사고 또는 재해는 왜 일어나는가?
이 의문에 대한 답을 얻고자 많은 연구가 진행되고 있다.
버드(Bird) 모델, 아담스(Adams) 모델, 및 웨버(Weaver)의 페터슨(Petersen) 모델과 함께 재해에 있어서 최초로 만들어진 재해원인으로서 모든 관리에 중점을 두고 있어 이것들을 관리모델로 분류하고 있다.
기타 행동 모델(Behavior models), 인적요인 모델(human factors models), 시스템 모델(systems models), 疫學 모델(epidemiological models), 의사결정 모델(decision models) 등이 있다.
하인리히와 버드(Frank Bird, Jr)의 재해의 因果의 이론에 기초한 "도미노 이론"(domino theory)에 이어 불안전한 행동과 불안전한 상태의 복합이론, 일련의 논리적단계를 따라 진행된다고 보는 "階段狀 모델"(The Stair Step Model) 등이 있으나 여기서는 시스템 산업인 철도 특성에 따라 '시스템 모델'에 대해 간략히 살펴보고자 한다.
시스템 모델(System Model)
역학 모델과 똑 같이 시스템 모델에서도 각 개인과 도구 및 기계, 그리고 전체의 작업환경간에는 끊을 수 없는 결합이 존재한다고 생각한다.
피랜츠(Bob Firenze)에 의하면 모든 근로자는 사람.기계 시스템(man-machine system)의 망상조직(network)의 일부로서 자기의 작업을 하고 있다. 그 시스템은 물리적 장치와 그것을 사용하는 인간과, 그것이 움직이는 환경과 더불어 이루어지고 있다. 이 요소의 집합체가 요구된 결과는 -제품이나 작업이 이루어 지는 것-을 할 수 있도록 설계되어 있다.
계획된 것과 같이 움직이면 기대된 결과가 얻을 수 있게끔 되지만 일반적으로는 실패-인간, 장치, 환경의-에 의해서 유효하게는 움직이지는 않는다. 그 때문에 어떤때에는 전체의 고장이나 파국상태에 떨어질 때도 있다. 주어진 환경에서 인간과 기계가 접촉하는 것은 시스템이 효율적이고 또한 완전히 움직이기 때문에 중요한 일이다.
맨.머신 시스템과 그 작업간에는 아무것도 존재하지 않는 공간이 있다.여기에서 일어나는 과정은 인간-실패-재해의 문제를 이해하는 열쇄를 쥐고 있다.
첫째로, 인간이 어떤 의사결정을 한다. 그것에 의해서 인간은 어떤 손상을 입는다. 어떠한 경우에도 의사결정에는 정보가 필요하다. 정보가 양질이라면 좋은 결정이 이루어지고 손상은 예측할 수 있는 것으로 되지만, 빈약한 정보로는 나쁜 결정을 하게 되어 큰 손상으로 되고, 실패의 가능성이 증가하여 재해가 발생하게 된다.
둘째로, 시스템상에서 기계는 아무런 아무런 잘못없이 기능해야 한다. 설계불량이나 보수의 불량은 그 자체가 재해의 발단으로 될 수 있다.
세째로, 환경도 시스템속에 중요한 역할을 다하고 있다. 환경조건의 잘못은 인간과 기계에 영향을 미치고, 재해로 이어지는 상황을 만들어 낸다.
인간은 주의력이 산만하게 되어 있을때 잘못을 저지를 가능성이 높다. 그 잘못은 재해의 첫째의 원인으로 이어질 때가 많다.
재해의 인과관계는 시스템에 영향을 주는 가능한 한의 요인을 생각해야 한다.
시스템에서의 인간의 요소는 그 환경속에서 여러가지의 작용을 받는 불안전한 존재라고 하는 것을 잊어서는 않된다. 따라서 아무리 교양이 있고 교육 훈련을 받아 어느정도의 지식을 얻었다 하더라도, 어떤 상황에서는 잘못을 저지를 수 있다는 것을 잊어서는 않된다. 우리가 흔히 업무를 잘 알고 일도 잘하는 모범직원이 어처구니 없는 사고를 저질렀을때 의아해 하는 경우가 종종 있는데 이런 경우가 이에 해당된다.
이것은 작업에 대한 지식을 주어도 낭비라는 것으로 곡해해서는 않된다. 의사결정능력이 충분하고, 작업의 위험성도 잘 인식하고, 재해발생시의 대응능력이 있으면, 그렇지 않은 사람보다도 다치거나 위험을 면할 가능성이 높은 것이다.