Re: 회전근개 석회화(극상근, 견봉하점액낭, 극하근, 견갑하근) 2018년

[문형철]

Acta Biomed

. 2018;89(Suppl 1):186–196. doi: 10.23750/abm.v89i1-S.7022

Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment

Vito Chianca 1, Domenico Albano 2, Carmelo Messina 7, Federico Midiri 4, Giovanni Mauri 5, Alberto Aliprandi 6, Michele Catapano 3, Lorenzo Carlo Pescatori 3, Cristian Giuseppe Monaco 3, Salvatore Gitto 3, Anna Pisani Mainini 3, Angelo Corazza 7, Santi Rapisarda 7, Grazia Pozzi 7, Antonio Barile 8, Carlo Masciocchi 8, Luca Maria Sconfienza 9,✉

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PMCID: PMC6179075  PMID: 29350647

Abstract

Rotator cuff calcific tendinopathy (RCCT) is a very common condition caused by the presence of calcific deposits in the rotator cuff (RC) or in the subacromial-subdeltoid (SASD) bursa when calcification spreads around the tendons. The pathogenetic mechanism of RCCT is still unclear. It seems to be related to cell-mediated disease in which metaplastic transformation of tenocytes into chondrocytes induces calcification inside the tendon of the RC. RCCT is a frequent finding in the RC that may cause significant shoulder pain and disability. It can be easily diagnosed with imaging studies as conventional radiography (CR) or ultrasound (US). Conservative management of RCCT usually involves rest, physical therapy, and oral NSAIDs administration. Imaging-guided treatments are currently considered minimally-invasive, yet effective methods to treat RCCT with about 80% success rate. Surgery remains the most invasive treatment option in chronic cases that fail to improve with other less invasive approaches. (www.actabiomedica.it)

초록

회전근개 석회화 건병증(RCCT)은

회전근개(RC) 또는 견봉하-삼각근하(SASD) 점액낭에 석회화 침착물이 존재하거나

건 주위로 석회화가 확산될 때 발생하는 매우 흔한 질환이다.

RCCT의 병인 기전은 아직 명확하지 않다.

이는 건세포가 연골세포로 변형되는 세포매개성 질환과 관련이 있는 것으로 보이며,

이로 인해 회전근개 건 내부에 석회화가 유도된다.

RCCT는 회전근개에서 흔히 발견되며

심각한 어깨 통증과 기능 장애를 유발할 수 있다.

일반 방사선 촬영(CR)이나 초음파(US)와 같은 영상 검사로 쉽게 진단할 수 있다. RCCT의 보존적 치료는 일반적으로 휴식, 물리 치료, 경구용 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 투여를 포함한다. 영상 유도 치료는 현재 최소 침습적이면서도 효과적인 RCCT 치료법으로 간주되며 약 80%의 성공률을 보인다. 다른 비침습적 접근법으로 호전되지 않는 만성 사례에서는 수술이 여전히 가장 침습적인 치료 옵션이다. (www.actabiomedica.it)

Keywords: calcific tendinopathy, rotator cuff, US, MRI, percutaneous treatments

Introduction

Rotator cuff calcific tendinopathy (RCCT) is a very common condition caused by the presence of calcific deposits in the rotator cuff (RC) or in the subacromial-subdeltoid (SASD) bursa when calcification spreads around the tendons (1-5). This condition has been reported in 2.5%-7.5% of healthy shoulders in adults (6-10), occurring in women in about 70% of cases, especially during the 4th and 5th decades of life (11-15) and seems not to be correlated to physical activity (16-20). In about 10-20% of patients, calcific deposits are bilateral.

In the RC, the most affected area is the critical zone of the supraspinatus tendon (80%), followed by the lower side of the infraspinatus (15%), and the preinsertional area of the subscapularis tendon (5% of cases) (5, 21-25). However, other sites in the body may be affected, being the extrarotator tendons of the hip the most frequently involved.

