항문암의 진단

[천연물 박사]

항문암

진단

1. 항문암의 일반적 증상

항문암에서 나타날 수 있는 증상들은 다음과 같습니다.

• 항문과 직장에서의 출혈
• 항문 부위의 종괴감
• 항문과 항문 주위의 통증
• 항문 주위 가려움
• 항문으로부터의 분비물(점액 분비)
• 배변 습관의 변화
• 배변 후 잔변감
• 변실금

이들 증상은 항문암 이외의 다른 질환이나 상태에서도 생길 수 있기 때문에 위의 증상들이 있을 때는 꼭 의사와 상의해야 합니다.

초기에는 특별한 증상이 없을 수도 있습니다. 원래의 발생 부위에서 암이 발견되기 전에 서혜부(사타구니)에서 먼저 종괴가 만져지는 경우도 있고, 암이 다른 부위로 전이되어 그로 인한 증상이 먼저 생길 수도 있습니다. 종종 치핵수술 후 조직 검사에서 암이 발견되는 경우도 있습니다.

1) 조기 항문암

조기 항문암은 비교적 항문의 바깥 부위에서 발생한 경우에는 일찍 발견되기도 합니다. 그러나 증상이 없을 수도 있기 때문에 여타 검사나 치질 수술에서 우연히 발견되는 경우도 있습니다.

2) 진행성 항문암

진행된 항문암에서 나타나는 가장 흔한 증상은 항문이나 직장에서의 출혈입니다. 약30%의 환자는 항문주위 통증 또는 항문의 종괴감이나 이물감을 느낍니다. 갑자기 대변을 보기가 힘들어지거나 횟수가 변하는 등의 배변 습관의 변화, 배변 후에 변이 남은 느낌, 배변시의 통증, 예전보다 가늘어진 변, 항문 주위나 서혜부의 종괴감 등도 나타날 수 있습니다. 항문 부위는 민감한 부분으로 항문암이 진행되면 심한 통증을 일으킬 수 있습니다.

2. 항문암의 진단방법

항문암은 눈에 쉽게 보이거나 수지검사로 쉽게 촉지할 수 있는 위치에 있기 때문에 진단 및 임상적 병기를 결정하는데 신체검사가 매우 중요합니다. 비록 종양이 크더라도 항암화학 방사선 병용요법 치료 후 육안상 사라지는 경우가 많기 때문에 치료를 시작하기 전에 정확한 병변의 위치 및 크기를 파악하는 것이 중요합니다.

직장수지검사는 항문암을 조기에 발견하는데 도움이 됩니다. 의사가 장갑 낀 손으로 윤활제를 바르고 항문으로 손가락을 넣어서 항문과 직장에 비정상적인 덩어리가 만져지는 지를 검사하는 것입니다. 항문암의 위험도가 높은 사람은 검사를 자주 받을 필요가 있습니다. 암이 의심되는 경우에는 반드시 조직검사를 해야 합니다. 조직검사에서 항문암으로 확진된 경우 전산화 단층촬영(CT), 흉부 X-선 검사, 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET 또는 PET-CT)을 통해 암의 크기와 침습 및 전이 정도를 파악합니다.

인체면역결핍바이러스(HIV) 양성인 환자에게서 항문암 발생 위험이 높다는 보고가 있으므로 인체면역결핍바이러스(HIV) 검사와 CD4 수치 측정이 제안됩니다.
또한 인유두종바이러스(HPV)와 항문암 사이에 상관 관계가 있으므로 여성 항문암 환자의 경우 자궁경부암 검사와 같은 부인과 계열의 검사가 제안됩니다.

항문암을 진단할 수 있는 검사의 종류는 다음과 같습니다.

1) 이학적 검사 및 병력 청취

환자의 신체를 검사하여 비정상적인 종괴 같은 질환의 징후나 다른 이상한 점을 발견하는 것입니다. 환자의 과거 병력이나 치료받은 경험에 대한 것을 물어서 질환의 진단에 도움을 받습니다.

2) 직장수지검사

이 검사는 의사가 장갑 낀 손으로 윤활제를 바르고 항문으로 손가락을 넣어서 항문과 직장에 비정상적인 덩어리가 만져지는 지를 검사하는 것입니다.

3) 분변 잠혈검사(Fecal Occult Blood test)

잠혈검사는 위장관 출혈을 알아내기 위해서 또는 대장항문암의 조기 진단을 위해서 사용됩니다. 비교적 저렴한 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 위음성도, 위양성도가 높아서 검사의 정확도가 떨어집니다.

