종양학 5장. "방사선 치료의 원칙"

[문형철]

암과 싸우는 수많은 인류 의학자, 과학자들에게 

존경을 보내며

방사선 조사를 했을 경우

현재까지의 실험자료를 보면 암세포와 정상세포간에 세포생존곡선의 형태가 기울기에 특이한 차이는 없음

산소의 분압에 따라 세포의 방사선 감수성이 달라짐

panic bird..

치료방사선 과학 또는 방사선 종양학은 방사선을 이용하여 종양을 치료하는 분야

방사선 종양학을 알기 위해서는 1) 사용하는 방사선에 관한 지식 2) 방사선이 인체를 구성하는 세포 및 조직, 기관에 미치는 영향에 관한 지식 3) 종양의 자연경과 등 종양에 관한 지식, 외과적 치료 또는 항암화학요법등의 치료 방법에 대한 이해가 필요함. 

방사선물리학은 방사선의 물리학적 특성을 기본으로 하고, 인체에 방사선이 조사될때 방사선의 에너지가 흡수되는 기전 및 종양에필요한 방사선이 효과적으로 쏘여지게 하기 위한 기술적 요소들을 포함함. 방사선 생물학은 인체에 조사된 방사선의 에너지가 흡수된 후 일어나는 일련의 과정에 대한 기본적인 지식과 암에 대한 방사선의 효과를 증진시키기 위한 연구, 정상조직에 대한 영향을최소화하기 위한 연구들을 포함함. 

1. 방사선 물리학의 개요

방사선은 매체를 필요로 하지 않고 공간을 통하여 에너지가 전달되는 것을 말하며, 여기에는 "적외선, 가시광선, 자외선, 마이크로웨이브, 라이오파, X선, 감마선" 등이 있음. 

방사선은 에너지 크기에 따라 비전리 방사선(non-ioninzing radiation)과 전리방사선으로 구분함. 

전리방사선은 에너지가 충분히 커서 원자의 궤도에 있는 전자를 이탈 시킬 수 있는 방사선으로 위의 예중 X선과 감마선이 해당함. 전리방사선은 다시 전자기선(electromagnetic radiation)과 입자선(particulate radiation)으로 나뉨. 전자에 속하는 것이 광자이며, 후자에 속하는 것이 전자, 양성자, 중성자, 알파입자, 파이중간자, 기타 원자핵들이 있음.

1. 전자기선

광자 즉 x선 감마선이 여기에 속함. 

X선은 원자의 핵 외에서 전기적 장치를 이용하여 생성되는 것을 말하며, 예외적으로 동위원소의 일부에서 전자궤도의 재배치에 의해 형성되기도 함. 감마선은 원자의 핵내에서 방사성 동위원소의 붕괴에 의하여 생성되며 X선과 동일한 성질을 가지고 있음. 

전자기선의 에너자가 생체 또는 물체에 흡수되는 과정은 세가지로 구분됨. 첫째 입사되는 방사선의 에너지가 낮은 경우 원자핵 주변의 궤도전자가 방사선에 의해 이탈되는 것으로 이를 과전효과 photoelectric effect이라고 함. 이때 방사선의 에너지가 모두 소실되어 전자의 결합에너지를 제한 만큼의 에너지가 이탈된 전자의 운동에너지로 변환됨. 둘째, 방사선의 에너지가 이보다 높은 경우에는 최외곽 궤도의 전자가 이탈됨. 이때 결합에너지를 제외한 에너지의 일부가 전자의 운동에너지로 변환되고 상당부분의 에너지는 2차 광자 즉 산란선 scattered radiation으로 방출됨. 이를 콤프턴 산란compton scattering이라함. 셋째, 쌍생성 pair production으로 이는 에너지가 1.02MeV이상일 경우 핵 주변에서 광자가 전자와 양전자로 나뉘는 것을 말함. 

방사선 치료시 사용하는 방사선량은 인체에 흡수된 방사선 량 즉 흡수선량으로 나타내며 Kg당 1joule의 에너지가 흡수되는 경우를 1Gray(=100cGy)의 단위로 표시함. 일반적으로 방사선의 에너지가 10-125KeV인 경우 표재방사선 superficial radiation 125-400KeV인 경우 관용전압방사선 orthovoltage radiation, 400KeV 이상인 경우 초고압 방사선 supervoltage radiation이라고 표현함. 방사선의 에너지가 낮은 경우에는 피부의 방사선량이 많고 인체내로 투과되는 깊이는 얕으며 연조직에 비해 뼈에 흡수되는 방사선량이 많음. 에너지가 높은 경우에는 피부의 선량이 적고(피부보호효과), 깊이 투과되며, 뼈와 연부조직에 흡수되는 방사선량의 차이는 거의 없음. 

