산분비억제제(PPI제제)는 골절 예방약의 약효를 반감시킨다. 그 이유와 대책

[온누리산소약국]

산분비억제제 (PPI 제제)는

골절 예방약의 약효를 반감시킨다

그 이유와 대책

Alendronate와 같은 Bisphosphonate 계 골절 예방약을

복용하는 자들이

위장 장애 예방 목적으로

Omeprazole 과 같은 Proton Pump 억제제(PPI)를 병용하면

특히 히프 골절 예방 효과가 반감 된다는 사실이 밝혀졌다

[그림] PPI 제제는 위에서 위산이 100% 나오지 않게하는 약이다

        따라서 부작용이 많다 더구나 골절 형성을 방해하는 약이다

PPI제제가 골절 예방효과를 감소시킨다는 사실은

오래 전부터 알려져 왔으나

PPI제제의 사용량 증가에 비례한다는 사실은

그 이유와 함께 처음으로 밝혀진 것이다

특히 PPI제제를 많이 사용하는

70세 이상 노인에게 골절 예방약의 효과가 더욱 현저히 감소 된다

[그림]  PPI 제제는 위에서 산이 완전하게 안나오게 하지만

         H2-차단제는 산분비를 부분적으로만 차단한다

뿐만 아니라 이러한 PPI제제의 약효 반감 작용은

Ranitidine 같은 H2차단제에서는 발견되지 않았다

 [그림] 골이 형성 되는 과정에는 매우 많은 요소가 참여한다

         이중에서 가장 먼저 참여하는 것이 파골 세포(Osteoclast)이다

          파골세포는 오래된 뼈를 용해시켜 주고 그 자리에

          새 뼈가 형성 되게한다

          PPI제제는 이 파골세포가 뼈를 용해하는 작용을 막는다

PPI 제제는 그 분자 구조자체가

골 형성 과정을 방해하는 물질이다

또한 칼슘 흡수를 방해할뿐 아니라

골 생성에 주요한 역할을 하는 B12 흡수를 방해한다

 [그림] PPI 제제 (예 Alendronate) 는 뼈에 부착하여

         뼈의 2대 성분중 하나인 인을 부착시켜 준다

그러나 모든 Bisphosphonate 제제는

흡수율이 낮은 물질이며

PPI가 그 흡수를 방해한 것은 아니다

[그림] 뼈가 형성 되려면 파골세포(Osteoclast)이 먼저 작용하고

         이어서 조골 세포(Osteoblast)가 작용한다

         파골세포는 부지를 조성하는 자이고 

         조골세포는 부지위에 집을 짓는 자이다

         PPI는 파골세포의 부지 조성을 방해 하는 작용을 지닌다

이상은

덴마크 Copenhagen 의대 연구팀의 연구 결과이며

미국 내과학회지 최신호를 통해 발표된 것이다

히프 골절 예방효과를 반감

골절 예방 약 Alendronate 복용자가

Omeprazole 같은 산분비억제제(PPI)를 병용하는 경우

아래 표에서와 같이 골절 예방 효과가 반으로 감소되었다

1996-2005년 사이 3.5 년 추적 조사	Alendrante 단일제만 복용	Alendronate + PPI 제제 병용
	27,911	18,177
평균 나이	70세	71세
히프 골절 예방율	39%	19%
발생 위험율 (HR)	0.61	0.81
PPI 제제 ----------사용자(1일 복용량 기준) Omeprazole --------31.8% Esomeprazole---------30.8% Lansprazole-------18.5% Pantoprazole------18,1.% Rabeprazole-------0.9%

[그림] PPI 제제를 오래 동안 사용한 자일수록 Alendronate의 히프 골절

         예방 효과가 감소 된다

PPI 제제 사용량 증가에 비례하여

골절 예방 감소

산분비억제제 PPI를 오래 동안 사용한 자일수록

Alendronate의 히프 골절 예방 효과가 감소 된다

PPI 제제 병용 일수		히프 골절 발생 위험율
PPI 사용 안 한 자		0.61
1일-359일간 복용 자		0.63
360-719일간 복용 자		1.00
720일 이상 복용 자		1.24

위 표에 나타나 있는 것처럼

PPI제제를 359일 이상 병용한 자들에게서

골절 발생 위험율이 현저히 증가 한다

특히 PPI 제제를 과거에 복용한 경험이 있는자들이라 할지라도

현재Alendronate 을 복용하는 동안에

PPI를 병용하지 않는 자들은

Alendronate의 약효가 감소되지 않았다

H2-차단제는

골절 예방약과 병용해도 된다

산 분비를 완전히 차단하는 PPI와는 달리

산 분비를 부분적으로만 억제하는

Ranitidine, Famotidine 등 산 분비억제제는

골절 예방약의 약효를 감소시키지 않는다

1996-2005년 사이 3.5 년 추적 조사	Alendronate 단일제만 복용	Alendronate + H2-차단제 병용
발생 위험율 (HR)	0.66	0.69
H2-차단제: Cimetidine, Ranitidne, Famotidine 등

 

PPI 병용으로 인한 피해는

나이가 많을수록 증가한다

아래 표에서처럼 70세를 기준으로

골절 발생 위험율을 비교해보면

70 세 이상자들에서 위험율 현저히 높다

Alendronate + PPI 제제 병용 자
	70세 이하	70세 이후
히프 골절 발생	3.1%	7.7%
발생 위험 율(HR)	0.42	0.96

