‘진료비 바로 알기 운동’ 안내서

[왕태윤]

‘진료비 바로 알기 운동’ 안내서

건강세상네트워크

1. 진료비 바로 알기 운동이란 무엇입니까?

○ 병원에 가셔서 진료비를 내고 오시면서도 ‘무슨 놈의 진료비가 이렇게 많아?’ 하고 느끼신 적이 한 두 번이 아니셨지요? 슈퍼에 가서 단돈 만원어치의 장을 봐도 콩나물 얼마, 두부가 얼마 하고 줄줄이 영수증에 찍혀 나오는데 유독 병원은 병원비를 천만 원을 내도 이천만원을 내도 달랑 영수증 한 장만 줄 뿐입니다. 그러나 내용을 자세히 알려줘도 우리 환자들이 잘 알 수 없는 게 병원 영수증이기도 합니다만 어쨌든 많은 사람들은 병원이 ‘알아서 규정대로 그리고 양심대로 받겠지’ 하고 생각합니다.

○ 그런데 정말 그럴까요? 안타깝게도 그렇지 않은 경우가 워낙 많기에 문제입니다. 작년 국감에서 지난 3년간 총 2356개 요양기관 중 1658개 기관 (70.4%)이 허위 부당청구 등 비위사실을 한 것이 적발됐다”고 지적될 정도니까요. 특히 대형종합병원에서 여러분들이 내시는 선택진료비(예전의 특진이죠)는 이 비용을 받고 있는 거의 전 병원에서 편법과 불법들이 적발되었습니다. 그런데 문제는 병원의 이런 행태들이 잘 안 고쳐지고 있다는 겁니다.

○ 편법과 불법이라면 고쳐야 하는데 왜 안 고쳐질까요? 이는 복지부는 관리 감독을 등한시하고, 병원은 적발되어도 솜방망이 처벌만을 받기 때문에 병원의 이러한 행태는 근본적으로 근절되지 않는 것입니다.

○ 그런데 이런 행태들이 안 고쳐지는 또 하나의 이유가 있답니다. 바로 병원을 이용하는 우리 시민들의 권리의식이 미약한 것이 바로 그 이유입니다. 이미 여러 규정에는 진료비를 확인하는 것이 국민들의 권리이고 이를 어떤 방법으로 하라고 제도도 만들어져 있는데 아예 이런 것을 모르고 있기도 하거니와 알고 있다 하여도 이를 이용하지도 않기 때문입니다.

○ 진료비 바로 알기 운동이란 바로 이 제도를 이용해서 자신이 낸 진료비가 올바른지 알아보고 병원의 각종 불법징수 행태를 바로잡기 위한 시민운동입니다. 아무도 질병으로부터 자유롭지 않다면 우리 가족과 후손들을 위해서라도 이런 행태를 근절시키고 믿음의 병원문화를 만들어야 합니다.

2. 그럼 진료비는 어떻게 확인이 가능한가요?

- 진료비 확인 심사 요청 제도를 이용하는 방법과 절차

○ 진료비의 세부 내역은 일반인들이 잘 모르는 약물 용어와 의료 행위 용어들로 가득 차 있습니다. 그러니 우리들은 봐도 잘 모를 수밖에 없겠죠. 바로 이런 문제 때문에 우리들이 낸 진료비를 확인하고 심사해주는 곳이 있습니다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단입니다. 특히 건강보험심사평가원은 명칭 그대로 의료비의 심사와 평가를 전문적으로 하는 공공 기관입니다.

○ 일단 이렇게 진료비 확인 심사가 어떤 규정에 근거하는지 먼저 볼까요?

[국민건강보험법]

제43조의2 (요양급여의 대상여부의 확인 등) ①가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금 외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 의한 확인요청을 받은 건강보험심사평가원은 그 결과를 확인요청한 자에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인 요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 통보하여야 한다.

③제2항 후단의 규정에 의하여 통보받은 요양기관은 과다하게 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체없이 확인요청한 자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 당해 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다.