2. 방사선 조사방법

방사선원과 인체 종양사이의 거리에 따라 원격치료와 근접치료로 구분됨. 

원격치료는 외부조사라고 하며 코발트 60 원격치료기의 감마선이나 선형가속기에서 발생되는 x선 및 전자선을 이용한 치료가 여기에 해당됨. 실제로 방사선원에서 인체까지의 거리는 100cm전후임. 현재 외부조사에 사용되는 방사선의 에너지는 특수한 경우를제외하면 1MeV이상임. 선형가속기는 360도 회전할 수 있어 원하는 방향에서 방사선을 조사할 수 있음.

그림

종양이 신체 표면에서 깊은 곳에 위치한 경우에는 투과력이 높은 x선 또는 감마선을 사용하며, 종양이 신체 표면 가까운 곳에 존재할 경우에는 투과력이 낮은 방사선을 사용함. 에너지가 높은 X선은 표면으로부터 20cm이상의 깊이까지 도달함.

방사선을 조사하고자 하는 인체내의 부위를 육안종양부위(gross tumor volume, GTV), 임상적 종양부위(clinical tumor volume, CTV), 치료계획표적부위(planning target volume, PTV)로 구분함. GTV는 모든 진단방법을 통하여 종양이 나타나는 부분을 말하고, CTV는 GTV와 현미경적 침윤의 가능성이 있는 주변부위를 합한 부분을 말함. PTV는 호흡 등에 의한 이동 및 치료시의 오차를 감안한 방사선 치료범위를 말함. 

외부 방사선 치료시 PTV에 필요한 양의 방사선이 균일하게 조사되도록 해야 하며, 방사선이 PTV에 도달하기 위해서 통과하는 정상조직부위의 방사선량을 정상조직이 감내할 수 있는 방사선량 이하로 제한하고 가능한 한 최소화해야 함. 

환자에게 방사선 치료를 시행하기로 결정한 후에는 이학적소견, 각종 방사선 사진 검사등을 이용하여 GTV를 결정함. 종양의 자연경과및 침윤양상을 고려하여 CTV를 결절함. 다음으로 PTV에 원하는 양의 방사선을 균일하게 조사하고 정상조직의 방사선량을 최소화 할 수 있는 치료계획을 환자의 단면에서 일단 세운후 방사선 모의치료기를 이용하여 X선 투시하에서 방사선이 조사될 위치와 범위를 확인하고 X 선 촬영을 함. 

동일한 자세, 동일한 부위에 방사선 조사해야 함.

근접치료는 방사선원이 종양내에 있거나 또는 매우 가까이 있는 경우를 말하며, 체강내에 방사선원을 삽입하여 치료하는 강내치료(Intracavitary  radiation)와 암조직 내에 방사선원을 삽입하여 치료하는 조직내 치료(interstitial radiation)가 있음. 과거에는 주로 Ra이 주로 사용되었으나 근래에는 Cs, Co, Ir, Au, I 등이 많이 사용됨. 근접치료는 치료범위가 방사선원 주변에 국한되므로 주로 작은 종양치료나 외부조사 후 종양에 방사선을 추가하기 위한 목적으로 사용됨. 현재 가장 흔히 사용되고 있는 근접치료는 자궁경부암치료임. 

전자선은 X선이나 감마선과는 전혀 다른 물리학적 특성을 지니고 있음. 투과력은 피부표면에서 수 cm이내로 제한되는데, 이 깊이는 전자선의 에너지에 따라 달라짐. 또한 고에너지의 x선이나 감마선과는 달리 피부표면 보호효과가 거의 없으며 조직내의 골조직에 더 많이 흡수됨. 따라서 피부암과 같이 피부표면에 위치한 암의 치료나 유방암 수술 후 흉곽의 피부 및 연조직을 치료하고 동시에 폐에 방사선이 도달하는 것을 피하려 할 경우에 이용됨. 