[그림 ] 산을 분비하는 수소 펌프는 위 점막에만 있는 것이 아니라

          파골세포(Osteoclast) 에 매우 많이 존재한다

PPI제제는 골형성과정을 억제

Proton pump 차단제는 산이 분비되는 것을 차단한다

Proton 이란 수소 이온을 말하며

수소(H)는  산을 의미한다

산을 분비하는 수소 펌프는

위 점막에만 있는 것이 아니라

뼈에 매우 많이 존재한다

 

[그림 ]  파골세포(Osteoclast) 에 매우 많이 존재하는 Proton Pump

           가 산을 분비하면서 오래된 뼈를 용해시켜준다

           PPI제제는 바로 이 파골세포에도 작용하여 산분비를 차단한다

새로운 뼈가 매일 생성될 때

작용하는 파골 세포(Osteoclast) 가

이 수소 펌프를 이용한다

[그림 ]  파골세포(Osteoclast) 의 산분비 Mechanism:

          염산 한분자 만들어낼때 마다 ATP 한개가 소모

수소를 퍼내면 강한 산이 형성되어

오래된 뼈를 파괴시켜 깨끗이 청소해 준다

[그림 ]  뼈(Knochen)는 칼슘 과 인으로 구성 된 단백질

해서 청소된 자리에

칼슘과 인이 자리 잡아 새 뼈가 만들어진다

하지만 PPI제제는

바로 파골세포의 수소펌프 작용을 차단할 수 있다

그러나 위에서의 작용과 뼈에서의 작용은

각각 그 약효를 나타낼 수 있는 용량이 다르다

뼈에서 골 형성 과정을 완전 차단하기에는

더 많은 용량이 소요될 것이라는 것이 발표자들의 견해다

즉 위장 출혈 예방에 해당하는 용량만으로는  

골 형성 과정을 부분적으로만 영향을 주었을 것이라는 의미다

[그림 ]  골절 예방 약 복용 시는 반드시 칼슘을 복용해야한다

           또한 칼슘 흡수를 도와주는 비타민-D를 병용해야한다

칼슘 흡수 방해는 매우 심각

골절 예방 약 Bisphosphonate 를 복용할 때는

필수적으로 칼슘과 비타민-D를 매일 복용해야 한다

PPI제제는 산을 완전 차단하므로

칼슘 흡수가 잘 안 된다

이번 임상에서의 골절 예방 효과 반감작용은

칼슘 흡수가 방해를 받은 이유가 클 것이라고

발표자들은 설명 했다

 

[그림 ] 위산이 안 나오면 골형성에 필수 인자인 B-12 흡수가 안된다

B-12 흡수 방해도 중요

PPI제제는 산을 완전 차단하므로

B-12 흡수가 안 된다

위산이 없으면 B-12를 흡수 시키는

내인성 인자(Intrinsic factor) 가 분비되지 않기 때문이다

B-12는 새 뼈의 단백질 합성에

절대 필요한 비타민이다

 

[그림 ]  PPI 제제 처방의 53-69%가 잘못된 처방이다. 주로

           위장 출혈 예방 목적으로 무조건 처방되기 때문이다

          그러나 위장출혈로부터 단 한 사람을 예방해주기 위해서는

           무려 800명에게 필요없이 처방을 해야할 정도로

           위장 출혈은 드믄 증상이다

PPI 제제 어떻게 사용해야 하나

PPI 제제는 부작용 등 때문에;

1년에 14일 이상은 처방 하지 않는 약이다

그럼에도 불구하고

PPI 제제 처방의 53-69%가

위장 출혈 예방 목적으로

장기간 사용되고 있는 것이다

[그림 ]  위장 출혈을 유발하는 수 많은 요인들

한 사람을 위장 출혈로부터 예방해 주기 위해서는

무려 800명에게 이 약을 처방해야 할 만큼

위장 출혈은 흔한 증상이 아니다

따라서 위장 출혈 경험자나

위장 출혈을 유발할 수 있는

위험 요소가 매우 큰 자에게만

각별한 관찰 하에 처방해야 한다

[그림 ]  위산은 필요한 물질이다 따라서 무조건 100% 억제하면

           부작용을 일으킨다 부분적으로 산을 억제하는 약으로서는

           H2차단제, 부교감신경 차단재(진경제)등이 있고 이를

           중화시키는 제산제도 있다

더구나 골절 예방약 Bisphosphonate 을

복용하는 자에게는

PPI제제는 피하고

H2-차단제를 병용시킬 수 있다

[근거]

Arch Intern Med. Published online February 14, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.20

Proton Pump Inhibitor Use and the Antifracture Efficacy of Alendronate Bo Abrahamsen, MD, PhD; Pia Eiken, MD, PhD; Richard Eastell, MD, FRCP;

Opportunities to Decrease Inappropriate Uses of Proton Pump Inhibitors  Mitchell H. Katz, MD Los Angeles Department of Public
Health Services, Los Angeles, California.;
Correspondence: Dr Katz, Los Angeles Department of
Acid-Suppressive Medication Use and the Risk for Nosocomial Gastrointestinal Tract Bleeding Shoshana J. Herzig, MD, MPH; Byron P. Vaughn, MD; Michael D. Howell, MD, MPH; Long H. Ngo, PhD; Edward R. Marcantonio, MD, SM