Re: 어깨 충돌증후군(중립, 외전) 견봉~상완골두 거리 초음파 검사 관찰자 사이 일치도 유용성!!

[문형철]

• Original article
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• Published: 01 June 2022

Interobserver agreement on the sonographic severity grading of shoulder impingement syndrome

• Raham Bacha, 
• Syed Amir Gilani, 
• Asif Hanif & 
• Iqra Manzoor 

The Ultrasound Journal volume 14, Article number: 22 (2022) Cite this article

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Abstract

Background

Shoulder impingement syndrome is the painful entrapment of the soft tissues between the acromion and the humeral head. The severity of shoulder impingement could be graded according to the limitation of shoulder joint moment. The reliability of sonographic findings in the grading of shoulder impingement severity grading is required to be eval‎uated by the consistency of findings between the observers.

Purpose

To assess the interobserver agreement in the sonographic severity grading of shoulder impingement syndrome with the help of a ratio between acromion-to-greater tuberosity distance in the abduction and neutral arm position.

Material and methods

Patients were examined by two independent observers in the coronal approach with neutral arm position. Acromion-to-greater tuberosity distance was measured in abduction and neutral shoulder position. The ratios of the distances in the abduction and neutral position were calculated to grade the severity of shoulder impingement syndrome.

Results

A total of 78 shoulders were included in this study. A strong agreement was found for the grading of shoulder impingement severity grading between the two independent observers with Kappa value of 0.94. And correlation between the results of the two observers for the severity grading of shoulder impingement syndrome was significant at 0.01 level.

Conclusion

Severity grading of the shoulder impingement syndrome was performed based on the ratio of acromion-to-greater tuberosity distance in abduction and neutral arm position. However, the sonographic findings were consistent and a strong interobserver agreement was seen in this sonographic severity grading.

배경

어깨 충돌 증후군은

견봉과 상완골두 사이에 연부 조직이 통증을 동반하며 끼이는 현상이다.

견갑골 압박의 중증도는

견관절 운동 범위 제한에 따라 등급을 매길 수 있다.

견갑골 압박 중증도 등급 평가에서 초음파 소견의 신뢰성은

관찰자 간 소견의 일관성을 통해 평가되어야 한다.

목적

외전 및 중립 팔 위치에서 견봉-대결절 거리 비율을 활용하여

견갑골 충돌 증후군의 초음파 중증도 등급 평가에서

관찰자 간 일치도를 평가하고자 한다.

재료 및 방법

환자들은 중립 팔 위치에서 관상면 접근법으로 두 명의 독립적인 관찰자에 의해 검사되었다.

견갑골-대결절 거리는 외전 및 중립 어깨 위치에서 측정되었다.

외전 및 중립 위치에서의 거리 비율을 계산하여 어깨 충돌 증후군의 중증도를 등급화하였다.

결과

본 연구에는 총 78개의 어깨가 포함되었다. 두 독립 관찰자 간 어깨 충돌 중증도 등급화에 대한 강한 일치도가 관찰되었으며, 카파 값은 0.94였다. 또한 어깨 충돌 증후군 중증도 등급에 대한 두 관찰자의 결과 간 상관관계는 0.01 수준에서 유의미했다.

결론

어깨 충돌 증후군의 중증도 등급은

외전 및 중립 팔 위치에서의 견봉-대결절 거리 비율을 기반으로 수행되었다.

그러나

초음파 소견은 일관되었으며,

이 초음파 중증도 등급 평가에서 강한 관찰자 간 일치도가 관찰되었다.