[본조신설 2002.12.18]

[의료급여법]

제11조의3 (급여대상 여부의 확인 등) ①수급권자는 본인부담금 외에 부담한 비용이 제7조제3항의 규정에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항에 소요된 비용(이하 "비급여비용"이라 한다)인지에 대하여 급여비용심사기관에 확인을 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 따라 확인요청을 받은 급여비용심사기관은 그 확인결과를 확인요청자에게 통보하여야 하며, 확인 요청한 비용이 급여비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 급여비용지급기관 및 관련 의료급여기관에도 각각 통보하여야 한다.

③제2항의 규정에 따라 통보를 받은 의료급여기관은 과다하게 징수한 금액을 지체 없이 수급권자에게 반환하여야 한다.

④급여비용지급기관은 의료급여기관이 제3항의 규정에 따른 반환을 하지 아니하는 경우에는 당해 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 그 과다징수액을 공제하여 이를 수급권자에게 지급할 수 있다.

[본조신설 2006.12.28]

○ 어떤 사람들이 이 제도를 이용할 수 있는지도 알아봅시다.

①진료 받은 사람(환자) 본인 및 배우자

②진료 받은 사람(환자)의 직계 존비속 및 형제자매

③진료 받은 사람과 동일 건강보험(의료급여)관계가 있는 가입자 및 그 피부양자

▶민원 요청인이 위 사항에 해당되지 않은 경우에는 진료 받은 사람(환자)의 인감이 날인된 위임장과 진료 받은 사람 인감증명서를 첨부하여 민원요청

▶공공기관 개인정보보호에 따라 본인 동의 없이 제기한 민원은 처리 불가

(공공기관 개인정보보호에 관한 법률 제10조 제2항 제1호)

○ 자 그럼, 진료비 확인심사요청을 하기 전에 어떤 서류가 필요할까요?

▶ 아주 간단합니다. 해당 진료비 영수증과 신청서만 있으면 되거든요.

▶ 영수증이 없다고요? 분실했다고요? 걱정하지 마세요. 영수증은 3년 이내에 재발부가 되니까 다시 병원 원무과에 가셔서 다시 떼어달라고 하십시오. 건강보험심사평가원에 신청서 제출할 때 영수증 원본은 가지고 계시고, 제출은 사본으로만 하시기 바랍니다.

▶그럼 신청서는? 건강세상네트워크 홈페이지(www.konkang21.or.kr)에서 다운 받으시거나 이 글 아래쪽에 있는 신청 방법대로 하시면 됩니다.

○ 10년 전에 냈던 진료비도 확인이 가능한가요?

▶ 진료비 확인은 법적으로 5년이 기한입니다. 그러나 환자 본인이 해당 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 모두 가지고 계시면 10년까지 가능합니다. 하지만 영수증 재발급 기한이 3년이기 때문에 병원은 환자가 진료비 심사요청을 할까봐 3년이 지나면 재발급을 안 해주는 경우가 많습니다. 그렇기 때문에 병원을 이용하시고 진료비를 내신 후 퇴원할 때는 반드시 영수증을 받는 것과 함께 진료비 세부내역서도 떼어달라고 해서 가지고 계시는 것이 유리합니다. 진료비 세부내역서는 말 그대로 진료비의 자세한 내용이 적혀 있는 것입니다. 이 내역서는 규정에 의하여 환자의 요구 시 병원은 발급해주어야 할 의무가 있습니다. 발급 기한 한도는 5년입니다. 참고로 진료기록부는 10년입니다. (의료법 시행규칙 제18조 1항 ‘진료에 관한 기록의 보존’)

○ 그럼 어떻게 신청하면 될까요?

▶ 첫 번째, 인터넷으로 신청하는 방법이 있습니다.

인터넷의 건강보험심사평가원 홈페이지로 가시면 첫 번째 화면에 종합민원 또는 진료비 확인요청이라는 난을 클릭하시면(누르시면) 신청서가 나옵니다. 이 신청서의 내용을 쓰시고, 해당 진료비의 영수증을 팩스나 이메일로 보내시면 됩니다.

