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1. 방실 전도 장애
1) 1도 방실 전도 장애
1도 방실 전도 장애는 특징적으로 PR interval이 0.20 sec 이상이다.1)
예후는 비교적 양호하나, PR interval이 심하게 연장되면 방실 조화가 없어져서 증상을 보일 수도 있다.2)
2) 2도 방실 전도 장애
2도 방실 전도 장애는 심방의 신호의 일부가 심실로 전도되지 못한 것이다. Mobitz type I 2도 방실 전도 장애(AV Wenchibach block)는 PR interval이 점진적으로 길어진다.
Mobitz type I 2도 방실 전도 장애는 증상이 없고 구조적인 심장 질환이 없으면 대부분 특별한 치료가 필요하지 않으며 예후도 좋다.
Mobitz type II 2도 방실 전도 장애는 선행되는 PR interval의 변화가 없이 갑자기 전도가 안된 것이다. 이 type의 전도 장애는 unstable, slow, lower escape pacemaker가 있는 complete heart block으로 발전할 위험이 매우 크다.
3) 3도 방실 전도 장애
3도 방실 전도 장애는 어떠한 심방의 신호도 심실로 전도되지 못하는 것이다. escape rhythm의 QRS complex가 정상이라면 맥박은 40-55 beats/min.이며, atropine을 투여받거나 운동을 할 때 올라간다.
QRS complex가 좁고 맥박이 40-60 beats/min.이면서 atropine에 반응을 보이면 방실 결절 전도 장애를 시사하고, QRS complex가 넓고 맥박이 40 beats/min. 이하이면 His bundle 이하의 전도 장애일 가능성이 높다.
어릴 때는 증상이 없다가 크면서 증상이 생기는 경우가 있으나, QRS complex가 넓거나 동반된 증상들이 없더라도 맥박이 40 beats/min. 미만이면 pacemaker가 필요하다. 후천성 3도 방실 전도 장애는 증상이 있으면 pacemaker의 적응증이 된다. 증상이 없더라도 맥박이 40 beats/min. 미만이거나, 3초 이상 심실이 수축하지 않거나, 전도 장애가 His bundle 이하에 있는 경우에는 예방적으로 pacemaker를 할 필요가 있다.
atropine(0.5-2.0mg intravenous)이나 isoproterenol(1-4microg intravenous)가 heart rate을 올리고 증상을 줄이는 데에 유용하다.
2. ventricular premature complexes
ventricular premature complexes(VPC)는 가장 흔한 부정맥으로 심장 질환이 없이도 나타날 수 있다.3) 성인 남자의 60% 이상에서 24 시간 Holter monitoring을 하면 VPC가 발견된다. VPC는 mortality나 morbidity를 증가시키지 않는 것으로 알려졌다. 심근 경색이 있었던 환자의 80% 이상에서 VPC가 발견되며, 만약 한 시간에 10회 이상 VPC가 있으면 mortality를 증가시킨다.
VPC는 P wave가 선행되지 않은 wide(일반적으로 0.14 초 이상), bizzare QRS complex로 알 수 있다.
1) 치료
심장 질환이 없는 환자에서 증상이 없는 isolated VPC는 형태나 빈도에 상관 없이 치료는 필요 없다. 부정맥이 증상을 보이면, 환자의 불안을 가라앉게 함으로서 증상이 나아지는지, VPC의 빈도를 낮추는 항부정맥 약을 먹어서 증상이 나아지는지를 알아야 한다. 낮이나 스트레스를 받을 때에 주로 나타나거나 mitral valve prolapse나 thyrotoxicosis 등이 있을 때는 beta adrenergic blocker가 좋은 약물이 될 수 있다. 심장 질환이 있는 환자에서는 잦은 VPC가 sudden and nonsudden cardiac death의 위험을 증가시키므로 의사들은 VPC를 없에거나 빈도를 줄이려 노력해왔다.
