176. 부갑상선기능항진증의 치료

[바람소리]

부갑상선기능항진증

치료

1. 경과 관찰

경증의 부갑상선기능항진증이 있는 많은 환자들은 증상이 없으며 합병증도 없습니다. 또한 대부분의 환자들은 시간이 경과하더라도 질환이 심해지지 않습니다. 따라서 모든 환자들이 수술을 통해서 얻는 이익이 있는지는 명확하지 않습니다. 치료에 있어서 가장 중요한 점은 언제 수술을 해야 하는가입니다. 만일 고칼슘혈증이 있고(15-18mg/dL) 부갑상선기능항진증으로 진단되었다면 곧바로 수술을 해야 합니다. 하지만 앞에서 언급한 바와 같이 부갑상선기능항진증으로 진단된 대부분의 환자에서는 고칼슘혈증의 정도가 경미하여 곧바로 수술 또는 약물 치료를 요하지는 않습니다.

환자가 50세 이하인 경우에는 수술이 권유됩니다. 하지만 나이가 50세 이상인 경우에는 몇 가지 기준에 합당하거나, 환자가 수술을 원하지 않는 경우, 또는 수술적 치료를 요하는 기준에 해당하지 않을 때에는 경과 관찰을 시행합니다. 또한 장기간 관찰할 수 없는 상태이거나 동반된 질환이 있어서 치료에 어려움이 있을 경우에도 수술이 권유됩니다.
그리고 수술을 시행하지 않은 무증상 부갑상선기능항진증 환자는 정기적으로 추적검사를 받아야 합니다. 다음에서 제시한 이러한 지침들은 환자 개개인의 상황에 따라서 적절하게 접근해야 합니다.

여러 연구들에 의하면 수술에 대한 이러한 기준을 만족하지 않는 대부분의 환자들을 10년간 추적한 결과 혈액검사 결과 및 골밀도가 안정적으로 유지됨을 보여주고 있습니다. 하지만 증상이 없는 환자의 약 25%에서는 혈액 검사 소견이 더 악화하거나 점차적인 골소실을 보여주고 있습니다. 따라서 수술을 시행하지 않은 환자들은 매년 혈중 칼슘 및 크레아티닌을 측정하고 1-2년에 1회씩 골밀도 검사를 시행해야 합니다. 경과 관찰의 목표는 고칼슘혈증의 악화, 뼈나 신장 상태의 악화, 또는 부갑상선기능항진증에 의한 다른 합병증들을 조기에 발견하는 것입니다. 만일 고칼슘혈증의 악화, 신기능 감소, 점차적인 골소실 등이 확인되면 수술을 시행해야 합니다. 부갑상선기능항진증의 경우 수술 성공률이 90% 이상으로 높고 치사율이 낮기 때문에 경과 관찰 도중에 수술 적응증이 생기게 되면 언제든지 수술을 시행합니다.

※ 그 외에도 환자가 경과 관찰을 원하지 않거나 가능하지 않을 때 수술을 시행합니다.

2. 약물 치료

부갑상선기능항진증의 모든 환자에서 수분공급 및 신체 활동을 충분히 유지하는 것이 중요합니다. 수술을 받지 않은 환자에서는 골량을 증가시키기 위한 약물 치료를 시행하기도 합니다. 에스트로겐 치료는 치료로 인한 유방암 및 자궁내막암 발생 위험과 치료로 얻는 이익 중 어느 것이 더 큰가에 대한 경험이 아직은 부족합니다. 선택적 에스트로겐 수용체 작용제인 랄록시펜은 골다공증 환자에서 에스트로겐과 같은 뼈-보호 효과를 갖고 유방암의 발생은 낮추는 약제로서 일부 환자들에서 사용한 결과 골밀도를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 무증상 부갑상선기능항진증 환자에서 알렌드로네이트는 척추 및 고관절 골밀도를 5% 정도 증가시킵니다. 칼슘 감지 수용체에 작용하여 부갑상선호르몬 분비를 억제시키는 칼슘유사체는 2년 이상 계속 사용한 결과 칼슘치를 낮추고 부갑상선호르몬도 의미있게 감소시키는 것으로 나타났습니다.

혈중 칼슘이 과다 상승하여 고칼슘혈증 위기가 발생한 경우에는 생리식염수 주사, 정맥 내 비스포스포네이트 투여 등과 같은 적극적인 응급치료를 요합니다.