Introduction

Shoulder impingement syndrome is one of the most common causes of shoulder pain, which is one of the most common musculoskeletal disorders [1]. Shoulder impingement or shoulder pain syndrome is the painful entrapment of the soft tissues between the acromion and the humeral head [2]. It could be caused either by narrowing of the shoulder outlet or thickening of its contents (supraspinatus tendon, subacromial subdeltoid bursa, joint capsule, etc.) [3]. The one-month preval‎ence of shoulder pain is between 16 and 30% [4]. Mainly there are two types of causes of shoulder pain syndrome, either there will be a reduction in the subacromial space or thickening of the contents of the shoulder outlet (supraspinatus tendon, glenohumeral ligaments, and subacromial subdeltoid bursa) [5]. For the eval‎uation of shoulder impingement syndrome, Neer and Hawkins tests are being used for a long. However plain X-ray, computed tomography, magnetic resonance imaging and ultrasound are being used for its eval‎uation as imaging modalities [6].

서론

견관절 충돌 증후군은

가장 흔한 근골격계 질환 중 하나인 어깨 통증의 주요 원인이다 [1].

견관절 충돌 또는 어깨 통증 증후군은

견봉과 상완골두 사이에 연부 조직이 통증을 동반하며 끼이는 현상이다 [2].

이는 어깨 출구(견갑골-상완골 사이 공간)의 협착 또는

그 내용물(극상근, 견봉하 삼각근하점액낭, 관절낭 등)의 비후로 인해

발생할 수 있습니다[3].

어깨 통증의 1개월 유병률은

16~30% 사이입니다[4].

주로 견갑하 공간의 감소 또는

견갑하 공간 내 구성 요소(극상근 힘줄, 견관절 인대, 견갑하 삼각근 점액낭)의 비후라는

두 가지 유형의 원인이 있다[5].

어깨충돌 증후군 평가를 위해

Neer 및 Hawkins 검사가 오랫동안 사용되어 왔다.

그러나

평면 X선, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등이

영상 진단 방법으로 활용되고 있다[6].

Dynamic sonography is progressively being used for the eval‎uation of shoulder impingement syndrome [7]. The moment of the supraspinatus and subacromial subdeltoid bursa could be observed in real-time while passing underneath the acromion during arm abduction [8]. No other imaging modality can eval‎uate structure in real-time during a physiologic moment [9, 10]. The sensitivity and specificity of ultrasound are high enough to be used as a gold standard for the assessment of shoulder impingement syndrome [7, 11]. Dynamic ultrasound proved as a helpful tool in the detection of various abnormalities of the painful shoulder especially impingement syndrome [12]. In cases of full-thickness tear, the sensitivity and specificity of ultrasound are very high 100% and 97%, respectively, whereas slightly low in partial-thickness tears [13]. The reproducibility of the radiation-based modalities is better, however, having a high potential for bioeffects [14]. In contrast to other imaging modalities, ultrasound is a non-invasive, inexpensive, readily available, relatively quick procedure, with no special preparation required, and safe for the diagnosis of musculoskeletal disorders [15, 16]. However, sonoelastography has been increasingly used to investigate musculoskeletal disorders [17].

동적 초음파 검사는

어깨 충돌 증후군 평가에 점차적으로 활용되고 있다[7].

Dynamic sonography

극상근과 견봉하 삼각근하 점액낭이

팔 외전 시 견봉 아래를 통과하는 순간을 실시간으로 관찰할 수 있다[8].

Dynamic ultrasonography of the shoulder 꼭 탐구해야.pdf

3.09MB

다른 영상 기법으로는

생리적 동작 중 구조물을 실시간으로 평가할 수 없습니다[9, 10].

초음파의 민감도와 특이도는

어깨 충돌 증후군 평가의 골드 스탠다드로 사용될 만큼 충분히 높습니다[7, 11].

동적 초음파는 통증이 있는 어깨의 다양한 이상,

특히 충돌 증후군 감지에 유용한 도구로 입증되었습니다[12].

전층 파열의 경우 초음파의 민감도와 특이도는

각각 100%와 97%로 매우 높은 반면,

부분층 파열에서는 다소 낮습니다[13].

방사선 기반 영상 기법의 재현성은 더 우수하나,

생물학적 영향 가능성이 높습니다[14].

