응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한) 특별약관

[일취월장]

1-19. 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한) 특별약관

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삼성화재 자녀보험 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 응급실에 내원하여 「아나필락시스(anaphylaxis)」(이하 「아나필락 시스」라 합니다)로 진단확정된 경우 연간1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약 관의 보험가입금액을 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한)로 보험수익자에게 지 급합니다.

② 제1항의 「아나필락시스」는 제3조(아나필락시스의 정의 및 진단확정)에서 정한 아나 필락시스쇼크를, 「응급실」은 제4조(응급실의 정의)에 해당되는 의료기관을 말합니다.

③ 제1항에서 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.

④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관이 부가된 계약에서 피보험자가 출생전에 예약가입하 는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약해당일로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「아나필락시스」를 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급 사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다.

③ 피보험자가 응급실 내원하던 도중 사망하는 경우에도 「아나필락시스」를 직접적인 원인으로 사망한 것이 확인된 경우에는 응급실에 내원하여 진단받은 것으로 보아 제2 항을 적용합니다.

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제3조 (아나필락시스의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「아나필락시스」라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서 [별표-상해관련18] 아나필락시스 분류표에서 정한 상병을 말합니다.

보영소 | 아나필락시스 분류표[별표-상해관련18] - Daum 카페

② 「아나필락시스」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료 관련법에 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 임상적 특징 또는 혈액, 항체, 항원검사, 유발검사 및 피부시험 등을 기초로 내려져야 합니다.

제4조 (응급실의 정의)

① 이 특별약관에서 「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조 (정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응 급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장∙군수∙구청장에게 신고되고 그 신고가 수리된 응급의료시설을 말합니다.

② 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용하며, 의료기관의 「응급실」해당여부는 내원 당시 기준으로 판단합니다.

제5조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 「응급실」이 아닌 곳에서 진료를 받은 경우 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(응급실기록지 사본, 의사소견서 또는 진단서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1 종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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