욕창 진단비 특별약관

[김영미]

 1-35. 욕창 진단비 특별약관

무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2411.2

판매개시일 2024년 11월 1일

삼성화재 약관자료

ZPB406020_0_20241101_file1.pdf

제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항

이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)욕창 진단비 특별약관으로 적용합니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에「욕창」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 욕창 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금의 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제3조 (욕창의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「욕창」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련 42]욕창 분류표에서 정한 질병을 말합니다

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 L89욕창궤양 및 압박부위Decubitus ulcer and pressure area질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
욕창Bedsore
반창고궤양Plaster ulcer
단계가 다른 여러 부위가 있을 경우 가장 높은 단계를 나타내는 하나의 코드를 부여한다.For multiple sites of differing stages assign only one code indicating the highest stage.
(자궁)경부의 (영양성) 욕창궤양(N86)Decubitus (trophic) ulcer of cervix (uteri)
L89.0욕창궤양 및 압박부위 제1단계Stage I decubitus ulcer and pressure area즐겨찾기 
홍반에 국한된 욕창[압박]궤양Decubitus [pressure] ulcer limited to erythema only
옅은 색의 피부에서 궤양은 지속적인 붉은색의 한정된 부위(홍반)로 나타나고, 보다 어두운 색의 피부에서 궤양은 피부의 손실없이 지속적인 붉은색, 푸른색, 또는 자주색 색조를 띨 수 있다.
L89.1욕창궤양 및 압박부위 제2단계Stage II decubitus ulcer and pressure area즐겨찾기 
~을 동반한 욕창[압박]궤양 :Decubitus [pressure] ulcer with :
찰과상Abrasion
물집Blister
표피 및/또는 진피를 포함한 부분층피부손실Partial thickness skin loss involving epidermis and/or dermis
피부 손실 NOSSkin loss NOS
L89.2욕창궤양 및 압박부위 제3단계Stage III decubitus ulcer and pressure area즐겨찾기 
밑에 있는 근막까지 확장된 피하조직의 괴사와 손상을 포함한 전층피부손실을 동반한 욕창[압박]궤양Decubitus [pressure] ulcer with full thickness skin loss involving damage or necrosis of subcutaneous tissue extending to underlying fascia
L89.3욕창궤양 및 압박부위 제4단계Stage IV decubitus ulcer and pressure area즐겨찾기 
근육, 뼈 또는 지지구조(즉, 힘줄 또는 관절낭)의 괴사를 동반한 욕창[압박]궤양Decubitus[pressure] ulcer with necrosis of muscle, bone or supporting structures (ie tendon or joint capsule)
L89.9상세불명의 욕창궤양 및 압박부위Decubitus ulcer and pressure area, unspecified즐겨찾기 
단계에 대한 언급이 없는 욕창[압박]궤양Decubitus [pressure] ulcer without mention of stage
L90피부의 위축장애

②「욕창」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외 의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 임상학적 기준을 근거로 하여야 합니다. 또한 회사가「욕창」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (특별약관의 소멸) 가입후 1년이상

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 욕창 진단비를 지급한 때에는 그 손해보 상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

[김영미]

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