Deposits may be asymptomatic in 20% of cases or determine low-grade pain, which may be associated with acute or gradual restriction of range of movements (26-30). Classically, this condition tends to have spontaneous resolution and it is uncommon to see associated degenerative tendon changes (31-35). If symptomatic, RCCT usually responds to relative rest, oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids injection within the SASD bursa, and physical therapy (36-42). However, RCCT may represent a highly disabling condition in some cases, with pain resistant to high doses of NSAIDs, usually increasing at night (43-47).

No standard of care has been established for RCCT and its management includes surgery (48), shock wave therapy (27), and image-guided procedures (43, 49-52).

서론

회전근개 석회화 건병증(RCCT)은

석회화가 건 주위로 확산될 때 회전근개(RC) 또는 견봉하-삼각근하(SASD) 점액낭에

석회 침착물이 존재함으로써 발생하는 매우 흔한 질환이다(1-5).

회전근개 석회화는

성인 건강한 어깨의 2.5%-7.5%에서 보고되었으며(6-10),

특히 40~50대에 여성에서 약 70%의 비율로 발생한다(11-15).

신체 활동과는 관련이 없는 것으로 보인다(16-20).

환자의 약 10-20%에서 석회화 침착은

양측성이다.

회전근개에서 가장 많이 영향을 받는 부위는

극상근 건의 취약 영역(80%)이며,

그 다음으로 극하근의 하부(15%),

견갑하근 건의 건부착부 전방 영역(5%의 사례) 순 이다(5, 21-25).

그러나

신체의 다른 부위도 영향을 받을 수 있으며,

특히 고관절의 외회전근 건이 가장 흔히 관여된다.

석회화 침착은 20%의 경우 무증상일 수 있으며,

경미한 통증을 유발할 수 있다.

이 통증은

급성 또는 점진적인 운동 범위 제한과 연관될 수 있다(26-30).

전형적으로 이 질환은

자연적으로 호전되는 경향이 있으며,

관련 퇴행성 건 변화가 동반되는 경우는 드물다(31-35).

증상이 있는 경우, RCCT는 일반적으로 상대적 휴식, 경구용 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 견갑하점액낭 내 코르티코스테로이드 주사, 물리치료에 반응한다(36-42). 그러나 일부 사례에서는 고용량 NSAID에도 반응하지 않는 통증이 주로 야간에 악화되는 등 RCCT가 심각한 장애를 유발할 수 있다(43-47).

RCCT에 대한 표준 치료법은 확립되지 않았으며, 수술(48), 충격파 치료(27), 영상 유도 시술(43, 49-52) 등이 관리 방법으로 포함된다.

Pathophysiology

The pathogenetic mechanism of RCCT is still unclear. It seems to be related to cell-mediated disease in which metaplastic transformation of tenocytes into chondrocytes induces calcification inside the tendon of the RC (1). Burkhead (53) and Gohlke (54) postulated a pathogenesis based on a degenerative process involving tendon fibers with necrotic changes that progress into dystrophic calcification. However, this theory seems not to be compatible with the restitutio ad integrum that happens when RCCT spontaneously resolves (55). Rui et al suggested that calcification process could be the result of erroneous differentiation of tendon stem cells into bone cells (56); this theory was supported by Hashimoto et al who showed that injection of recombinant human bone morphogenetic protein-2 into the rabbit’s tendon induces ectopic ossicle formation (57).

Other authors correlated RCCT with a decrease of intratendinous oxygen concentration that can promote tendon fibrocartilaginous metaplasia and cellular necrosis, ultimately followed by calcium deposition (16, 58-63).

병리생리학

회전근개 석회화의 병인 기전은

아직 명확하지 않다.

건세포의 연골세포로의 변형이

회전근개 건 내부의 석회화를 유발하는

세포매개성 질환과 관련이 있는 것으로 보인다(1).

Burkhead(53)와 Gohlke(54)는

괴사 변화를 동반한 건 섬유의 퇴행성 과정이 진행되어

영양장애성 석회화로 이어진다는 병인론을 제시했다.

그러나 이 이론은

RCCT가 자연적으로 해결될 때 발생하는

완전한 회복(restitutio ad integrum)과 양립하기 어려운 것으로 보인다(55).