4) 항문경 검사(Anoscopy) 또는 직장경 검사(Proctoscopy)

항문과 항문연에서 짧은 거리내의 하부 직장을 관찰하는 검사방법입니다. 관찰을 하면서 동시에 조직검사도 시행할 수 있습니다.

5) 대장내시경검사(Colonoscopy)

항문암 외에 대장에 다른 병변이 있는지 확인하기 위해 시행합니다. 대장내시경검사란 내시경으로 대장을 직접 보는 검사 방법으로 대장 질환 검사에서 가장 정확한 진단 방법입니다. 그 이유는 의사가 직접 병변의 표면을 관찰하거나 조직 상태를 파악할 수 있기 때문입니다. 내시경검사와 동시에 조직검사도 가능합니다. 짧은 시간 동안만 작용하는 진정제(수면제)를 정맥 주사하여 수면 상태와 비슷한 상태에서 큰 불편감 없이 내시경 검사를 시행받을 수 있는 진정하 대장내시경(수면대장내시경)검사도 있습니다. 정확한 검사를 위해 환자는 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아있는 분변을 제거해야합니다.

(1) 장점

대장 용종의 발견률이 높고 발견한 용종을 즉시 제거할 수 있습니다.

(2) 단점

검사하는 동안 환자가 느끼는 불편감이 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.

6) 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)

전산화단층촬영(CT)은 항문암 자체의 진단, 인접 장기 및 멀리 있는 장기 (예: 간, 폐), 림프절로의 전이 여부 등을 규명하는데 사용됩니다. 전산화단층촬영(CT)는 국소부위에 종양 확산 정도를 평가하는데 도움을 주며, 특히 종양이 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 줍니다. 간이나 폐, 림프절 등으로의 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 방법입니다.

보통의 전산화단층촬영을 위해서 전날은 특별한 처치를 필요로 하지 않고, 다만 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요합니다. 전산화단층촬영을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 통해서 조영제 를 주입받은 후에 검사를 받습니다.

이때, 콩팥의 기능이 떨어져 있는 환자나 이전에 조영제에 알레르기 반응, 즉 조영제 주입 후 심한 구토, 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 전산화단층촬영을 시행하기 전에 담당 의사와 상의해야 합니다.

7) 전산화단층촬영 대장내시경 (CT colonography)

전산화단층촬영 대장내시경검사는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소를 주입하여 대장을 부풀린 후 전산화단층촬영기를 통해 얇은, 즉 두께 1~3mm의 단면 영상들을 얻는 검사 방법입니다. 이 영상들을 컴퓨터에서 3차원영상재구성 소프트웨어를 이용하여 3차원의 가상 영상을 만들어서 다평면 영상 및 내시경으로 대장 내부를 보듯이 검사할 수 있는 대장내시경 방법입니다. 검사를 받기 위해서는 전날 저녁에 죽 등으로 가볍게 식사한 후 하제를 복용하여 대장 내부에 남아 있는 분변을 제거해야 합니다.

(1) 장점

대장내시경에 비해서 간편하며 환자가 느끼는 불편감이 적고, 5mm 이상 크기의 용종 발견에 있어 대장내시경과 거의 비슷한 정도로 섬세한 검사 방법입니다. 대장 내강을 폐쇄하는 병변이 있을 때 대장내시경이 병변을 통과할 수 없기 때문에 검사하지 못하게 되는 병변의 윗부분을 검사할 수 있습니다. 또한 복강 내의 타 장기도 함께 검사할 수 있습니다.

(2) 단점

대장내시경에 비해 5mm 이하의 용종 발견율이 낮고, 가끔 잔변과 용종의 감별이 어려운 경우가 있습니다. 환자가 X-선을 조사받아야 하며, 용종이 발견되어도 제거할 수 없어 다시 대장내시경을 시행해서 제거해야 합니다.

8) 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)

항문암 진단 후 골반의 림프절이나 복부, 골반 기관 등 주변에 대한 암의 파급 범위 파악을 위한 것으로 항문암 진단 후, 치료 방침 결정 전에 병기를 파악하기 위해 시행되는 검사입니다.

(1) 장점

전산화단층촬영(CT)검사와 다른 조영제 주사를 이용하므로 전산화단층촬영(CT)검사에서 사용되는 조영제에 알레르기 반응을 보이는 경우에 이용될 수 있습니다.