다른 영상 기법과 달리 초음파는

비침습적이고 저렴하며 쉽게 이용 가능하며,

특별한 준비 없이 비교적 신속하게 시행할 수 있고 근골격계 질환 진단에 안전하다[15, 16].

그러나

근골격계 질환 연구를 위해 초음파 탄성영상술의 사용이 점차 증가하고 있다[17].

The severity of the shoulder impingement syndrome is linked with the range of shoulder moment restrictions. Therefore, the severity of the shoulder impingement syndrome is classified in different severity grades ranging from Grade-0 to Grade-3. Neer classification of shoulder impingement was done as: acute inflammation, edema, hemorrhage in the rotator cuff in patients younger than 25 years was termed as Grade-1, fibrosis, and tendinitis of the rotator cuff usually between 25 and 40 years was termed as Grade-2, while mechanical disruption of the rotator cuff tendons, changes in the coracoacromial arch and osteophytes along the acromion in patients more than 40 years was Grade-3 [4]. The management plane of the shoulder impingement syndrome is generally based on the degree of functional disturbance, and the extent of structural damage [18, 19]. In the current study, the interobserver agreement is checked on the degree of functional disability categorized into four grades.

견관절 충돌 증후군의 중증도는

견관절 운동 범위 제한과 연관된다.

따라서 견관절 충돌 증후군의 중증도는

등급 0부터 등급 3까지 다양한 중증도 등급으로 분류된다.

Neer 분류에 따른 견관절 충돌 증후군은

다음과 같이 분류되었다:

급성 염증, 부종, 회전근개 내 출혈이 있는 25세 미만 환자는 1등급,

섬유화와 회전근개 건염이 있는 25~40세 사이 환자는 2등급,

회전근개 건의 기계적 파열, 견봉쇄골궁 변화 및 견봉을 따라 골극이 있는 40세 이상 환자는 3등급으로

분류되었다 [4].

견관절 충돌 증후군의 치료 방침은

일반적으로 기능적 장애의 정도와 구조적 손상의 범위에 기반한다[18, 19].

본 연구에서는

기능적 장애 정도를 4등급으로 분류하여 관찰자 간 일치도를 검증하였다.

Materials and methods

It was a cross-sectional observational study conducted in 2020 at Gilani Ultrasound Center, Lahore, Pakistan. A total of 78 shoulders were included, comprising 56 (71.80%) with positive dynamic sonography while 22 (28.20%) were negative. All the patients with shoulder surgeries were excluded. The study was aimed to check for the interobserver agreement for the severity grades of the shoulder impingement syndrome with the help of high-resolution ultrasonography. Approval was taken from the institutional review board (IRB) and the Ethical Committee of the University of Lahore. A single ultrasound unit Toshiba Xario with linear transducer frequency ranging from 7 to 14 MHz was used for this study. Patients have been explained the procedure and aim of the research and written informed consent was signed. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) guidelines for shoulder ultrasound scanning were followed in this study [20]. Acromion-to-greater tuberosity distance was measured in the neutral position from the most prominent, from the palpable lateral margin of the acromion to the prominent superior facet of the greater tuberosity, while the elbow flexed at 90 degrees and hand is placed on the same thigh. The linear transducer was placed in coronal view, while its one end is placed on the lateral margin of the acromion and the other on the superior facet of the greater tuberosity both of them appear echogenic on ultrasound. Then the patient was asked for abducting the arm in internal rotation while the elbow is flexed at 90 degrees and the transducer is placed in the same position. The level of abduction at which the relative moment of the acromion and greater tuberosity was ceased and the patient feels pain in the shoulder, the image was frozen and the measurement was taken again between the same bony prominences (Figs. 1, 2). The severity of the shoulder impingement syndrome was graded based on the ratio of the difference between the distances at arm abduction and neutral position. The same procedure was repeated on the same patient one by one, while each observer examined the patient in the absence of the other. However, shoulder impingement syndrome was graded in three grades of severity based on the ratio of the acromion-to-greater tuberosity distance during abduction and neutral position. The individuals whose greater tuberosity disappears underneath the acromion during abduction have no measurable distance and their ratio becomes zero. Those individuals were normal, having no evidence of shoulder impingement syndrome. However, the ratio 0.01 (1%) to 0.4 (40%) was termed as minor impingement of Grade-1. The ratio is 0.4 (40%) to 0.7 (70%) was labeled as Grade-2 impingement, while the ratio greater than 0.70 (70%) was termed as Grade-3 impingement. These calculations were done on the acquired data by two independent, experienced sonologists (Figs. 1, 2). Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 24 (SPSS 24, IBM, Armonk, NY, United States of America) software was used for the eval‎uation of data [21]. The interobserver agreement was measured with the help of Kappa test. The frequency of the shoulder impingement based on the dynamic sonography test was calculated. The mean of the acromion to greater tuberosity in abduction and neutral position and its ratio obtained by both the observers were compared.