Rui 등은 석회화 과정이 힘줄 줄기세포의 골세포로의 오류적 분화 결과일 수 있다고 제안했다(56); 이 이론은 재조합 인간 골형성인자-2(BMP-2)를 토끼 힘줄에 주입했을 때 이소성 골편 형성을 유도한다는 하시모토 등의 연구(57)에 의해 뒷받침되었다.

다른 연구자들은

RCCT를 힘줄 내 산소 농도 감소와 연관지었는데,

이는 힘줄 섬유연골성 변성과 세포 괴사를 촉진하여

궁극적으로 칼슘 침착을 초래할 수 있다고 보고했다(16, 58-63).

At any rate, pathogenesis of RCCT can be divided into three stages, as reported by Uhthoff et al. (16):

1: precalcific stage, with tendon transformation in fibrocartilaginous tissue which acts as a substrate for calcium deposition.

2: calcific stage, with real calcium deposition. It is composed of the formative and resorptive phase. The first is characterized by calcium crystals deposition into the tendon, which is mediated by the chondrocytes of the fibrocartilaginous metaplasia. The resorptive phase begins after a variable time period of silent course of disease in which vascular weaving develops in the affected area with subsequent macrophages phagocytosis of the calcium deposit (36). This phase is characterized by edema and increased intratendinous pressure with possible extravasation of calcium crystals in the SASD bursa. The resorptive phase is usually associated with the development of acute pain that can be highly disabling and unresponsive to common analgesics.

3: Postcalcific stage, with tendon tissue remodelling by fibroblasts after calcium deposition, which can last several months. The postcalcific stage and the resorptive phase of the calcific stage seem to occur simultaneously, with the replacement of calcium deposits by granulation tissue. This process usually ends with complete healing of the involved tendon.

어쨌든 RCCT의 병리 기전은

Uhthoff 등이 보고한 바와 같이 세 단계로 구분될 수 있다(16):

1: 석회화 전 단계: 섬유연골 조직으로의 건 변형이 발생하며, 이는 칼슘 침착의 기질 역할.

2: 석회화 단계: 실제 칼슘 침착이 일어나는 단계로, 형성기와 흡수기로 구성.

형성기는 섬유연골 변성된 연골세포에 의해 매개되는 힘줄 내 칼슘 결정 침착이 특징.

흡수기는 질병의 잠복기(혈관 신생이 발생하고 이후 대식세포에 의한 칼슘 침착물 식균작용이 일어남) 이후 가변적인 시간 경과 후 시작.

이 단계는 부종과 건내 압력 증가가 특징이며, SASD 점액낭으로의 칼슘 결정 유출이 발생.

흡수 단계는 일반적으로 심한 장애를 유발하고 일반 진통제에 반응하지 않는 급성 통증의 발생과 연관.

3: 석회화 후기 단계: 석회화 후 섬유아세포에 의한 힘줄 조직 재형성이 수개월간 지속.

석회화 후기 단계와 석회화 단계의 흡수기는 동시에 발생하는 것으로 보이며, 이 과정에서 석회화 침착물이 육아조직으로 대체.

이 과정은 일반적으로 해당 힘줄의 완전한 치유로 종결.

ImagingConventional radiography (CR)

CR is widely used in the musculoskeletal system to eval‎uate a number of different conditions (64-68). When dealing with RCCT, CR may detect the presence of calcifications in the soft tissues around the humerus and in the subacromial space, thus confirm‎ing the clinical suspect. CR can also detect the presence of a calcification in patients who perform the examinations for other reasons. Standard radiographs used for diagnosis and follow-up of RCCT are the antero-posterior (AP), outlet, and axillary views, as they provide useful information regarding location and morphology of the calcium deposits (69-71).

Several authors tried to classify the calcium deposits on the basis of the size, morphology, or radiographic appearance. Mole et al classified the deposits in four classes (72): (i) type A, sharply defined, homogenous and dense calcification; (ii) type B, sharply defined, dense in appearance, with multiple fragments; (iii) type C, heterogeneous calcification in appearance, with a dawny deposit; (iv) type D, dystrophic calcification in the tendon insertion. The type C and D are associated with the resorptive phase and calcific deposits are barely visible on radiographs in this phase (73). Gartner and Heyer (21) classified RCCT into: (i) type I, well circumscribed, dense calcification, formative phase; (ii) type II: soft contour/dense or sharp/transparent; and type III; translucent and cloudy appearance without clear circumscription, resorptive phase (Fig. 1).

