당뇨병 임신은 당뇨병의 발생시기에 따라 당뇨병(제1형 또는 제2형)이 있던 여성이 임신을 한 당뇨병 여성의 임신(pregestational diabetes)과 임신 중에 처음 당뇨병을 발견한 임신성 당뇨병(gestational diabetes)으로 구분한다.
당뇨병 여성의 임신
당뇨병 여성의 임신에서 제일 중요한 것은 임신전 당뇨병 관리이다. 임신 3개월 이전이나 임신 초기의 관리 목적은 철저한 혈당조절이다. 당뇨병으로 인한 선천성 기형과 유산을 예방하기 위해서 임신 전부터 철저히 혈당을 조절해야 하고 이상적으로 조절이 될 때까지 피임해야 한다.
따라서 임신은 철저한 계획 하에 하도록 한다. 제1형 또는 제2형 당뇨병 여성의 임신에서 선천성 기형은 주산기 사망의 주요원인이다. 몇몇 연구에서 배아형성기 동안의 임신부의 혈당이나 당화혈색소 상승이 자연유산율의 증가 및 중요한 선천성 기형과 관계가 있다는 것이 증명되었다.
그러나 불행히도 당뇨병 여성의 임신 중 3분의2가 사전계획 없이 임신하게 되고 적절한 임신전 관리가 이루어지지 않아, 선천성 기형률도 계속 증가하게 된다.
따라서 임신전과 임신 첫 3개월 동안의 혈당조절의 일반적인 목표는 심한 저혈당의 위험이 없는 정도까지 가능한 낮은 당화혈색소 농도를 유지하는 것이다.
일반적으로 당화혈색소 농도의 정상 상한의 1%까지가 바람직하다. 임신을 준비하는 동안 이러한 수준의 혈당조절을 유지하는데 필수적인 자가관리기술은 적절한 식사계획, 자가혈당검사, 자가인슐린 용량조절과 투여, 저혈당의 치료, 신체활동의 병행, 스트레스를 감소시키고 대처하는 기술의 개발이다.
임신부의 고혈당은 거대아를 유발시키므로 임신중기 이후 혈당조절 목표는 모세혈관 혈당으로 공복에 60~90㎎/dL, 식후 2시간 120㎎/dL 이하로 한다. 혈당 측정은 매일 공복, 3회의 식후2시간, 그리고 취침전 혈당을 측정하도록 한다. 임신 후반기에는 인슐린의 요구량이 2~3배 증가하므로 1~2주 간격으로 인슐린 주사용량의 조절이 바람직하다.
임신 중에는 케톤체 생성이 증가되는 경향이 있고, 제1형 당뇨병 임신부에서 발생하는 케톤산증은 태아 사망과 직접적인 관계가 있으며, 200㎎/dL의 비교적 낮은 혈당 수준에서도 발생하므로 임신 중 동반질환이 있을 때는 주의 깊게 관찰해야 한다. 정상혈당에서 케톤뇨를 보이는 경증의 케톤증은 열량이나 당질 섭취가 부족 할 때 생기고, 이러한 경도의 케톤증도 태아의 발달에는 좋지 않은 영향을 미치므로 피하도록 한다. 임신중기 이후 열량을 보충하기 위하여 1일 150 칼로리를 추가하고 취침 전 간식은 아침 케톤산증 발생의 위험을 감소시킨다. 효과적인 식후혈당 조절을 위해서는 총 열량 중 탄수화물의 비율을 50%로 감소시킬 수 있다.
당뇨병 임신부는 정상 임신부에 비해 자주 산전 진찰을 받도록 한다. 임신초기 당화혈색소가 높은 환자는 임신 16 주에 신경관 개방결손을 검사하기 위한 혈청 알파-태아단백 농도를 측정하고 임신 20~22주에 초음파 검사와 태아 심장초음파 검사를 통하여 선천성 기형의 유무를 확인해야 한다. 임신 말기에는 4~6주 간격으로 초음파검사를 통하여 태아의 성장을 조사하고, 자궁내 성장지연, 양수과다증, 거대아 등의 소견이 있는지 관찰한다.
당뇨병 자체가 제왕절개술의 적응은 아니지만 제왕절개의 빈도는 정상 여성에 비해 2배 이상 높다. 분만 후에는 인슐린저항성이 급격히 호전되므로 인슐린은 임신 전 용량 이하로 감소시키거나 일시적으로 중단한다. 제 1형 당뇨병 임신부는 분만 후 인슐린 용량을 줄여 4~6시간 간격으로 소량의 속효성 인슐린을 피하주사 한다.
제 2형 당뇨병 임신부는 분만 직후에는 대개 인슐린 주사가 필요하지 않으며 4~8주가 경과하면 대부분 임신전의 혈당조절 방법으로 전환한다. 수유를 하는 임신부는 경구용 혈당강하제 복용은 금하도록 한다.
임신성 당뇨병
임신성 당뇨병은 고혈당의 정도와는 상관없이 임신 중 발견되거나 발생한 내당능 장애로 정의한다. 임신성 당뇨병의 유병률은 북미 지역 2~6%, 국내에서는 1.7~3.9%로 보고되어 있다. 미국당뇨병학회는 최근 임신성당뇨병의 위험도에 따른 선별검사를 권고하고 있는데, 임신부의 최초 방문에서 임신성 당뇨병에 대한 위험성을 평가<표 1>하고 고위험군이면 바로 선별검사를 하며, 선별검사가 정상이면 임신 24~28주에 선별검사를 반복한다. 저위험군은 선별검사를 하지 않아도 되며 고위험군이나 저위험군에 속하지 않은 임신부는 임신 24~28주에 선별검사를 한다.