재료 및 방법

본 연구는 2020년 파키스탄 라호르 소재 길라니 초음파 센터에서 수행된 단면 관찰 연구이다. 총 78개의 어깨가 포함되었으며, 이 중 56개(71.80%)는 동적 초음파 검사에서 양성 반응을 보였고 22개(28.20%)는 음성 반응을 보였다. 어깨 수술을 받은 모든 환자는 제외되었다. 본 연구는 고해상도 초음파 검사를 통해 어깨 충돌 증후군의 중증도 등급에 대한 관찰자 간 일치도를 확인하는 것을 목표로 하였다. 기관 심사 위원회(IRB) 및 라호르 대학교 윤리 위원회의 승인을 받았다. 본 연구에는 선형 트랜스듀서 주파수 7~14MHz 범위의 단일 초음파 장치인 Toshiba Xario를 사용하였다. 환자에게 연구 절차와 목적을 설명하고 서면 동의서를 작성하였다.

본 연구에서는

미국 초음파 의학 연구소(AIUM)의 어깨 초음파 검사 지침을 따랐다[20].

견봉-대결절 거리는

팔꿈치를 90도로 구부리고

손을 같은 허벅지에 올린 상태에서 중립 위치에서 측정하였다.

즉, 가

장 돌출된 부분인 견봉의 촉지 가능한 외측 가장자리부터

대결절의 돌출된 상부 면까지의 거리를 측정하였다.

선형 트랜스듀서를 관상면(coronal view)에 배치하여 한쪽 끝은 견봉의 외측 가장자리에, 다른 쪽 끝은 대결절의 상부 면에 각각 위치시켰으며, 두 부위 모두 초음파상 에코 발생(echogenic)으로 나타났다. 이후 팔꿈치를 90도로 굴곡한 상태에서 내회전(internal rotation)을 유지한 채 팔을 외전(abduct)하도록 요청하고 트랜스듀서는 동일한 위치에 유지했다. 견봉과 대결절의 상대적 움직임이 멈추고 환자가 어깨 통증을 느끼는 외전 각도에서 영상을 정지시킨 후 동일한 골 돌출부 사이의 거리를 재측정하였다(그림 1, 2). 견관절 충돌 증후군의 중증도는 외전 시와 중립 위치 시 거리 차이의 비율에 따라 등급을 매겼다. 동일한 환자에게 동일한 절차를 차례로 반복했으며, 각 관찰자는 다른 관찰자가 없는 상태에서 환자를 검사했다. 그러나 견관절 충돌 증후군은 외전 및 중립 위치 시 견봉-대결절 거리 비율에 따라 중증도 3등급으로 분류되었다. 외전 시 대결절이 견봉 아래로 사라지는 개인은 측정 가능한 거리가 없으며 그 비율이 0이 된다. 이러한 개인은 정상으로, 어깨 충돌 증후군의 증거가 없다. 그러나 0.01(1%)에서 0.4(40%)의 비율은 1등급 경미한 충돌로 분류되었다. 0.4(40%)에서 0.7(70%) 사이의 비율은 2등급 충돌증후군으로, 0.70(70%)을 초과하는 비율은 3등급 충돌증후군으로 분류되었다. 이 계산은 획득된 데이터를 바탕으로 두 명의 독립적이고 경험이 풍부한 초음파 전문의에 의해 수행되었다(그림 1, 2). 데이터 분석에는 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences) 버전 24(SPSS 24, IBM, Armonk, NY, United States of America) 소프트웨어를 사용하였다[21]. 관찰자 간 일치도는 카파 검정을 통해 측정하였다. 동적 초음파 검사를 기반으로 한 어깨 충돌증후군의 발생 빈도를 계산하였다. 외전 및 중립 위치에서의 견봉-대결절 간 평균 거리와 두 관찰자가 산출한 그 비율을 비교하였다.