▶ 두 번째로는 전화로 신청하는 방법이 있습니다.

물론 진료비 영수증과 신청서를 팩스나 우편으로 보내주셔야 합니다. 이때 신청하시고 문의하실 전화는 아래와 같습니다.

―건강보험심사평가원 (137-706) 서울 서초구 서초3동 1586-7

-건강보험심사평가원 (대표전화 02-705-6114)

-민원상담부 전화 02-705-6571~4 / 팩스 02-585-6905

-의료급여1부 전화 02-705-6510~3 / 팩스 02-705-6504

▶ 세 번째로는 영수증과 신청서를 시민단체에게 보내주셔도 됩니다. 이 안내서 맨 뒤에 나와 있듯이 이 진료비 바로 알기 운동에 참여하고 있는 제 단체들의 명단과 연락처가 있습니다. 건강세상네트워크 등 여러 단체들은 이 운동을 시민 권리 찾기 운동의 하나로 하고 있기 때문에 많은 분들이 참여하셔서 함께 해주시면 큰 힘이 됩니다.

○ 진료비 확인심사 요청을 하시면 아래의 절차를 거치게 됩니다.

▶ 확인요청서를 접수하시면 민원을 받은 건강보험심사평가원은 환자가 치료를 받았던 병원에게 확인요청을 한 환자의 자료를 제출하라고 요구합니다. ▶병원이 자료를 제출하면 심사평가원은 해당 자료를 분석하여 착오 청구나 허위청구 등의 불법청구가 있는지 진료비는 적정하게 받았는지를 심사하여 이 내용을 위의 표에 보시는 것처럼 심사위원회 심의를 거치게 됩니다. ▶ 이렇게 심사까지 거친 내용은 해당 환자에게 결과가 서면으로 통보가 되는데 만약 심사결과 불법청구가 발견되면 해당 금액을 환자의 계좌로 심사평가원이 송금을 하게 됩니다. ▶ 전체 처리기간은 짧게는 3개월 ~ 길게는 6개월도 걸릴 수가 있습니다.

3. 진료비 심사 확인 요청을 하신 후에는 보통 이런 일이 일어납니다.

▶ 보통 병원 원무과에서 일주일 안에 전화가 옵니다. 어떻게 알고 전화를 하나고요? 신청서를 내시면 심사평가원이 환자에 대한 자료를 병원에 요구하기 때문에 해당 병원은 금방 누가 민원을 넣는지 알게 되겠죠? 그래서 이렇게 알고 전화를 하는 겁니다.

▶ 이때 병원은 일반적으로 민원 취하를 요구합니다. 왜냐하면 해당 병원에 대해 일정 건수 이상의 민원이 들어오면 복지부가 병원을 현지 실사하도록 되어 있기 때문에 병원은 이 민원 건수를 줄이기 위해 전화를 해서 민원을 넣은 환자에게 취하 요구를 하는 것입니다. 집에까지 찾아오기도 하고, 심지어는 목욕탕까지 왔던 경우도 있습니다. 돈을 다시 돌려줄 테니까 취하해달라고 하는 게 보통인데,

▶ 이 경우 특별한 상황 외에는 취하를 해주시면 안 됩니다. 왜냐하면 돌려주겠다고 하는 금액은 보통 심사가 완전히 끝나고 나온 금액에 비해 훨씬 적은 게 보통이고, 또 이렇게 금액을 환불 받고 취하를 해버리게 되면 우리가 함께 이 운동을 하는 의미와 목적이 상실되기 때문입니다. 심사 결과를 통계 내서 병원의 횡포에 맞설 통계 근거도 만들 수 없고, 또 병원에게 아무런 제제 조치를 가할 수 없기에 병원의 행태를 근본적으로 변화시키기도 어렵고, 행태 변화를 위한 각종 법규나 규정들을 만들기가 어려워지기 때문입니다.

▶ 또 진료를 해주었던 의사가 환자에게 취하를 요구하는 전화를 걸기도 합니다.

