여객 항공기 조종사의 위험

[하충열]

1990년 6월 10일 일요일 오전, 81명의 승객들을 태운 British Airways 5390편(BAC 1-11) 은 이륙한 지 13분 만에 조종석의 좌측 앞유리(윈드쉴드)가 17,300 feet 고도에서 떨어져 나갔습니다. 이로 인해 조종석 내 갑작스러운 감압이 유발되었고 42세의 기장 Tim Lancaster(팀 랭커스터)가 떨어져나간 좌측 앞유리 틀 밖으로 튕겨져 나가는 결과가 발생하였습니다. 

운이 좋게도, 또다른 승무원이었던 Nigel Ogden은 그 순간 조종실로 들어오는 중이었습니다. Nigel Ogden는 39세의 부기장 Alastair Atchison(앨러스테어 애치슨)이 긴급 착륙을 시도하는 동안에 20분 이상 튕겨져 나간 기장을 잡고 조종석이 큰 이상이 없게 하였습니다. 

부기장과 승무원은 기장이 이미 목숨을 잃었다고 생각했지만 Nigel Ogden은 기장을 놓지 않았습니다. 

↓ 기장이 갑자기 튕겨져 나간 사이에 승무원이 기장을 기적적으로 붙잡은 모습

↓ 조종석의 좌측 앞유리가 떨어져나간 틈으로 기장이 튕겨져나가 붙잡힌 British Airways 5390편 모습

Nigel Ogden은 기장을 놓치게 되면 기장의 몸이 항공기의 엔진이나 날개, 스테빌라이저에 부딪혀 더 큰 혼란을 초래할 수 있다는 점을 우려하였습니다. 

Nigel Ogden이 기장을 붙잡고 있었지만 기장의 몸이 점점 더 창문 밖으로 빠져나가고 있다는 것을 느꼈고 기장의 머리가 비행기의 동체에 계속해서 부딪히고 있다는 것을 알았습니다. 

분당 4,600 feet로 내려오면서 공중충돌을 피하고 산소를 다시 기내 안으로 들어오게 하기 위해 기압 안정화에 필사적으로 비행하였습니다. 

148초 안에 부기장 Atchison은 항공기를 11,000 feet 상공에서 수평으로 되돌리는데 성공하였습니다. 

↓ British Airways 5390편 조종석의 좌측 창으로 튕겨져 나간 기장의 발목을 잡고 있는 승무원 Nigel Ogden과 비상착륙을 시도하고 있는 부기장 Alastair Atchison

조종석 창이 떨어져 나간지 20분 후인 고통스러운 비행 끝에 British Airways 5390 항공기는 Southampton(사우스햄프턴) 공항에 안전하게 착륙하였습니다. 

그 과정에서 Nigel Ogden은 얼굴에 동상을 입었고 한쪽 눈의 손상을 입었으며 어깨가 탈구되는 고통을 겪었습니다. 

기적적으로 기장은 동상을 입었고 팔과 손에 다수의 골절상을 입었으나 악몽과 같은 시련에서 살아남았습니다. 

↓ British Airways 5390 항공기 사고에 기적적으로 생환한 부기장 Alastair Atchison (왼쪽), 기장 Tim Lancaster(가운데), 승무원 Nigel Ogden (오른쪽)

↓ 조종석 창문이 떨어져 나간 British Airways 5390편(BAC 1-11) 모습

왜 조종석 유리창이 떨어져 나갔을까?

사고가 나기전 2 명의 엔지니어와 함께 작업한 승무원은 조종석 앞유리를 직접 교체하기로 결정하였는데 수십 년 경험과 면허를 가진 항공기 엔지니어들은 BAC-11 에 정기적인 점검 서비스를 제공했지만 경험많은 엔지니어도 윈드스크린 변경에 대한 상황에 대처한 지는 2년이 갖 지난 상황이었습니다. 

기억을 더듬기 위해 정비 메뉴얼을 본 후 뚜렷한 어려움이 없는 간단한 일이라고 생각한 후 일을 시작하였고

부품 카탈로그에서 작업에 적합한 부품을 찾는데 시간이 너무 오래 걸릴 것이라고 생각한 엔지니어는 윈드스크린에서 제거한 볼트 중 하나를 부품 창고로 가져갔다고 합니다. 

볼트 헤드는 너무 작아서 부품 번호를 식별할 수 없었지만 이를 비교하기 위해 트레이를 살펴 본 후 부품번호가 A211-7D 라고 추론했습니다. 

↓ 볼트 A211-8D 와 볼트 A211-7D의 길이 

약 16년 동안 근무한 부품 창고 관리자는 보통 A211-8D 볼트를 앞유리에 끼우기 위해 조금 더 긴 볼트를 사용할 것이라고 언급했지만, 담당 엔지니어는 A211-7D 볼트라는 결론을 내렸기 때문에 동일한 크기의 볼트를 다시 장착하기로 결정했습니다. 