Fig. 1

Left shoulder of a 37-year-old female with Grade-3 impingement scanned by first observer. Acromion-to-greater tuberosity distance in neutral position was 19.5 mm while in abduction it was 15.7 mm. The ratio between abduction and neutral position of the acromion-to-greater tuberosity distance was 0.80

첫 번째 관찰자가 촬영한 37세 여성의 좌측 어깨, 3등급 충돌증후군. 중립 위치에서의 견봉-대결절 거리는 19.5mm였으며, 외전 시에는 15.7mm였다. 외전과 중립 위치 간 견봉-대결절 거리 비율은 0.80이었다.

Fig. 2

Left shoulder of the same female patient shown in Fig. 1, with Grade-3 impingement scanned by second observer. Acromion-to-greater tuberosity distance in neutral position was 19.9 mm while in abduction it was 18.0 mm. The ratio between abduction and neutral position of the acromion to greater tuberosity distance was 0.90. Acr Acromion, GtT Greater tuberosity, ABD Abduction, NEUT Neutral Position

그림 1에 표시된 동일 여성 환자의 좌측 어깨, 2번째 관찰자에 의해 스캔된 3등급 충돌증. 중립 위치에서의 견봉-대결절 거리는 19.9mm였으며, 외전 시에는 18.0mm였다. 외전과 중립 위치 간 견봉-대결절 거리 비율은 0.90이었다. Acr 견봉, GtT 대결절, ABD 외전, NEUT 중립 위치

Results

A total of 78 shoulders were included in this research while 43 (55.12%) shoulders were of male and 35 (44.87%) female participants. The mean age of all the patients was 40.67 ± 12.75 years (10–74). The mean age of all the participants having no shoulder impingement was 38.14 ± 12.00 years (21–72), while the mean age of all the patients having mild shoulder impingement of Grade-1 severity was 44.33 ± 13.70 years (27–74). But the mean age of all the patients having moderate shoulder impingement of Grade-2 severity was 42.74 ± 10.10 years (24–60). However, the mean age of all the patients having severe shoulder impingement of Grade-3 severity was 36.88 ± 14.53 years (10–58). Among all the shoulders, 43 (53.1%) were right while 35 (43.2%) were left. Besides, 22 (27.2%) were normal, while 21 (25.9%) were suffering from severity Grade-1, 19 (23.5%) from Grade-2, and 16 (19.8%) from Grade-3 shoulder impingement.

Acromion-togreater tuberosity distance during abduction and neutral position was measured by both the observers, but a slight difference was seen in their measurements. However, very small or even no difference was observed between the acromion-to-greater tuberosity distance in abduction and neutral position ratio (Table 1, Figs. 1, 2). The severity grading of shoulder impingement is based on this ratio; however, a strong agreement was found for the grading of between the two independent observers with Kappa value of 0.94. And the correlation between the results of the two observers for the severity grading of shoulder impingement syndrome was significant at 0.01 level. Details of the agreement of observer-1 and observer-2 for the grading of shoulder impingement severity in three distinct grades are given in Table 2.