이런 경우가 환자로서는 제일 난감합니다. 특히 전화를 건 의사에게 계속 진료를 받아야 하는 환자라면 난감함이 더 하겠지요. 우리 사회에서 의료인에 대한 환자의 위치는 약자일 수밖에 없는 현실에서 병원이 바로 이를 이용하는 것입니다. 최근 한국백혈병환우회에서 환자의 가족 100여명이 진료비 불법청구와 관련하여 심사확인 요청을 할 때도 100여 명의 대부분이 이미 돌아가신 환자의 가족들이었다는 것만 봐도 환자가 얼마나 사회적으로 큰 약자인지 알 수 있을 것입니다. 의사가 진료비 문제를 가지고 환자에게 직접 전화를 해서 취하요구를 하는 것은 의료인의 윤리에 위반되는 것임에도 불구하고 별다른 문제의식 없이 이런 행태를 하고 있는 것입니다. 단호히 거절하셔야 하는 데 이 글을 읽으시는 여러분은 과연 어떠하실 것 같습니까?

▶ 건강보험 환자의 경우에는 건강보험심사평가원의 심사결과를 통보 받은 건강보험공단이 환자에게 먼저 환불 금액을 송금하고, 추후 해당 병원에게 지불해야 할 전체 의료비 중 불법 징수한 금액을 차감하고 지급하기 때문에 비교적 신속하게 환불을 받을 수 있으나,

▶ 의료급여 환자의 경우에는 이전까지 의료급여 환자의 진료비를 환자가 거주하는 시군구 등의 해당 지자체에서 진료비를 지급하였기 때문에 건강보험 환자의 경우처럼 신속히 환불을 하지 못했습니다. 이런 경우 병원이 일 년 이상씩 환불을 질질 끌기 때문에 환자가 해당 병원을 상대로 반환소송을 했던 경우가 많았습니다. 하지만 최근에는 의료급여의 진료비도 건강보험공단에서 관리하고 있기 때문에 이 문제가 해소되었습니다.

▶ 그나저나 병원을 계속 다녀야 하는 환자로서 혹시 불이익은 없을까요?

그런 경우는 없습니다. 만약 치료거부를 할 경우에는 의료법 상의 진료거부 행위로 명백한 불법입니다. 그러나 법을 따지기 전에 그런 마음이 드는 것은 약자인 환자로서는 당연하다 할 것입니다. 하지만 이런 문제에 대해 모두가 하나같이 ‘막연한 불이익’을 생각하기 때문에 해결이 안 되었다는 것은 알고 계셔야 합니다. 오히려 당연히 제도를 이용하고 환자의 권리를 침해하는 행위에 대해 당당히 대처해야 만 병원이 최소한 그 환자에게는 불법청구를 못하게 됩니다. 당당하셔야 합니다.

4. 그런데 정말 부당하게 낸 진료비를 받을 수 있긴 있나요?

○ 먼저 위에서 말씀드렸던 한국백혈병환우회의 예를 들겠습니다.

2006년 여의도성모병원에서 치료받은 한국백혈병환우회 회원인 백혈병 환자 100명의 진료비 영수증을 모아 그 중 20명의 환자에 대해 건강보험심사평가원이 진료비심사 확인 심사 요청을 낸 환자들 중, 진료비 환급결정내역을 통보받은 10명에 대해 결과를 분석해보니, 조사결과,

1) 총 환자본인부담금 중 불법부당청구비율이 40% 이상

―최소 1,400만원에서 최대 4,000만원의 불법청구가 발견되었고,

―총 진료비 중 평균 2,500만원 수준이 불법 청구된 것으로 나타났음.

2) 진료비 불법과다징수 유형을 살펴보면,

첫째, 건강보험 급여되는 항목을 임의로 비급여 항목으로 분류하여 환자에게 징수하는 경우 (약 72%)

둘째, 식품의약품안정청에서 허가된 기준을 넘어 사용하여 비급여로 환자에게 징수한 경우 (약 18%)

셋째, 불법으로 선택진료비를 징수한 경우

(약 7%)

넷째, 처치 및 치료재료 등을 중복으로 징수한 경우 (약 3%)

○ 특히 선택진료비의 경우 대부분의 병원에서 불법과 편법을 자행하고 있다는 것을 아셔야 합니다. 이 선택진료비의 일반적인 편법과 불법의 유형은 다음과 같습니다.