3. 수술적 치료

1) 단일 부갑상선 종양

부갑상선 절제술에는 많은 경험이 필요합니다. 전통적으로는 커져 있는 부갑상선을 발견하여 절제하기 전에 정상적인 부갑상선을 확인합니다. 이 경우 두 번째 부갑상선의 크기가 정상이고 조직학적으로도 정상이며 또한 기능을 잘 하고 있는 것으로 보이면 추가적으로 다른 부갑상선을 찾지 않거나, 조직검사 또는 절제술을 필요로 하지 않습니다. 그러나, 소수에서는 네 개의 부갑상선을 모두 찾아서 확인해야 하고, 대부분의 부갑상선 조직을 제거해야 한다는 사람들도 있습니다. 전자의 경우는 비정상적인 부갑상선을 확인하지 않고 놓치면 부갑상선기능항진증이 재발할 가능성이 증가할 수 있고, 후자의 경우는 불필요한 수술을 하게 될 수도 있으며 부갑상선기능저하증이 발생할 수 있기 때문니다. 한 개의 부갑상선이 커져 있고 다른 부갑상선들은 정상일 때 한 개의 부갑상선 선종만 제거하면 대개는 완치되거나 적어도 수년간은 증상이 없이 지내게 됩니다.
대개 수술 전에 심한 고칼슘혈증이 있는 경우에는 부갑상선암일 가능성이 더 높습니다. 이런 경우에는 수술시 경부를 잘 확인해야 하며 광범위한 조직 절제가 필요합니다. 특히 부갑상선암 조직을 싸고 있는 피막이 파열되어 암세포가 국소에 퍼지지 않도록 주의해야 합니다.

2) 최소 침습적 수술 방법

최근에는 수술 전에 부갑상선 선종의 위치를 잘 확인하고 수술 중에 부갑상선호르몬을 측정함으로써 최소 침습적으로 수술을 시행하는 방법들이 점차 많이 행해지고 있습니다. 수술전에 ^99mTc sestamibi 동위원소 스캔, 초음파, 자기공명영상 촬영, 전산화단층 촬영 등을 시행함으로서 비정상적인 부갑상선의 위치를 확인할 수 있고, 수술 중에는 수술 전 및 의심되는 부갑상선 선종을 제거한 후 부갑상선호르몬을 5분 간격으로 측정하여 부갑상선호르몬이 정상치로 급격히 감소하는 것으로 확인할 수 있습니다. 일부 센터에서는 수술 전에 sestamibi 스캔을 시행하고, 경추 신경 블록 마취, 최소한의 수술적 절개, 수술 중 부갑상선호르몬 측정 등을 같이 시행함으로써 입원하지 않고 외래에서도 성공적으로 수술을 하는 경우도 있으며, 전신마취 및 더 광범위한 경부 수술과 비교하여 보다 더 비용면에서도 효과적입니다. 이러한 최소 침습적 방법의 수술을 시행하기 위해서는 환자가 다발성 내분비 종양 또는 이차성 부갑상선기능항진증 등에서와 같이 여러 개의 부갑상선에 이상을 갖고 있지는 않은지를 잘 판단해야 합니다.

3) 가족성 부갑상선 증식증

가족성 부갑상선기능항진증 환자에서와 같이 여러 개의 부갑상선 증식증이 있는 경우에는 수술적 치료에 더욱 어려움이 있습니다. 일단 부갑상선 증식증으로 진단되면 모든 부갑상선을 확인해야 하므로 최소한의 침습적인 접근 방법은 적절치 않습니다. 대개 두 가지의 수술 방법이 있는데, 첫 번째는 세 개의 부갑상선을 모두 제거하고 네 번째 부갑상선의 1/2을 절제하는 것입니다. 이때 남은 부갑상선에 혈액 공급이 잘 유지되도록 해야 합니다. 두 번째는 부갑상선을 모두 절제한 다음 일부를 잘게 잘라서 상완의 근육에 즉시 이식하는 것입니다. 이 경우 부갑상선기능항진증이 재발하는 경우에는 상완에 이식했던 부갑상선을 수술적으로 제거하기가 더 쉽습니다.

4) 비정상적 위치에 존재하는 종양 및 재수술

소수이기는 하지만, 경부에서 비정상적인 부갑상선이 발견되지 않는다면 추가적으로 어떻게 위치를 확인할지를 결정해야 합니다. 부갑상선이 다섯 개 또는 여섯 개인 경우도 있으며, 때로는 선종이 종격동(종격)과 같은 흔하지 않은 곳에서 발견되기도 합니다.
부갑상선 절제술을 다시 시행해야 하는 경우에는 초음파, 전산화단층촬영, 동위원소 스캔, 정맥 채혈 검사, 선택적 동맥 조영술 등을 시행함으로써 최소한의 침습적인 방법으로 수술을 시행해야 합니다. 급속 부갑상선 면역 측정법을 이용하여 수술 중에 부갑상선호르몬을 측정하는 것이 수술을 잘 시행하는 데에 도움이 됩니다. 부갑상선 종양에 공급되는 동맥에 대해 선택적 동맥 색전술이나 많은 양의 조영제를 주입하여 치료를 하기도 합니다.

5) 부갑상선 수술의 합병증

부갑상선기능항진증 환자에서 선종이 없는 나머지 정상적인 부갑상선들은 고칼슘혈증에 의해 기능이 억제되어 있으며, 선종을 제거한 이후 남은 부갑상선들에서 정상적으로 호르몬 분비능이 회복되는 데에는 수일이 소요됩니다. 수술이 성공적으로 이루어지면 24시간 이내에 혈중 칼슘이 감소하는데, 대개는 남아 있는 부갑상선들이 호르몬 분비 기능을 완전히 회복할 때까지 3-5일 동안 혈중 칼슘은 낮은 정상치까지 감소하며, 경우에 따라서는 수술 후 24-48시간 이내에 저칼슘혈증이 발생할 수 있습니다.

