실손 보상 된다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도

[슈바 (박병규)]

▣ 소비자경보 2024-13호
등급
대상	금융소비자 일반

◈최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술*로 승인(’23.7월)된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(통칭 ‘무릎 줄기세포 주사’)와

* 보건복지부 고시로 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술

◦‘전립선결찰술’(’15.5월 승인)의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있습니다.

◈ 이러한 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사의 경우최저 100만원에서 최대 2,600만원,

전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1,200만원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있습니다.

◈ 특히 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있으며(’24.1월 134개 병원)

◦그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있습니다.

◈도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹되어 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가

나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의하여 주시기 바랍니다.

[소비자 유의사항 주요내용]

✓신의료기술은 실손보험의 보상대상이나, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우에는 보상을 못 받을 수 있으므로,

❶무릎 줄기세포 주사 또는 전립선결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에 보건복지부 고시에서 정한 치료대상*에 해당하는지를 의사나 보험회사 등을 통해 꼭 확인하시기 바랍니다.

* 세부내용은 Ⅱ.소비자 유의사항(5~7p) 참조

❷ 무릎 줄기세포 주사의 경우 ‘17.4월 이후 가입한 실손보험(3,4세대)은 별도 특약*에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로

치료 전에 본인의 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 꼭 확인**하시기 바랍니다.

* 비급여주사료 특약(3세대), 3대 비급여 특약(4세대)

** 보험증권 및 보험회사 홈페이지, 콜센터를 통해 확인 가능

Ⅰ. 현황 및 문제점

[현황]

󰊱(골수 흡인물 무릎주사) 보험금 청구건수는 ’23.7월 38건에서 ’24.1월 1.8천건(누적 4.6천건)으로 월평균 약 95.7% 증가*

* 15개 생ㆍ손보사 기준. 이하 同

◦동 기간 중 보험금 지급액은 1.2억원(’23.7월)에서 63.4억원(’24.1월)으로 월평균 약 113.7% 증가(누적 212.7억원)

◦ 보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중*이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%

* ’23.7월 13개 → ’24.1월 134개

◦한편, 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2,600만원으로 병원별 편차가 크게 나타남

(참고) <‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’ 개요>

▪사용목적 : 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선

▪사용대상 : 중간 수준 무릎 골관절염 환자(ICRS 3~4 등급 또는 KL 2~3 등급)

▪시술방법 : 환자에게서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강내 주사

※통상 시술에 소요되는 시간은 골수 흡인 농축물 준비 및 골수 흡인 농축물 주입 등 약 1시간 내외

<무릎관절 줄기세포시술>

󰊲(전립선결찰술)보험금 청구건수*는 완만한 증가세를 보이다, 최근 들어 높은 증가세(’21년1.6천건→’23년3.2천건, 100%↑)

* 건당 청구금액은 20만원~1,200만원 수준으로 병원별 편차가 큰 편

◦동 기간 중 보험금 지급액은 약 150% 증가(’21년 92.5억원→’23년 227.4억원)

(참고) <‘이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술’ 개요>

▪사용목적 : 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선

▪사용대상 : ①50세 이상, ②전립선용적이 100cc 미만, ③IPSS 점수가 8점 이상, ④외측엽 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원치 않는 환자

▪시술방법 : 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사를 이용하여 묶어줌

※통상 시술에 소요되는 시간은 국소마취 하 시술(10~20분) 등을 감안, 약 1~2시간

<전립선결찰술>

[문제점]

□ 신의료기술 관련 보건복지부 고시(<붙임> 참조)에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데

◦보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번

* 신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당(☞ 실손보험 보상대상×)

⇨이 경우 실손보험금을 받지 못해 경제적 어려움을 겪을 수 있으므로 피해 예방을 위한 소비자 유의사항을 안내해 드림

Ⅱ. 소비자 유의사항

1

골수 흡인물 무릎주사(이하 주사치료)

󰊱보건복지부 고시(제2023-128호)에 의하면, 주사치료는

① X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나*

② MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상**된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있음

*(KL등급) 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2~3등급에 해당

**(ICRS 등급) 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0~4등급)로서 연골이 50% 이상 손상된 경우는 3~4등급에 해당

➡ 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있음

󰊱과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직합니다.

󰊲과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사치료를 권유받은 경우에는 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받는 것이 바람직합니다.

󰊳보험회사에서 치료대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X-ray 검사결과를 요구할 수 있으므로 치료전에 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직합니다.

󰊲 한편, ’17.4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자의 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료를 보상(연간 250만원 한도)받을 수 있음

< 가입 시점 등에 따른 보상 여부 및 한도 >
구분	~’09.9월(1세대)	’09.10월~(2세대)	’17.4월~(3세대)	’21.7월~(4세대)
보상 여부	보상		비급여주사료 특약 가입시만 보상	3대비급여특약 가입시만 보상
보상 한도	연간 입원의료비 한도(입원 인정시) or 연간 통원의료비 한도(입원 불인정시)		연간 250만원 이내에서 50회까지 보상

<소비자 유의사항>

□ 주사치료를 받기 전에 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인하는 것이 바람직합니다.