▶ 가장 많은 경우가 해당 진료과 의사 외에 타 과 진료시(마취료, CT나 MRI 비용 등등)에 발생하는 진료비에도 여지없이 선택진료비가 부과되는 경우입니다. 거의 대부분이 아마 이 경우에 해당된다고 봅니다. 이것이 불법이 아니라 합법이 되려면 타과 진료 시 모든 과마 다 선택진료 신청서를 작성하셔야 합니다. 그러나 이렇게 하고 있는 병원은 거의 없습니다.

▶ 자신이 선택한 의사가 진찰, 수술 등을 하지도 않았음에도 선택진료서를 작성하였다는 이 유만으로 선택진료비가 부과된 경우

▶ 선택진료 신청서를 아예 작성하지 않는 경우

○ 예전에는 진료비 영수증에 선택진료비 세부 항목을 볼 수 있도록 선택진료비 부과 항목이 세부적으로 표시되어 있었으나 최근 몇 년 동안 선택진료비 부과에 대한 환자들의 소송과 민원이 끊이질 않자 근래에는 영수증 양식에 선택진료비 항목을 급여 항목(보험이 되는 항목)의 맨 끝에 선택진료비를 합산하여 단일하게 표시하게 함으로써 환자가 어느 항목에 얼마의 선택진료비가 부과되었는지를 근본적으로 알아보지 못하게 변조해 놓았습니다.

○ 그간의 경험으로 보면 선택진료비는 그 비용을 징수하는 대부분의 병원에서 그리고 다른 불법청구는 과반수이상의 병원이 환자가 지불한 진료비 중 약 10% ~ 20% 정도의 불법 청구를 하고 있는 것이 발견되었습니다.

5. 시민 여러분, 이렇게 해주세요.

○ 진료비 심사 결과 통보가 오면 제일 먼저 심사 결과를 해당 민원을 접수한 단체( 이 안내서 맨 뒤에 단체들의 이름과 연락처 그리고 팩스 번호가 나와 있습니다.)에게 팩스나 우편으로 보내주세요. 영수증 원본과 보내 온 심사결과 통지문 원본은 본인이 잘 보관해두십시오.

○ 병원의 원무과나 의사가 전화를 해서 취하를 요구하시면 먼저 해당 단체에 전화를 걸어 상담하시기 바랍니다. 이들의 전화 내용에 대해 건강보험심사평가원에 먼저 전화를 해서 상담을 하시는 경우가 있는데 간혹 기관의 심사 담당자가 업무 과중을 이유로 환자와 병원이 ‘원만히, 돈을 받고’ 합의해서 취하하기를 은근히 종용하는 경우도 있었기 때문입니다. 때문에 꼭 병원의 전화를 받으시거나 민원을 취하하시기 전에는 해당 단체와 먼저 상담을 해주시기 바랍니다.

○ 제일 중요한 것은 주변에 병원을 이용하셨던 분들, 그중에서도 특히, 입원 치료를 받으셨던 분과 외래 진료를 받으셨던 분들 중 해당 진료과만 아니라 타과에서 각종 검사를 받으셨던 분들에게는 이런 내용을 알려주시고 진료비 바로 알기 운동에 참여하시도록 방법을 알려주시는 것입니다.

6. 여러분들의 참여가 세상을 바꿔갑니다.

○ 단순히 권리를 행사하는 것만으로도 병원의 행태가 바뀔뿐더러 이 땅에 환자의 권리를 새롭게 생각하는 분위기가 만들어집니다.

○ 아울러 참여하는 여러분들의 힘과 활동의 결과를 모아 법령을 정비하고 규정을 만들어 제도개선을 이루도록 노력하겠습니다. 시민 여러분의 많은 참여를 바랍니다.

7. 참여 단체 명단과 전화 및 팩스 번호 (이후 명기)