(2) 단점

전산화단층촬영(CT)검사 또는 직장초음파검사에 비해 검사비가 비싸고, 검사 시간도 30분 내외로 전산화단층촬영(CT)검사에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 검사를 하기 때문에 폐쇄 공포증이 있는 경우에는 검사를 하기 어렵습니다.

9) 초음파검사(Ultrasonography)

전산화단층촬영(CT)과 상호보완적으로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는데 주로 사용되는 검사입니다. 특히 간전이 등을 발견하는데 유용합니다.

10) 양전자방출단층촬영(Positron Emission Tomography, PET) 및 PET-CT 검사

일반적으로 암세포가 정상세포에 비해 대사활동이 빠른 점을 이용하여 포도당에 양전자방출체를 표지물질로 부착시켜 주사한 후 표지물질로부터 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견하는 검사법이 PET검사입니다. 그러나 이 검사로부터 얻어지는 영상은 해부학적인 정보가 뚜렷하지 못하며 때로는 암이 아닌 염증 등의 병변에 의해서도 양성을 보이는 단점이 있습니다. 그리하여 PET검사와 함께 전산화단층촬영(CT)검사도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합함으로써 PET검사만 시행할 때의 단점을 극복한 PET-CT검사가 개발되었습니다. 현재 나온 암 검사방법 중 가장 민감도가 높다고 알려진 검사방법입니다.
이 검사는 다른 검사보다 먼저 시행되거나 단독으로 시행되는 일이 드물며, 수술 전 전산화단층촬영(CT)에서 전이가 의심될 때 MRI검사와 함께 타 장기로의 전이를 확인하고자 할 때 사용되거나, 특히 수술 후 추적 전산화단층촬영(CT)검사에서 재발 또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 사용됩니다. PET에서 양성 반응을 보이는 부위 또는 병변이 확인되면 해당부위의 조직검사를 시행할 수도 있습니다.

11) 감별진단

직장이나 항문에서 출혈이 있는 경우 치질, 게실증, 혈관이형성, 궤양성 대장염, 감염성 장염, 허혈성 장염, 고립성 직장궤양 등과 감별해야 합니다. 배변습관의 변화가 있는 경우 염증성 장질환, 감염성 설사, 약제 복용, 과민성 장증후군과 감별이 필요하며 복부 종괴가 만져지는 경우 양성 종양, 게실증, 크론병, 결핵, 아메바증 등과 감별해야 합니다.

3. 항문암의 진행단계

항문암이 발생하면 점점 크기가 커지게 되고, 초기에는 항문 내에 있다가 계속 진행되면 항문을 벗어나 주변 장기나 구조물로 침범해 가게 되고 결국은 멀리 떨어진 장기까지 전이하게 됩니다.

항문암의 치료 방법과 예후 인자를 알아내기 위해서 항문암의 병기를 정확하게 분류하는 것은 중요한 일입니다. 항문암은 진행 단계에 따른 TNM병기를 사용하여 다음과 같이 분류합니다. 항문관암과 항문연암은 각각 다른 TNM 병기를 사용합니다.
암의 진행 정도를 병기라고 하는데, 원발 종양의 크기 및 주변 장기나 구조물로의 침범 정도(T), 림프절 전이 유무(N), 그리고 간, 폐 등 원격 장기 전이 여부(M)를 종합하여 결정됩니다. 병기는 1기에서 4기로 분류되고, 숫자가 높을수록 더 많이 진행된 항문암입니다.

현재 항문관암에 대해 권고되는 일차 치료에는 수술적 절제가 포함되지 않기 때문에, 대부분의 항문관암이 임상적으로 병기가 진단되고 있으며 원발 종양의 크기는 육안과 현미경에 의한 확진으로 결정되고 있습니다. 따라서 수술에 의해 종양을 직접 확인하지 않으므로 림프절의 정확한 상태를 알 수 없는 경우가 있습니다. 서혜부의 림프절 전이가 의심될 때는 조직 검사를 하는 것이 권고되고 있습니다.

1) 항문관암(anal canal cancer) 병기 [2002 AJCC TNM(Tumor-Node-Metastasis) 병기 분류]

TNM 병기에 해당하는 병기의 Grouping은 다음과 같습니다.

2) 항문연암(anal margin cancer) 병기 [2002 AJCC TNM(Tumor-Node-Metastasis) 병기 분류]

TNM 병기에 해당하는 병기의 Grouping은 다음과 같습니다.