방사선 생물학의 개요

1. 방사선의 생물학적 효과

방사선이 세포에 조사되면 방사선 자체가 세포내 표적에 작용하거나 광전효과 또는 콤프턴 산란에 의하여 발생된 고속의 전자가 직접 세포내 표적에 작용할 수 있는데, 이를 방사선의 직접작용이라고 함. 임상에서 흔히 사용되는 x선이나 감마선의 경우에는 이러한 부분의 기여도가 낮음. 대신 고속의 전자가 세포내의 물분자에 작용하여 수산화 자유라디칼을 형성하고, 이 자유라디칼이 세포내 표적에 작용하는 간접작용의 기여도가 높음. 세포내 표적은 DNA가 가장 중요한 것으로 간주되고 있음. 방사선에 의해 발생하는 DNA손상에는 DNA 배변결합(back-bone)의 화학결합의 분리, 당의 손상, 염기base 손상, 교차결합 cross link 및 이합체 dimer 형성등이 있으며, 나중에 세가지도 결국 DNA 배면결합의 화학결합분리로 진행됨. 

DNA배면결합의 화학결합이 분리된 것을 가닥분리 Strand break라 하며  DNA의 두가닥 중 하나가 분리된 경우를 외가닥분리 single strand break라 함. 두개의 가닥이 모두 분리된 경우는 이중 가닥분리 double strand break라 함. 

방사선에 의해 생성된 외가닥 분리는 99%이상 정상으로 회복되며, 이중 가닥 분리의 경우는 90% 이상 회복됨. 회복되지 않은 이중가닥 분리는  dna의 긴사슬이 끊어진 상태가 되며 세포의 핵분열기에 염색체 이상형태로 나타날 수 있음. 방사선에 의해 일어나는 염색체 이상은 염색체 이상chromosomal aberration과 염색분체이상 chromatid abberration으로 분류됨. 염색체 이상 중 비대칭 염색체이상은 형태학적으로 쉽게 정상 염색체와 구분됨. 여기에 속하는 것으로 이동원염색체 dicentric dhromosome, 환형염색체 및 염색체 결손 chromosomal deletion이 있음. 이동원염색체 및 환형염색체 ring chromosome가 형성될때에는 무동원염색체 acentric chrosome가 동반됨. 염색체 이상 중 대칭 염색체 이상에 속하는 것으로 염색체 전좌 chromosomal translocation와 염색체역위 chrosomal inversion이 있으며, 이는 형태학적으로 정상 염색체와 동일함. 그러나 염색체 전좌의 경우 FISH(fluorescence in situ hybridization) 기술을 이용하면 정상 염색체와 구분이 가능함.

비대칭 염색체의 경우 무동원 염색체는 세포분열시 두개의 자세포 중 하나로 모두 가게 되므로 자세포에 전달되는 유전물질이 하나의 자세포는 부족하고 다른 하나의 자세포는 과잉이 되며, 이 세포들은 정상적인 세포분열을 할 수 없어 사멸함. 대칭 염색체의 경우는 세포분열시 자세포에 전달되는 유전물질이 정상이므로 세포는 죽지 않고 계속 분열할 수 있음. 그러나 이 경우 암유전자가 활성화되어 오랜 시간이 지난 후 암으로 발달할 수 있으며 이러한 이상이 생식세포(germ cell)에 발생한 경우에는 자손에서 기형이 나타날 수 있음. germline mutation

암치료를 위한 방사선 치료에서 관심의 대상은 세포의 증식능력임. 즉 암세포 또는 정상세포가 계속 세포분열을 하면서 증식할 수 있는 능력에 어떠한 변화가 오는가 하는 것임. 세포에 방사선을 조사하고 나면 세포의 운명이 여러갈래로 나뉨.

1) 세포자멸사에 의해 조속히 세포 사멸

2) 세포 분열 시도중 사멸할 수 있음

3) 비정상적인 세포분열에 의해 비정상적인 형태(거대세포 등)로 변함. 

4) 1-4회 정도의 세포분열후 더이상 분열을 못하는 상태에 도달함. 

5) 세포분열을 하지 못하나 정상적인 세포기능과 형태를 유지하면서도 생존 할 수도 있음.

6) 정상적으로 지속적인 세포분열을 유지하여 살아남을 수 있음. 

지속적으로 분열해야 하는 세포(암세포나 골수세포)는 마지막의 경우를 제외하면 세포로서의 역할이 없어진 것으로 간주되는데 이는 증식불능화(reproductive death)라 함. 정상적으로 지속적인 세포분열을 유지하는 경우에만 세포가 생존한 것으로 간주됨. 

