 실패율
8점 이하 경증	11%	43%
8점 이상 중등도 및 중증	23%	61%

고막 부종 정도 별 치료 실패율
약간 부어 오름	12%	43%
심하게 부어 오름	28%	73%
중이염 위치 치료 실패율
한쪽 귀만 중이염	9%	41%
양쪽 귀 모두 중이염	23%	60%
[임상] 미국 임상

발열 증상 비교 효과

항균요법제를 투약한 군이나

Placebo 를 투약하는 군 모두가 

발열 시는

Acetaminophen 등 소염진통제를 복용했다

그러나 발열 없이 지나는 시간을 비교해보면

위의 그림의 그래프 처럼

항균 요법 투약군이

발열없이 지나는 시간이 더 많다.

잠 못자며 보체는 증상도 현저히 감소

잠 못자며 보체는 시간을 날짜 별로 비교해 보면

위의 그림의 그래프처럼

항균요법 투약군이

Placebo 투약군 보다 현저하게

가족에게 보다 편안한 시간을 갖게한다.

식욕 상실 증상도  

3일 부터는 현저한 차이

식욕 상실 증상을 날짜 별로 비교해 보면

위의 그림의 그래프처럼

항균요법 투약군이

Placebo 투약군 보다 현저하게

3일 째 부터 식욕을 상실한 소아가 감소되었다.

 

항균요법 투여 전 과 

투여 후 8일 째의 감염균 변화

항균제 투약 전의 중이염 발병 균과

투약 8 일이 지난 후의

세균의 변화는 아래 표와 같이

치료의 성공 여부에 비례하고 있다.

또한 항균요법 사용에 의한

내성 균 발생 문제도 발견되지 않았다.

Amoxillin Clavulanate 7일 투약 군
	투약 전 발병 균 검출된  자	8일 후 발병 균 잔존자
	161명	158명
Strep. pneum	96%(150명)	43%(61명)
Moraxella cat.	75%	19%
H.inf	20%	17%
Strep. pyo	1%	0%

Placebo  7일 투약 군
	투약 전 발병 균 검출된 자	8일 후 발병 균 잔존자
	161명	158명
Strep. pneum	97%	94%
Moraxella cat.	73%	74%
H.inf	30%	25%
Strep. pyo	1%	0

항균 요법과 Placebo의 부작용 차이

약물 중에서도 Amoxicillin 은

부작용이 적은 약이다.

아래 표에서와 같이

7일간 투약으로서는

Placebo와의 별다른 부작용 차이가 없다.

부작용 발생 비교
		Amoxillin Clavulanate 7일 투약 군	Placebo 7일 투약 군
대상자 수		161명	158명
입원 할정도의 부작용		0	0
설사		문제되는 출혈 설사 등은 없음
	적은 량	35.4%	22.8%
	많은 량	12.4%	3.8%

구토
	적은 량	9.3%	13.3%
	많은 량	1.2%	3.2%
피부 발진 등
	담마진	0	0
	가려움 없는 발적	6.8%	1.2%.2%
	기저기 발진	1.9%	0

[근거]

1)  January 13, 2011 N Engl J Med 2011; 364:116-126

A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment

for Acute Otitis Media; Paula A. Tahtinen, M.D., Miia K. Laine, M.D., Pentti Huovinen, M.D., Ph.D., Jari Jalava, Ph.D., Olli Ruuskanen, M.D., Ph.D., and Aino Ruohola, M.D., Ph.D.

    2) Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age

Alejandro Hoberman, M.D., Jack L. Paradise, M.D., Howard E. Rockette, Ph.D., Nader Shaikh, M.D., M.P.H., Ellen R. Wald, M.D., Diana H. Kearney, R.N., C.C.R.C., D. Kathleen Colborn, B.S., Marcia Kurs-Lasky, M.S., Sonika Bhatnagar, M.D., M.P.H., Mary Ann Haralam, C.R.N.P., Lisa M. Zoffel, C.R.N.P., Carly Jenkins, R.N., Marcia A. Pope, R.N., Tracy L. Balentine, R.N., and Karen A. Barbadora, M.T. From the Department of Pediatrics, University of Pittsburgh School of Medicine, Children's Hospital of Pittsburgh of the University of Pittsburgh Medical Center (A.H., J.L.P., N.S., E.R.W., D.H.K., D.K.C., S.B., M.A.H., L.M.Z., C.J., M.A.P., T.L.B., K.A.B.), and the Department of Biostatistics, Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh (H.E.R., M.K.-L.) ? both in Pittsburgh