결과

본 연구에는 총 78개의 어깨가 포함되었으며, 이 중 43개(55.12%)는 남성, 35개(44.87%)는 여성 참가자의 어깨였다. 전체 환자의 평균 연령은 40.67±12.75세(10–74세)였다. 어깨 충돌증이 없는 모든 참가자의 평균 연령은 38.14±12.00세(21–72세)였으며, 경증(1등급) 어깨 충돌증이 있는 모든 환자의 평균 연령은 44.33±13.70세(27–74세)였습니다. 그러나 중등도(2등급) 어깨 충돌증을 가진 모든 환자의 평균 연령은 42.74±10.10세(24-60세)였습니다. 그러나 중증도 3등급의 심한 어깨 충돌증을 가진 모든 환자의 평균 연령은 36.88±14.53세(10–58)였습니다. 모든 어깨 중 43개(53.1%)는 오른쪽이었고 35개(43.2%)는 왼쪽이었습니다. 또한 22건(27.2%)은 정상 상태였으며, 21건(25.9%)은 1등급, 19건(23.5%)은 2등급, 16건(19.8%)은 3등급 어깨 충돌증을 보였습니다.

외전 및 중립 위치에서의 견봉-대결절간 거리는 두 관찰자 모두 측정했으나, 측정값에 약간의 차이가 관찰되었다. 그러나 외전 및 중립 위치에서의 견봉-대결절간 거리 비율 간에는 매우 작은 차이 또는 차이가 전혀 관찰되지 않았다(표 1, 그림 1, 2). 견관절 충돌증후군의 중증도 등급은 이 비율을 기반으로 하지만, 두 독립 관찰자 간 등급 평가에 대해 카파 값 0.94로 강한 일치도가 확인되었다. 또한 견관절 충돌증후군 중증도 등급 평가 결과에 대한 두 관찰자 간 상관관계는 0.01 수준에서 유의미했다. 세 가지 별개의 등급에 대한 관찰자-1과 관찰자-2의 어깨 충돌증후군 중증도 등급 평가 일치도 세부 사항은 표 2에 제시되어 있다.

Table 1 Comparison of the means of acromion-to-greater tuberosity distance in neutral position and abduction of the arm and its ratio in various grades of shoulder impingement syndrome, observed by observer-1 and observer-2

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Table 2 Cross-tabulation to find the agreement of observer-1 and observer-2 in the shoulder impingement severity grading

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Discussion

Pain, weakness, and loss of movement at the shoulder due to irritation of the soft tissues as they pass underneath the acromion are due to the inflammation of tendons, bursa, and joint capsule [5, 22]. Plain X-ray is unable to diagnose soft tissue-related abnormalities; however, ultrasound is the modality of choice to observe cortical parts of the bone as well as soft tissue-related abnormalities [23]. The addition of dynamic ultrasound examination for the diagnosis of the painful shoulder showed the highest sensitivity in the assessment of impingement syndrome. However, 85.7% sensitivity for rotator cuff partial-thickness tear and 90% for rotator cuff full-thickness tear [12]. Shoulder impingement or shoulder pain syndrome is more clinical and it is not the expertise of ultrasound to merely declare the presence or absence of impingement syndrome. Rather it is important to explore the underlying cause of this syndrome for proper management and treatment plan [24].