부품 창고 보관실에는 서랍 속에 뒹굴고 있었던 볼트가 5개 정도 밖에는 없었고 관리 책임자가 다른 창고로 가서 더 찾아왔습니다. 

빛바랜 낡은 서랍 라벨의 부품번호에 의존하기보다는 몇 개를 꺼내 가지고 온 낡은 볼트와 나란히 놓고 길이를 측정한 뒤 필요한 부품 번호를 임의로 정하였던 것이 사건 발생의 화근이 되었던 것입니다. 

서랍 속에 뒹굴고 있던 볼트들은 세 번째 유형의 볼트인 A211-8C 로 밝혀졌습니다. 

↓ 윈드쉴드가 떨어져 나가는데 원인을 제공한 신형 볼트와 구형 볼트 

↓ 볼트를 잘못끼워서 높은 고도에서 윈드쉴드가 떨어져 나간 조종석 모습 

바깥쪽 코너 포스트를 끝까지 통과하려면 더 긴 볼트가 필요하다고 가정하고 그는 다음 크기의 볼트 6개도 집었습니다.

여러 가지 잘못된 볼트를 가지고 격납고로 돌아온 엔지니어는 서둘러 안전 장치를 설치하고 앞유리에 접근하여 작업을 마쳤습니다.

플랫폼의 위치와 도구 관련 문제로 인해 엔지니어는 볼트를 제자리에 고정하기 위해 양손으로 비행기의 앞부분을 가로질러 접근해야 했지만 나사산이 미끄러지는 것을 제대로 보거나 느낄 수 없었습니다.

모퉁이 기둥에 도착했을 때 엔지니어는 더 긴 볼트가 맞지 않는다는 것을 깨달았고, 이전에 제거했던 오래된 볼트 6개를 가져와서 사용했습니다.

아직 손상되지 않은 오른쪽 앞유리 옆에서 작업했음에도 불구하고 엔지니어는 자신이 설치하고 있던 볼트가 카운터싱크 아래쪽에 있다는 것을 알아차리지 못했습니다.

	부품 번호	몸체길이	지름	thread size
사용했어야 할 볼트	A211-8D	20.32㎜	4.74 ㎜ ~ 4.81㎜	10 UNF
새로운 볼트	A211-8C	20.32㎜	4.08 ㎜ ~ 4.16 ㎜	8 UNC
재사용한 볼트	A211-7D	17.78㎜	4.74 ㎜ ~ 4.81 ㎜	10 UNF

마침내 작업을 마친 후 엔지니어는 다음 작업을 하기 위해 이동했고 교대 근무의 최고 선임 엔지니어가 작업을 하였기 때문에 누구도 그의 작업을 확인하지 않았던 것입니다.

선임 엔지니어는 부품 목록을 참조하는 대신 물리적으로 볼트를 맞추는 방법을 선택했고, 부품 관리자의 경고에도 불구하고 잘못된 볼트를 사용했습니다.

선임 엔지니어는 앞유리를 부착하기 위해 서툰 기술로 잘못된 도구를 사용했습니다.

격납고와 부품 창고의 열악한 조명 속에서 일하던 선임 엔지니어는 작은 활자를 읽을 때 사용하는 가벼운 교정 렌즈도 착용하지 않았습니다.

5주 만에 첫 야간 근무가 끝날 무렵인 새벽 3시에서 5시 사이에 일이 진행된 점을 고려하면 수면 부족에 영향을 받았을 가능성이 높습니다.

그리고 그의 작업을 확인하고 오류를 수정하기 위한 최종 점검도 없었습니다.

그럼에도 실수를 잡을 수 있는 마지막 기회가 아직 한 번 더 있었습니다.

BA5390의 대참사가 시작되기 불과 몇 시간 전인 전날 밤, 동일한 유지보수 관리자가 또 다른 BAC 1-11에서 앞유리를 교체했던 것입니다. 

이번에는 그에게 필요한 모든 부품이 준비되었습니다.

그는 볼트가 A211-8D(정확한 크기)인 것을 알아차렸고, 전날 밤에 더 짧은 볼트를 사용했던 것에는 크게 문제되었다는 것을 생각하지 않았다고 회상했습니다.

사고 조사관들은 품질 보증과 교육에 대한 광범위한 검토를 권고했습니다.

비록 비행기에 볼트를 잘못 끼운 사람은 엔지니어 한 사람이었지만, 보고서는 그의 행동이 단지 일정을 지키는 것을 우선시하는 관행의 문제였다고 결론을 내렸습니다.