영상검사 일반 방사선 촬영(CR)

CR은 근골격계에서 다양한 상태를 평가하기 위해 널리 사용됩니다(64-68). RCCT의 경우, CR은 상완골 주변 연부 조직 및 견봉하 공간 내 석회화 존재를 감지하여 임상적 의심을 확인할 수 있습니다. CR은 다른 목적으로 검사를 받는 환자에서도 석회화 존재를 감지할 수 있습니다. RCCT 진단 및 추적 관찰에 사용되는 표준 방사선 촬영법은 전후방(AP), 아웃렛, 액와 촬영법으로, 이는 석회화 침착물의 위치와 형태에 관한 유용한 정보를 제공합니다(69-71).

여러 저자들은 석회화 침착물의 크기, 형태 또는 방사선학적 소견을 기준으로 분류를 시도했습니다. Mole 등은 침착물을 네 가지 유형으로 분류했습니다(72): (i) 유형 A: 경계가 뚜렷하고 균일하며 고밀도의 석회화; (ii) 유형 B: 경계가 뚜렷하고 외관상 고밀도이며 다수의 조각으로 구성됨; (iii) 유형 C: 외관상 이질적인 석회화로, 새벽빛 침착물이 동반됨; (iv) D형: 건 부착부에서의 영양장애성 석회화. C형과 D형은 흡수 단계와 연관되며, 이 단계에서는 석회화 침착물이 방사선 사진상 거의 관찰되지 않는다(73). Gartner와 Heyer(21)는 RCCT를 다음과 같이 분류하였다: (i) 유형 I: 경계가 뚜렷하고 고밀도 석회화, 형성기; (ii) 유형 II: 부드러운 윤곽/고밀도 또는 날카로운/투명한 형태; 유형 III: 경계가 불분명한 반투명하고 흐릿한 외관, 흡수기 (그림 1).

Figure 1.

회전근개 석회화 초음파 분류

(i) 경화성 석회화: 고에코성, 강한 음향 그림자;

(ii) 연성 석회화: 고에코성, 힘줄과 거의 등에코성, 음향 그림자 없음;

(iii) 액체 석회화: 저/무에코성, 음향 그림자 없음 (그림 2).

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Calcific tendinopathy (arrow) of the supraspinatus tendon eval‎uated using (a) conventional radiography and (b) ultrasound in the same patient. The calcification has a maximum diameter of 7 mm. H=humerus

Ultrasound (US)

US is a well-accepted modality for the eval‎uation of soft tissue structures throughout the body (21, 34, 38, 74-93). On US, the calcium deposits usually appear hyperechoic with or without acoustic posterior shadowing. Bianchi and Martinoli (94) described three different calcifications types, based on their different percentage of calcium. In type I, calcifications appear as hyperechoic foci with a well-defined acoustic shadowing due to their substantial quantitative of calcium. In type II, calcification appears as hyperechoic foci with a mild acoustic shadow due to the reduced amount of calcium; in type III, calcification appears almost isoechoic with the tendon, without an acoustic shadow and often they are difficult to diagnose Type I correspond to formative phase while type II and III calcifications correspond to the resorptive phase. Sconfienza et al. (95, 96) proposed a different classification of RCCT at ultrasound: (i) hard calcifications, hyperechoic with strong acoustic shadowing; (ii) soft calcifications, hyperechoic, almost isoechoic with the tendon, without acoustic shadowing; and (iii) fluid calcifications, hypo/anechoic, without acoustic shadowing (Fig. 2). This classification is mainly related to the three different types of RCCT commonly encountered in patients undergoing interventional procedures (see below). Chiou et al described the potential advantage of color doppler in the identification of the formative and resorptive phase of calcifications with a strong correlation between color Doppler findings and clinical symptoms (97).