(☞ 보험증권 및 보험회사 홈페이지, 콜센터를 통해 확인)

<주요 보험금 부지급 사례>

①박OO은 심한 무릎 통증으로 인공관절수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았으나 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡X선 검사결과 극심한 골관절염(KL 4등급)으로 확인되어 부지급된 사례

②3세대 실손보험 가입자 김OO은 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 해당 특약에 가입하지 않아 부지급

➡’17.4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자는 별도 특약에 가입이 되어 있어야만 보상이 가능

③이OO은 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 자택 인근의 병원에서 고질적인 어깨 통증에 대하여 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡주사치료는 ‘무릎’ 골관절염 환자의 통증 완화 및 기능 개선을 목적으로만 승인된 신의료기술으로, 어깨에 대한 주사치료는 승인내용에 해당하지 않아 부지급된 사례

2 . 전립선 결찰술

□보건복지부 고시(제2015-73호)에 의하면, 전립선 결찰술은 50세 이상으로 다음 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이므로

*①연령 50세 이상, ②전립선 용적 100cc 미만, ③IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상, ④외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

※ IPSS(International Prostate Symptom Score) : 점수가 높을수록 전립선비대증 증상이 심하다는 의미로 7개 질문에 대한 답변으로 점수 산정(0점~35점)

➡동 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있음

<소비자 유의사항>
보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있으므로 치료전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직합니다.

①유OO은 45세의 전립선비대증 환자로 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡연령이 50세 이상에 해당하지 않아 치료대상의 범위를 벗어남

②정OO은 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감 증상에 시달리다 병원에 내원하여 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡전립선용적이 150cc로 고시 기준을 초과하고, 전립선비대증 진단 여부에 대한 다툼이 있어 상급종합병원을 통한 제3의료자문 시행 결과 진단이 불인정된 사례

붙임> 신의료기술 승인 내용

□ 918. 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사

(고시 제2023-128호)

가. 기술명

○ 한글명 : 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사

○영문명:Intra-articular Injection of Bone Marrow Aspirate Concentrate for Knee Osteoarthritis

나. 사용목적

○ 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선

다. 사용대상

○ ICRS(International Cartilage Regeration & Joint Preservation Society) 3~4 등급, 또는 KL(Kellgren-Lawrence grade) 2~3 등급에 해당하는 무릎 골관절염 환자

라. 시술방법

○ 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강내 주사함

마. 안전성ㆍ유효성 평가결과

○ 무릎 골관절염 환자에서의 골수 흡인 농축물 관절강내 주사는 검토 문헌들에서 심각한 합병증 및 부작용이 보고되지 않았고, 보고된 이상반응은 경미한 수준으로 확인되어 안전한 기술임

○ 무릎 골관절염 환자에서의 골수 흡인 농축물 관절강내 주사는 기존 주사치료(히알루론산을 이용한 관절강내 주사 등)와 비교하여 유사한 수준의 통증 완화, 관절 기능 개선 효과를 보고하였으므로 유효한 기술임

○ 따라서, 무릎 골관절염 환자에서 골수 흡인 농축물 관절강내 주사는 무릎 골관절염(ICRS 3 ~ 4 또는 KL 2 ~ 3등급) 환자의 무릎 관절의 통증을 완화하고 기능을 개선하는 안전하고 유효한 기술임

□ 510. 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술(고시 제2015-73호)

가. 기술명

○ 한글명 : 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술

○ 영문명 : Prostatic Urethral Lift using the Implantable Device

나. 사용목적

○ 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선

다. 사용대상

○ 50세 이상이고 전립선용적이 100cc 미만, IPSS 점수가 8점 이상인 외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

라. 시술방법

○ 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사를 이용하여 묶어줌

마. 안전성․유효성 평가결과

○ 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 시술과 관련하여 심각한 합병증이 보고되지 않아 안전한 기술임

○ 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 요도폐색 증상과 최대요속을 개선시켜주고, 국소마취 하에 시술이 가능하여 유효한 기술임

○ 따라서, 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 50세 이상이고 전립선용적이 100cc 미만, IPSS 점수가 8점 이상인 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자의 요도폐색 증상을 개선시킬 수 있는 안전하고 유효한 기술임

자 항>< 가입 시점 등에 따른 보상 여부 및 한도 >

[보뜰]

경복궁역 도반한방병원에서 무름줄기세포시술하면 실비보험이 적용된다기에 병원말믿고,24년1월29일, 줄기세포치료했다가 실비보험이 거절되었네요.
아픈환자한테 실비가능함을 유도하고 시술후 나몰라라하는 도반한방병원을 다시는 신뢰하지않게되었네요...
도반한방병원 입에침도 안바르고하는 거짓유도시술에 속지마시기바랍니다...