선별검사는 50g 경구당부하검사를 이용하며 당부하 1시간 후 혈당이 140㎎/dL를 기준으로 임신성당뇨병 환자의 약 80%를 발견할 수 있고 130㎎/dL를 기준으로 하면 임신성당뇨병 환자의 약 90%를 발견할 수 있다. 100g 경구당부하검사 대신에 75g 경구당부하검사를 사용할 수 있다고 하였으나 75g 경구당부하검사를 이용한 임신성당뇨병 진단에 대한 연구는 부족하다.
임신성 당뇨병의 병인은 다양할 것으로 예상되는데, 5% 이하에서 췌장베타세포의 자가항체가 발견되기도 하나 국내에서는 극소수(1% 미만)에서만 검출되며, 이보다는 췌장베타세포의 인슐린분비의 기능적 결함으로 그 병인을 생각하고 있다.
즉, 임신 중기 이후 태아에서 분비되는 호르몬에 의한 인슐린저항성은 정상 임신부에서는 췌장의 보상적인 인슐린분비증가에 의해 극복되나 이러한 인슐린저항성을 보상할 충분한 인슐린의 분비가 되지 않을 때 임신성당뇨병이 발생한다.
임신성 당뇨병 환자에서 임신말기에 경구당부하검사와 정맥당부하검사로 인슐린감수성과 인슐린 분비반응을 측정했을 때 정상임신부에 비해 인슐린저항성은 차이가 없었으나 인슐린분비능은 현저히 감소돼 있었다.
임신성 당뇨병 환자는 매일 자가혈당검사를 하고 인슐린을 투여하는 환자는 공복과 식후 혈당을 모두 측정해야 한다. 자가혈당검사에 의한 목표 혈당은 공복 95㎎/dL, 식후 1시간 140㎎/dL, 식후 2시간 120㎎/dL 미만으로 유지한다. 요당의 측정은 유용한 검사는 아니지만 요케톤 검사는 열량을 제한하는 환자에서 칼로리 부족을 평가하는데 유용하다. 또한 혈압과 요단백 검사를 하여 고혈압 질환이 있는지 검사하도록 한다.
임신성 당뇨병 여성은 체중과 신장을 고려하여 전문영양사와 영양상담 후 식사요법을 한다. 임신의 진행과정과 태아의 성장을 감안한 적절한 열량공급과 영양소 분배가 이루어져야 하며 열량이 없는 감미료는 섭취가능하다. 특히 미국당뇨병학회는 탄수화물을 총 열량의 35~40% 이하로 제한 할 것을 권고하고 있으나 탄수화물의 함량 자체가 많은 국내의 식습관을 고려해보면 이러한 탄수화물 섭취비율은 한국인 임신부에게는 무리한 영양소 섭취 비율로 생각된다.
식사요법만으로 이상적인 혈당조절이 되지 않을 때는 인슐린을 투여하고 자가혈당검사 결과를 기준으로 용량을 조절한다. 경구혈당강하제는 일반적으로 임신 중에는 금기이다.
일부 약제에 대하여 연구가 있으나, 그 안전성 및 효과가 완전히 확립되어야 할 것이다. 적절한 신체운동은 혈당조절에 효과가 있으나 운동이 태아와 신생아 출생에 미치는 영향은 규명되어 있지 않다. 운동에 대한 내과적 혹은 산과적 금기 사항이 없다면 혈당조절을 위해 적절한 운동을 권고할 수 있다.
인슐린 치료를 하지 않는 임신성 당뇨병 환자는 임신말기의 초반에 태아 초음파로 태아의 복부둘레를 측정하여 거대아의 위험을 평가하고 필요시 인슐린치료를 개시하도록 한다. 임신성당뇨병 자체가 제대주수 38주 이전 제왕절개의 적응증은 아니다.
임신 38주 이상 임신이 지속되는 것은 거대아의 발생 빈도를 증가시키므로 특별한 산과적 금기 사항이 없다면 38주 정도에 출산하는 것이 바람직하다. 임신성 당뇨병 환자에서는 모유 수유가 권장된다.
임신성 당뇨병이 있었던 여성의 상당수에서 분만 후 시간이 경과하면 당뇨병이 발생한다. 임신성 당뇨병이 있었던 여성을 20년간 추적한 연구에서 40~60%가 당뇨병이 발생하였다. 한국의 임신성 당뇨병이 있었던 여성은 분만 6~8주에 10%, 1년에 6%, 2년에 15%, 3년에 15%가 당뇨병이 발생하여 분만 3년후 총 45%의 여성에서 당뇨병이 발생하였다고 보고되었다.
따라서 임신성당뇨병이 있었던 여성은 당뇨병 발생의 고위험군이며 당뇨병 예방을 위한 노력을 하여야 한다. 임신성 당뇨병이 있었던 모든 임신부는 출산 후 6주 이후에 75g 경구당부하검사로 내당능 상태를 검사해야 한다.
출산 후 경구당부하검사에서 정상내당능인 임신부는 매년 공복혈당검사를 하고 공복혈당장애나 내당능장애인 경우에는 매년 경구당부하검사를 한다. 내당능장애 환자는 당뇨병 발생의 위험이 높으므로 전문적인 식사요법과 운동요법을 처방한다.
임신성당뇨병이 있었던 여성의 자손은 비만이나 내당능 이상의 발생에 대해 주의 깊게 관찰하여야 한다.