초음파(US)

초음파는 전신 연부 조직 구조 평가에 널리 인정받는 검사법이다(21, 34, 38, 74-93). 초음파상에서 석회화 침착물은 일반적으로 고에코성으로 나타나며 음향 후방 음영을 동반하거나 동반하지 않을 수 있다.

Bianchi와 Martinoli(94)는 석회화 함유량에 따라

세 가지 유형을 기술하였다.

제1형 석회화는 상당량의 칼슘으로 인해 명확한 음향 음영을 동반한 고에코성 병소로 관찰된다.

II형에서는 칼슘 양이 감소하여 경미한 음향 그림자를 동반한 고에코성 병소로 나타난다.

III형에서는 힘줄과 거의 동일한 음향 특성을 보이며 음향 그림자가 없고 종종 진단이 어려운 경우가 많다.

Sconfienza 등(95, 96)은

초음파상 RCCT에 대해 다음과 같은 다른 분류를 제안하였다:

I형은 형성 단계에, II형 및 III형 석회화는 흡수 단계에 해당한다. 

(i) 경화성 석회화: 고에코성, 강한 음향 그림자;

(ii) 연성 석회화: 고에코성, 힘줄과 거의 등에코성, 음향 그림자 없음;

(iii) 액체 석회화: 저/무에코성, 음향 그림자 없음 (그림 2).

이 분류는 주로 중재적 시술을 받는 환자에서 흔히 관찰되는 세 가지 유형의 RCCT와 관련이 있습니다(아래 참조). Chiou 등은 색상 도플러가 석회화의 형성기 및 흡수기 식별에 잠재적 이점이 있으며, 색상 도플러 소견과 임상 증상 간 강한 상관관계가 있음을 기술하였다(97).

Figure 2.

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Calcific tendinopathy of the supraspinatus (arrow). In this case, most of the calcification has drained into the subacromial-subdeltoid bursa (arrowheads), which can be easily seen on conventional radiograph. H=humerus

극상근의 석회화 건병증(화살표).

본 사례에서 대부분의 석회화는 견봉하-삼각근하 점액낭(화살표)으로 유출되었으며, 이는 일반 방사선 사진에서 쉽게 관찰된다.

H=상완골

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI is a well-established imaging technique (98) in the musculoskeletal system and particularly in the shoulder (18, 30, 99-101). However, the low amount of resonating protons contained in calcific deposits usually leads to poor visibility of the calcification itself (80). Conversely, when the calcification is particularly oedematous, signal changes may occur, mimicking the presence of a tendon tear.

In 2016, Nörenberg et al (102) eval‎uated the diagnostic performance of susceptibility- weighted imaging (SWI) for the detection of shoulder calcific deposits in comparison to that of conventional radiography. SWI showed sensitivity of 98% and specificity of 96% for the identification of calcifications when compared with radiography, thus leading to better diagnostic performance than standard shoulder MRI protocols.

MRI may be used to eval‎uate intraosseous migration of calcification in some cases of RCCT (102). Porcellini et al suggested that calcium deposits in contact with the tuberosities consistently produce cortical lesions which determine less improvement after therapeutic treatment (103). This is also confirmed by Klontzas et al (104) who recently reported that patients with intraosseous extension have a less satisfactory outcome compared to patients with uncomplicated RCCT.

자기공명영상(MRI)

MRI는 근골격계, 특히 어깨에서 확립된 영상 기법이다(98)(18, 30, 99-101). 그러나 석회화 침착물에 포함된 공명 양성자 양이 적어 석회화 자체의 가시성이 낮은 경우가 많다(80). 반대로 석회화가 특히 부종성일 경우 신호 변화가 발생하여 힘줄 파열을 모방할 수 있다.

2016년 Nörenberg 등(102)은 석회화 침착물 검출을 위한 감수성 가중 영상(SWI)의 진단 성능을 일반 방사선 촬영과 비교 평가하였다. SWI는 방사선 촬영 대비 석회화 식별에서 98%의 민감도와 96%의 특이도를 보여 표준 어깨 MRI 프로토콜보다 우수한 진단 성능을 나타냈다.