급성 심근 경색에서 첫 24 시간 안에 심실 세동이 올 확률이 매우 높다. 예전에는 spontaneous ectopy의 여부나 정도와 상관 없이 lidocaine이나 procainamide를 이용한 일시적인 예방적 항부정맥 치료가 추천되었다. 그러나 overall survival을 개선하지 못하고 약의 독성이 나타날 수 있어서 지금은 거의 모든 의사가 예방적 항부정맥 치료를 합병증이 있는 심근 경색을 가진 젊은 환자에게만 쓴다.
3. 동성 빈맥
성인에서 100 beats/min. 이상으로 심장이 뛸 때 동성 빈맥이라는 말을 쓴다. 동성 빈맥이 200 beats/min.을 넘는 것은 드물며, 일차성 부정맥이 아니라 발열, volume depletion, 불안, 운동, thyrotoxicosis, hypoxemia, 저혈압 등의 스트레스에 대한 생리적인 반응이다.
1) 치료
대부분 심장에 부하가 걸릴 때 나타나는 생리적인 반응이 때문에 일차성 부정맥을 치료하듯이 치료하면 안된다. 치료는 일차적인 질병에 초점을 맞추어야 한다.
4. 심방 세동
Atrial fibrillation.
심방 세동(atrial fibrillation, AF)는 흔한 부정맥으로 발작적인 형태나 지속적인 형태로 나타난다. 정상인에게도 나타날 수 있으며, 특히 감정적으로 긴장해있거나 수술 뒤, 운동, acute alcoholic intoxication, prominent surge of vagal tone(예를 들면 vasovagal response)에 의해 생길 수 있다. AF는 thyrotoxicosis에도 나타날 수 있다.
AF는 특징적으로 ECG에서 p wave를 구별할 수 없다. atrial activation은 물결치는 baseline이며, 심방 수축은 350-600/min.이다. ventricular response는 irregularly irregular하다.
AF의 morbidity는 다음과 같은 것들과 관련이 있다.
ㄱ. excessive ventricular rate으로 인한 hypotension, pulmonary congestion, angina pectoris, tachycardia-mediated cardiomyopathy
ㄴ. AF가 끝날 때 일어나는 pause로 인한 syncope
ㄷ. systemic embolization
ㄹ. 심방의 수축이 cardiac output에 도움을 주지 못해서 일어나는 피로
ㅁ. palpitation으로 인한 불안
1) 치료
급성 AF에서, 발열, 폐렴, alcoholic intoxication, thyrotoxicosis, pulmonary emboli, CHF, pericarditis와 같은 precipitating factor를 찾아야 한다. precipitating factor가 있으면 치료는 그 factor에 초점을 맞추어야 한다. 환자의 임상 상태가 심하면 electrical cardioversion이 treatment of choice이다. 심장과 혈관에 심한 합병증이 없으면 ventricular rate을 줄이는 것이 치료의 첫째 목표이다. beta-adrenergic blocker와 calcium antagonist로 가장 빠르게 이 목표를 이룰 수 있다. 이 두 약은 AV node에서 refractory period를 늘리고 전도를 느리게 한다. 환자의 sympthetic nervous system tone이 높은 것 같으면 beta-adrenergic blocker를 쓰는 것이 좋다. digitalis는 효과가 적으며, 오래 쓰면 독성이 증가한다.
Classification of antiarrythmic drugs.
Recommendations for long-term anticoagulation in patients with chronic atrial fibrilation.
5. 심방 조동
심방 조동은 거의 모든 경우에 organic heart disease가 있는 환자에서 일어난다.
심방 조동은 심방이 분당 250-350회 뛰는 것이 특징적이다.
1) 치료
심방 조동의 가장 효과적인 치료는 낮은 에너지(25-50Ws)로 DC cardioversion을 하는 것이다.