The severity grading of the shoulder impingement syndrome is crucial for the selection of the management plane. While abducting the arm from the neutral position (vertical) to the level of the shoulder (horizontal) there are almost a rotation of 90 degrees. In the current study, this rotation is divided into three sets with arm abduction. The total distance from the acromion to greater tuberosity in the neutral position is taken equivalent to 90-degree rotation. If the entrapment occurs in the terminal 40% of the rotation, it was labeled as Grade-1 or minor impingement. But the entrapment of structures from 40 to 70% of the rotation was declared as Grade-2 or moderate impingement. However, the locking of shoulder moment at more than 70% of the total rotation was suggested as Grade-3 impingement (Additional file 1: Video). According to a study, Grade-1 shoulder impingement was assigned to the clinical conditions of tendinitis, tendon degeneration and partial tear with a simple painful shoulder, while calcific tendinitis, bursitis and adhesive capsulitis were included in Grade-2 shoulder impingement. However total tears of the rotator cuff and biceps tendon were termed as Grade-3 shoulder impingement [25]. Based on shoulder movement and sonographic appearance, impingement was categorized into the following grades in a study. If there is neither pain while moving the shoulder nor sonographic evidence of impingement, then it was graded as Grade-0. Pain during shoulder moment while sonographically there was no evidence of impingement then it was graded as 1. Pain during shoulder moment and sonographic evidence of impingement then it was graded as 2. However, Pain during shoulder moment while sonographic evidence of upward migration of the humeral head was graded as 3. Dynamic sonography was declared an imaging test of choice for the diagnosis of shoulder impingement syndrome [26].

The main objective of the current study was to assess the interobserver agreement on the severity grading of the shoulder impingement syndrome. The severity grading was purely made on the basis of the ratio of the acromion-to-greater tuberosity distance in abduction and neutral position. However, it was observed that there was a substantial difference in the means of acromion-to-greater tuberosity distance measured by both the sonologists. Whatever the cause may be, most probably due to slight variation in transducer placement and maneuvering, a strong agreement was observed between the independent sonologists in the measurement of the ratio between acromion to grater tuberosity distance during abduction and neutral position. Ultimately, there was a strong agreement between the sonologists on the grading. The Kappa value for the agreement was 0.94, which lied at the level of a strong agreement. In other words, there was a strong correlation between the findings of both the sonologists, related to the shoulder impingement severity grading, the Pearson correlation was significant at 0.01 (Figs. 1, 2). A study was conducted to assess the interobserver agreement in the examination of rotator cuff tendons through sonography. Kappa value of more than 0.60 shows a good agreement among the observers for the diagnosis of a full-thickness rotator cuff tear, while the p-value was significant at 0.01 level, means there was a strong correlation among the findings of the observers. However, the agreement among the experienced and inexperienced examiners was not strong. Therefore, the existing criteria of shoulder pain syndrome were operator-dependent. Therefore, a more clearly defined training curriculum and training programs were recommended by the author [27].

논의

견봉 아래를 통과하는 연조직의 자극으로 인한 어깨 통증, 근력 약화 및 운동 범위 제한은 힘줄, 점액낭 및 관절낭의 염증에 기인한다 [5, 22]. 일반 X선 촬영은 연조직 관련 이상을 진단할 수 없으나, 초음파는 뼈의 피질 부분과 연조직 관련 이상을 관찰하는 데 선호되는 검사법이다[23]. 통증이 있는 어깨 진단을 위한 동적 초음파 검사의 추가 적용은 충돌 증후군 평가에서 가장 높은 민감도를 보였다. 그러나 회전근개 부분 파열에 대한 민감도는 85.7%, 완전 파열에 대한 민감도는 90%였다[12]. 어깨 충돌증후군 또는 어깨 통증 증후군은 보다 임상적이며, 단순히 충돌증후군의 유무를 선언하는 것은 초음파의 전문 분야가 아니다. 오히려 적절한 관리 및 치료 계획을 위해 이 증후군의 근본 원인을 탐구하는 것이 중요하다[24].