MRI는 일부 RCCT(회전근개 파열) 사례에서 석회화의 골내 이동을 평가하는 데 활용될 수 있다(102). Porcellini 등은 결절과 접촉하는 석회 침착물이 일관되게 피질 병변을 유발하며, 이는 치료 후 개선 정도가 낮음을 결정한다고 제안하였다(103). 이는 Klontzas 등(104)에 의해 최근 확인되었는데, 그들은 골내 확산이 있는 환자가 단순 RCCT 환자에 비해 만족스러운 결과를 얻지 못한다고 보고하였다.

Treatment

Conservative treatment

Conservative management of RCCT usually involves rest, physical therapy, and oral NSAIDs administration. Matsen et al supposed that physiotherapy with range of motion exercises could be able to avoid gleno-humeral stiffness and frozen shoulder, but there is no evidence that RCCT is linked with gleno-humeral capsular impairment (105). Ogon et al defined the failure of conservative treatment as the persistence of clinical symptoms for at least 6 months, including 3 months of standardized treatment (106).

Various injections with different techniques have been used in the management of RCCT, using or not US guidance. An intra-SASD injection of corticosteroids may be used to relieve patient’s symptoms due to subacromial impingement and bursitis (107). However, it has been demonstrated that US-guided percutaneous aspiration of calcific tendinopathy (US-PICT) is superior to SASD bursa injections in this setting (108).

Extra-corporeal shock wave therapy (ESWT)

ESWT is an option for the management of RCCT, with reported alternate results. This method is based on the application of repetitive pulses over the affected shoulder. The exact underlying mechanism of the therapeutic effect of ESWT on RCCT is still debated. Regarding the direct mechanical effect, ESWT induce calcium deposit fragmentation due to the increasing pressure inside the deposit itself, while regarding its molecular effect, it seems to be related to the phagocytosis of calcium deposit induced by neovascularization inflammatory response and leukocyte chemotaxis (109). There is evidence in literature that ESWT in association with needling procedure could lead to higher frequency of therapeutic success compared with ESWT alone (110). At any rate, the use of ESWT in patients with acute pain given by RCCT in resorption seems to be suboptimal.

US-PICT and needling

US is widely used as guidance for musculoskeletal procedures (111-117) especially in the shoulder (118), allowing to avoid radiation exposure for both radiologist and patients (83, 119, 120). US-PICT is currently accepted as a first-line, safe, and effective treatment for RCCT (121, 122) with significant pain relief and a low incidence of minor complications such as vasovagal reaction and bursitis (123).

Different approaches have been reported in recent studies and all include the use of a fluid (local anaesthetic or saline solution) to dissolve calcium deposits; one needle (124-126) or two needles (49) are used to inject and retrieve the fluid to dissolve calcium deposits. Recent evidence showed that a double-needle approach might be more appropriate to treat harder deposits, while one needle may be more useful in treating fluid calcifications (96).

US-PICT is always indicated in the acute phase of the pathology, in presence of soft or fluid calcifications. In cases of hard calcifications in midly symptomatic patients, elective treatments should be considered (43). Percutaneous treatment is not indicated when patients are asymptomatic, calcification is very small (≤5mm), or it has migrated into the bursal space (127). There is evidence that patients with intraosseous migration of calcification experience worse results (104).

Some advantages of US-PICT are that the procedure does not require any hospitalization, is performed under local anesthesia, the patient can return home about 30 minutes after the procedure is completed, there is no need of post-procedural immobilization, and the patient can return to work the day after the procedure.

In brief, US-PICT is performed with patient supine after sterile preparation of the skin and US probe, and the calcification is visualized along its major axis; a small amount of local anaesthetic (up to 10 ml of lidocaine) is injected in the SASD bursa and near the calcification. If two needles are used, the first is inserted into the lowest portion of the calcification with needle bevel open towards the probe, while the second needle is inserted into the calcification parallel and superficial to the first one, with its bevel opposite to the first needle in order to create a correct washing circuit (128, 129). Applying an intermittent pressure, the calcification is progressive filled with saline solution to dissolve its core and allowing the washing fluid to get out of the second needle, until a complete internal emptying is visualized. If the calcification is treated with one needle only, washing procedure is performed by pushing the syringe plunger to hydrate the deposit and calcium refluxes back together with saline solution or anaesthetic within the same syringe (55).