만약 환자의 상태가 DC cardioversion을 할 수 없는 상황이라면 beta blocker, calcium antagonist, digitalis로 AV node를 막을 수 있다. 이 가운데 digitalis가 효과가 제일 약하고 심방 조동을 심방 세동으로 바꿀 수도 있다.
6. 발작 심실상성 빈맥
Supraventricuar tachycardia(SVT) 가운데 AV nodal reentry.
거의 모든 경우에, AV node에서 conduction과 refractoriness가 기능적으로 다르거나 AV bypass tract이 있기 때문에 발작 심실상성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia)가 일어난다. 전기생리학적인 연구에 의해 PSVT의 가장 중요한 기전은 reentry라고 밝혀졌다.
Mechanism of AV nodal reentry: The atrium, AV node(AVN), and His bundle are shown schematically.
1) AV nodal reentrant tachycardia
AV nodal reentrant tachycardia는 모든 연령에서 고르게 발병하며, 심실상성 빈맥의 가장 흔한 원인이다. 일반적으로 120-250 beats/min.의 regular narrow QRS complex를 보인다. retrograde P wave는 QRS complex에 묻혀서 보이지 않을 수도 있고 QRS complex의 끝에서 QRS complex의 모양을 찌그러뜨릴 수도 있다.
AV nodal reentrant tachycardia는 기저 심장 질환의 여부와 부정맥의 rate과 duration의 정도에 따라 palpitation, syncope, heart failure를 일으킬 수 있다.
① 치료
저혈압이 없다면, vagal maneuver - 특히 carotid sinus massage -가 80%에서 부정맥을 멈출 수 있다. 이 maneuver에도 반응이 없다면 adenosine(12mg intravenously)이 agent of choice이다. beta blocker가 빈맥을 없에거나 느리게 할 수 있으나 agent of second choice이다. digitalis는 효과가 늦게 나타나므로 급성기 치료에는 쓰면 안된다. 빈맥으로 인해 심한 허혈이나 저혈압이 있으면 cardioversion을 고려할 수 있다.
AV nodal reentrant tachycardia는 일반적으로 antegrade slow pathway에 작용하는 약물(digitalis, beta blocker, calcium channel antagonist)이나 fast pathway에 작용하는 약물(class IA나 IC)로 예방할 수 있다. 그러나 digitalis, beta blocker, calcium channel antagonist가 class IA나 IC 약물 보다 risk-benefit ratio가 좋기 때문에 digitalis, beta blocker, calcium channel antagonist를 더 선호한다.
2) WPW syndrome
ECG in Wolff-Parkinson-White sydrome
AV bypass와 관련된 ventrical preexcitation 가운데 가장 흔한 형태이다. ECG에서 preexcitation 소견을 보이고 paroxismal tachycardia를 보일 때 WPW syndome이라고 한다.
AV bypass 때문에 짧은 PR interval(<0.12 sec.), QRS complex의 slurred upstroke(delta wave), wide QRS comples가 특징적인 ECG 소견이다.
① 치료
약물 치료는 하나 이상의 reentrant circuit의 refractoriness나 conduction velocity를 바꾸는 것을 목표로 한다. beta blocker나 calcium channel blocker와 같이 AV node에서 refractoriness를 늘리고 conduction velocity를 느리게 하는 약물이나 quinidine이나 flecainide와 같이 bypass tract에서 refractoriness를 늘리고 conduction velocity를 느리게 하는 약물이 쓰인다.
1. Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum. The bradyarrhythmias: disorders of sinus node function and AV conduction disturbances. Dennis L. Kasper et al. Harrison's principles of internal medicine. 16판. New York. McGraw-Hill. 2005. 1337.
2. 대한순환기학회. 심장학 교과서. 1판. 서울. 도서출판 진기획. 2004. 630-3.
3. Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum. The tachyarrhythmias. Dennis L. Kasper et al. Harrison's principles of internal medicine. 16판. New York. McGraw-Hill. 2005. 1342-51. | 