견관절 충돌 증후군의 중증도 등급은 치료 계획 수립에 결정적입니다. 중립 위치(수직)에서 어깨 높이(수평)까지 팔을 외전할 때 약 90도의 회전이 발생합니다. 본 연구에서는 이 회전 범위를 팔 외전 각도에 따라 세 단계로 구분했습니다. 중립 위치에서 견봉(acromion)부터 대결절(greater tuberosity)까지의 총 거리를 90도 회전과 동등하게 간주한다. 회전의 말단 40% 구간에서 포획이 발생하면 1등급(경미한 충돌)으로 분류했다. 그러나 회전 40~70% 구간에서 구조물이 포획되면 2등급(중등도 충돌)으로 판정했다. 그러나 전체 회전의 70% 이상에서 어깨 운동이 잠기는 경우 3등급 충돌증후군으로 제안되었다(추가 파일 1: 동영상). 한 연구에 따르면, 1등급 어깨 충돌증후군은 단순한 통증이 있는 어깨를 동반한 건염, 건 퇴행 및 부분 파열의 임상 상태에 할당되었으며, 석회화 건염, 활액낭염 및 유착성 관절낭염은 2등급 어깨 충돌증후군에 포함되었다. 그러나 회전근개와 이두근 건의 완전 파열은 3등급 어깨 충돌증후군으로 분류되었다[25]. 한 연구에서는 어깨 운동 및 초음파 소견을 바탕으로 충돌증후군을 다음과 같이 등급화하였다. 어깨 운동 시 통증이 없고 초음파상 충돌 증거가 없으면 0등급으로 분류하였다. 초음파상 충돌 증거가 없으나 어깨 운동 시 통증이 있는 경우 1등급으로 분류되었다. 어깨 운동 시 통증과 초음파상 충돌 증거가 있는 경우 2등급으로 분류되었다. 그러나 어깨 운동 시 통증과 함께 상완골두 상향 이동의 초음파 증거가 있는 경우 3등급으로 분류되었다. 동적 초음파는 어깨 충돌 증후군 진단에 있어 선택적 영상 검사로 선언되었다[26].

본 연구의 주요 목적은 어깨 충돌 증후군의 중증도 등급 평가에 대한 관찰자 간 일치도를 평가하는 것이었다. 중증도 등급은 순전히 외전 및 중립 위치에서의 견봉-대결절 거리 비율을 기준으로 부여되었다. 그러나 두 초음파 전문의가 측정한 견봉-대결절 거리 평균값에 상당한 차이가 관찰되었다. 원인이 무엇이든, 아마도 트랜스듀서 위치 및 조작의 미세한 차이로 인해, 독립적인 초음파 검사자들 간에 외전 및 중립 자세에서의 견봉-대결절 거리 비율 측정에서 강한 일치도가 관찰되었다. 궁극적으로, 두 초음파 검사자 간 등급 평가에 강한 일치도가 있었다. 일치도에 대한 카파 값은 0.94로 강한 일치 수준에 해당했습니다. 즉, 양 초음파 검사자 간 어깨 충돌증후군 중증도 등급 판정 결과 간에 강한 상관관계가 있었으며, 피어슨 상관계수는 0.01 수준에서 유의했습니다(그림 1, 2). 초음파를 통한 회전근개 건 검사에서 관찰자 간 일치도를 평가하기 위한 연구가 수행되었습니다. 0.60 이상의 카파 값은 전층 회전근개 파열 진단에 있어 관찰자들 간 양호한 일치도를 나타내며, p-값이 0.01 수준에서 유의미했으므로 관찰자들의 소견 간 강한 상관관계가 존재함을 의미한다. 그러나 경험이 풍부한 검사자와 미숙한 검사자 간의 일치도는 강하지 않았다. 따라서 기존의 어깨 통증 증후군 진단 기준은 검사자에 따라 달라질 수 있었다. 이에 저자는 보다 명확하게 정의된 교육 커리큘럼과 훈련 프로그램을 권고하였다[27].

결론

견갑골 상완골두 거리 대비 견갑골 상완골두 돌기 거리를 기준으로 외전 및 중립 팔 위치에서 어깨 충돌 증후군의 중증도 등급을 평가하였다. 그러나 초음파 소견은 일관성을 보였으며, 이 초음파 중증도 등급 평가에서 관찰자 간 높은 일치도를 확인하였다.

Conclusion

Severity grading of the shoulder impingement syndrome was performed based on the ratio of acromion-to-greater tuberosity distance in abduction and neutral arm position. However, the sonographic findings were consistent and a strong interobserver agreement was seen in this sonographic severity grading.

Availability of data and materials

Data are available on demand.

References

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