It is preferable to use warm saline solution to reduce procedure duration and improve calcium deposit dissolution, particularly in cases of hard calcifications (95). There is also evidence that the use of warm saline could be also associated with a reduction in postprocedural bursitis incidence (95). The final phase of the procedure involves injection of low-solubility steroid into the SASD bursa; color Doppler may be a useful tool to ensure the injected fluids in the correct site (117).

An alternative procedure is to perform dry needling of the calcification. It consists of a series of punctures performed under US guidance on the degenerated area of the tendon to fragment the deposit, induce local bleeding, and promote calcium deposit resorption (117) (Fig. 3).

초음파 유도 천자술(US-PICT)과 침술

초음파는 근골격계 시술(111-117), 특히 어깨(118) 시술의 안내로 널리 사용되며, 이를 통해 방사선과 의사와 환자 모두의 방사선 노출을 피할 수 있다(83, 119, 120). 초음파 유도 경피적 관절경적 치료(US-PICT)는 현재 RCCT에 대한 일차적, 안전하고 효과적인 치료법으로 인정받고 있으며(121, 122), 상당한 통증 완화와 혈관미주신경 및 활액낭염과 같은 경미한 합병증 발생률이 낮습니다(123).

최근 연구에서는 다양한 접근법이 보고되었으며, 모두 칼슘 침착물을 용해시키기 위한 유체(국소 마취제 또는 식염수) 사용을 포함합니다. 칼슘 침착물 용해를 위한 유체 주입 및 회수에는 한 개의 바늘(124-126) 또는 두 개의 바늘(49)이 사용됩니다. 최근 증거에 따르면, 더 단단한 침착물 치료에는 이중 바늘 접근법이 더 적합할 수 있는 반면, 액체 석회화 치료에는 단일 바늘이 더 유용할 수 있습니다 (96).

초음파 유도 경피적 침습적 결석 제거술(US-PICT)은 병리의 급성기, 유동성 또는 액체성 석회화가 존재할 때 항상 적응증이다. 경증 증상을 보이는 환자에서 경질 석회화의 경우 선택적 치료를 고려해야 한다(43). 환자가 무증상인 경우, 석회화가 매우 작은(≤5mm) 경우, 또는 활액낭 공간으로 이동한 경우 경피적 치료는 적응증이 아니다(127). 석회화가 골내로 이동한 환자는 결과가 더 나쁘다는 증거가 있다(104).

초음파 유도 경피적 석회화 천자술(US-PICT)의 장점으로는 입원이 필요하지 않으며, 국소 마취 하에 시행되고, 시술 완료 후 약 30분 후 귀가 가능하며, 시술 후 고정 필요성이 없고, 시술 다음 날 업무 복귀가 가능하다는 점이 있다.

간단히 말해, US-PICT는 피부를 소독하고 초음파 프로브를 준비한 후 환자를 앙와위 자세로 눕히고 석회화를 주요 축을 따라 시각화한 다음, SASD 점액낭과 석회화 부근에 소량의 국소 마취제(리도카인 최대 10ml)를 주입하여 시행한다. 두 개의 바늘을 사용하는 경우, 첫 번째 바늘은 경화증의 가장 낮은 부분에 삽입되며 바늘의 비스듬한 면이 프로브 쪽을 향하게 합니다. 두 번째 바늘은 첫 번째 바늘과 평행하고 표면에 가깝게 경화증에 삽입되며, 올바른 세척 회로를 만들기 위해 첫 번째 바늘과 반대 방향으로 비스듬한 면이 위치합니다(128, 129). 간헐적인 압력을 가하며, 석회화 부위를 점진적으로 식염수로 채워 그 중심부를 용해시키고 세척액이 두 번째 바늘을 통해 배출되도록 하여 내부 공극이 완전히 비워지는 것이 관찰될 때까지 진행합니다. 석회화를 한 개의 바늘로만 치료하는 경우, 세척 절차는 주사기 플런저를 밀어 침착물을 수화시키고 칼슘이 식염수 또는 마취제와 함께 동일한 주사기 내로 역류하도록 수행됩니다(55).