수술 전에 골손실이 매우 심했던 경우에는 부갑상선 절제술을 시행한 이후에 칼슘이 뼈로 많이 유입됨으로써 저칼슘혈증의 지속 기간이 더 길어지고 심한 저칼슘혈증이 발생할 수 있습니다. 또는 수술 중에 정상 부갑상선들이 모두 손상을 받은 경우에도 수술 후에 급성으로 저칼슘혈증이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 증상을 동반한 골질환이 없고 골밀도 소실이 크지 않으면서, 비타민D 및 마그네슘 결핍이 없고, 신장 및 위장 기능도 정상인, 합병증이 동반되지 않은 단일 선종만을 갖는 환자에서는 별다른 문제가 없습니다.

수술 후 발생하는 저칼슘혈증의 정도는 수술 방법에 따라서도 영향을 받습니다. 만일 모든 부갑상선에서 조직검사를 시행한 경우에는 일시적으로 저칼슘혈증에 의한 증상이 발생할 수도 있고 더 오랫동안 지속될 수도 있습니다. 저칼슘혈증은 두 번째 수술을 시행하는 경우에 증상이 더 잘 발생하는데, 특히 첫 번째 수술시 정상 부갑상선 조직이 제거되고 선종을 찾아내기 위해 나머지 정상 부갑상선들에 대한 조작이나 조직검사가 더 광범위하게 이루어진 경우에 더 흔히 나타납니다.

수술 후에 저칼슘혈증이 발생하면 칼슘 섭취를 증가시키거나 경구용 칼슘 보충제를 투여해야 합니다. 경도의 저칼슘혈증이 있는 대부분의 환자들은 칼슘 정맥 주사를 필요로 하지는 않습니다. 만일 혈중 칼슘이 8mg/dL(2mmol/L) 이하로 감소하고 동시에 인산이 증가하게 되면 수술로 인해 부갑상선기능저하증이 발생되었을 가능성을 생각해야 합니다. 예기치 않게 저칼슘혈증이 발생하는 경우에는 저마그네슘혈증이 동반되었을 가능성도 생각해야 하는데, 마그네슘이 감소하면 부갑상선호르몬 분비가 감소하여 기능성 부갑상선기능저하증이 발생할 수 있기 때문입니다.

저칼슘혈증이 발생하여 혈중 칼슘이 8mg/dL(2mmol/L) 이하로 감소하면 근육 경련, 불안감, 잠복성 강축 등이 나타나게 됩니다. 저칼슘혈증에 의한 증상이 발생하면 칼슘 정맥 주사가 필요합니다. 정맥 주사의 속도와 시간은 증상의 심한 정도 및 치료에 따른 혈중 칼슘 농도의 증가 정도에 따라 달라집니다. 칼슘은 시간당 0.5-2mg/kg 또는 1mg/mL 용액을 시간당 30-100mL 정도 정맥 주사하면 대개 증상이 좋아집니다. 대체로 정맥 주사는 수일이면 충분합니다. 만일 증상이 악화되거나 칼슘 정맥 주사가 2-3일 이상 필요할 경우에는 비타민D 유사체 및 경구용 칼슘제 (하루 2-4g) 투여를 시작해야 합니다. 활성형 비타민D 제제인 칼시트리올(하루 0.5-1.0μg)을 투여하면 효과가 빨리 나타나고 중단할 경우에는 곧바로 효과가 없어지므로 다른 형태의 비타민D에 비해서 비용 효과적입니다. 비타민D 투여 후 수개월이 지나서 혈중 칼슘이 증가하면 부갑상선의 기능이 정상으로 회복됨을 의미합니다. 이러한 환자들에서는 부갑상선>의 기능을 측정하기 위해 혈중 부갑상선호르몬을 주기적으로 측정하는 것이 필요합니다.

마그네슘 결핍이 동반된 경우, 수술 후 합병증이 발생할 수 있습니다. 마그네슘 결핍은 부갑상선호르몬의 분비를 방해하므로 저마그네슘혈증이 발견되면 반드시 교정해야 합니다. 마그네슘 보충은 경구로도 효과적이기는 하나(MgCl₂, MgOH₂) 마그네슘 결핍이 혈중 마그네슘치의 감소에 의한 것으로 생각되는 경우에는 대개 수술 후 확실한 회복을 위해 정맥 내로 보충하게 됩니다.

이와 같이 부갑상선 수술 후 일시적인 저칼슘혈증 또는 영구적인 부갑상선기능저하증 등이 발생할 수 있으며, 그 외에 회귀후두신경 손상이 올 수도 있습니다. 따라서 부갑상선절제술은 경험이 많은 외과의사에 의해 시행되어야 수술 후 합병증의 발생이 더 적습니다.