특히 경화된 석회화 병변의 경우 시술 시간 단축 및 석회 침착물 용해 증진을 위해 온난 식염수 사용이 바람직하다(95). 따뜻한 식염수 사용이 시술 후 점액낭염 발생률 감소와도 연관될 수 있다는 증거도 존재한다(95). 시술의 마지막 단계는 SASD 점액낭 내 저용해성 스테로이드 주입으로 이루어지며, 주입된 액체가 정확한 부위에 도달했는지 확인하기 위해 컬러 도플러가 유용한 도구가 될 수 있다(117).

대안적 시술로는 석회화 부위에 건식 침술을 시행하는 방법이 있습니다. 이는 초음파 유도 하에 건의 퇴행성 부위를 연속적으로 천자하여 침착물을 분쇄하고, 국소 출혈을 유도하며, 석회화 침착물 재흡수를 촉진하는 것입니다(117) (그림 3).

Figure 3.

초음파 유도 경피적 석회화 건병증 세척술 완료 모습.

(a) 단일 바늘(화살표) 및 (b) 이중 바늘(표층 바늘, 곡선 화살표; 심층 바늘, 화살표 머리)로 시행.

두 사례 모두 석회화 부위가 완전히 비워짐(별표).

초음파 유도 경피적 석회화 건병증 세척술 완료 모습.

(a) 단일 바늘(화살표) 및 (b) 이중 바늘(표층 바늘, 곡선 화살표; 심층 바늘, 화살표 머리)로 시행.

두 사례 모두 석회화 부위가 완전히 비워짐(별표).

H=상완골

End of ultrasound-guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy procedure performed with (a) one needle (arrow) and (b) two needles (superficial needle, curved arrows; deeper needle, arrowheads). The calcification is totally empty (asterisks) in both cases. H=humerus

Surgery

Arthroscopy is another option to treat RCCT. Currently, it is regarded as the last option in chronic cases in which conservative or less invasive approaches have failed. Calcium deposits under arthroscopic eval‎uation were identified as a bulge within tendon structure, also known as the “calcific bulging sign” (130). Calcification removal techniques vary regarding the type of tendon incision and the instrumentation used to remove the calcium deposit (131).

One of the great advantages of surgery is that, while removing the calcification, the surgeon may also perform other procedures, such as subacromial decompression and thorough cleaning of the joint (132). However, surgery requires hospitalization, general anesthesia or sedation, and quite a long rehabilitation period after treatment.

Conclusion

RCCT is a frequent finding in the RC that may cause significant shoulder pain and disability. It can be easily diagnosed with imaging studies as CR or US. Although resorption of deposits occurs spontaneously in the majority of cases, some patients show persistent clinical symptoms requiring medical attention. Most patients respond favourably to conservative treatments, but if symptoms persist, other therapeutic options such as US-PICT or ESWT may be considered. Surgery remains the most invasive treatment option in chronic cases that fail to improve with other less invasive approaches.

결론

RCCT는

회전근개에서 흔히 발견되며 심각한 어깨 통증과 기능 장애를 유발할 수 있습니다.

CR이나 초음파(US)와 같은 영상 검사로

쉽게 진단할 수 있습니다.

대부분의 경우 침착물이 자연적으로 흡수되지만,

일부 환자는 지속적인 임상 증상을 보여 의학적 치료가 필요합니다.

대부분의 환자는 보존적 치료에 호전되지만,

증상이 지속될 경우 초음파 유도 경피적 관절경적 절제술(US-PICT)이나

체외 충격파 치료(ESWT)와 같은 다른 치료 옵션을 고려할 수 있습니다.

다른 비침습적 접근법으로 호전되지 않는

만성 사례에서는 수술이 여전히 가장 침습적인 치료 옵션으로 남아 있습니다.

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