2. 세포생존 곡선

다수의 세포에 방사선을 조사한 후 세포의 생존 가능성, 즉 살아남은 세포의 분획을 방사선량에 따라 도시한 것을 "세포생존 곡선"이라고 함. 방사선에 의한 세포의 손상은 무작위로 일어남. 다수의 세포에 평균적으로 하나의 치명적 손상이 일어날 만큼 방사선이 조사된 경우 방사선 손상의 분포는 포아송(poison)분포를 따르게 되어, 일부의 세포에는 두개 또는 그 이상의 치명적인 손상이 발생하며 일부의 세포에는 하나씩의 치명적 손상이 발생하며 일부의 세포에는 손상이 발생하지 않음. 이 경우 치명적 손상이 발생하지 않은 세포의 분획은  e-1로서 약 0.37이 됨. 이에 해당하는 방사선 량을  Do라고 함. 

박테리아의 경우에는 위의 현상이 정확히 일어나기 때문에 세포생존분획은 지수적으로 감소하게 되고, 이를 그래프로 표시하면 반대수 단위에서 직선형태의 세포생존곡선을 나타냄. 

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세포의 종류에 따라 세포 생존곡선의 형태와 기울기에는 차이가 나타남. 동일한 방사선량을 조사해도 생존하는 세포의 분획에 차이가 있으며, 이는 세포의 방사선 감수성에 차이가 있음을 나타냄. 방사선 감수성의 비교는 동일한 세포생존 분획에 필요한 방사선 량이 하나의 세포에서는 5Gy이고 다른 세포에서는 10 Gy인 경우 방사선 감수성에 2배의 차이가 있는 것을 나타냄. 현재까지의 실험자료를 보면 암세포와 정상세포간에 세포생존곡선의 형태가 기울기에 특이한 차이는 없는 것으로 알려짐.

3. 산소의 영향

방사선의 생물학적 효과에 가장 큰 영향을 미치는 것은 산소임. 1920년대에 최초로 알려졌으나 1950년대에 와서야 산소의 중요성이 인식됨. 산소가 충분한 경우에 비해 산소가 전혀 없을 경우 동이란 방사선 효과를 얻는데에는 2.5배내지 3배의 방사선량이 필요함. 이를 산소증강률(oxygen enhancement ratio, OER)이라고 함. 

산소의 작용기전은 명확히 알려져 있지  않으나 방사선 조사후 생성된 자유라디칼이 DNA 등 표적에 작용하여 생긴 손상을 비가역적으로 변환시키는 역할 즉 방사선에 의한 손상을 고정시키는 역할을 하는 것으로 이해되고 있음. 

SH기는 산소와는 반대로 손상을 회복시키는 역할을 하며, 따라서 산소가 부족하거나 농도가 높은 SH기가 존재하는 경우 방사선의 생물학적 효과는 감소함. 산소의 분압에 따라 세포의 방사선 감수성이 달라짐. 

톰린슨(Thomlinson)과 그레이(Gray)는 산소의 중요한 역할을 인식하고 조직내에서 모세혈관으로부터 산소가 확산되는 거리를 계산하여 모세혈관으로부터 150um의 거리에서는 산소분압이 0이 됨을 예상하였으며, 실제 조직소견에서 종양중심(tumor cord)의 폭이 이와 일치함을 확인함. 이 모델에 의하면 모세혈관에서 100um이내에 있는 세포는 산소분압이 높은 상태(oxic state)이고 100내지 150um 이상 떨어진 세포는 저산소상태(hypoxic statce)가 되어 괴사하는 것으로 판단되었는데, 최근 산소의 확산 및 소모모델을 사용하여 계산한 거리는 70um정도로 인정됨. 따라서 거시적으로 종양내에는 항상 저산소 암세포가 존재하며, 이 세포들은 방사선에 대한 감수성이 낮아 방사선 치료시 문제가 됨. 

4. 저산소 세포의 문제를 극복하기 위한 노력

빈혈이 있는 자궁암 환자에게 방사선 치료를 적용하면 재발율이 높다는 사실을 미루어보면, 저산소 세포가 종양내에 존재하고 빈혈환자에서는 저산소 세포의 비율이 높으므로 방사선 치료의 효과가 감소되어 결국 환자의 방사선치료 성적에 영향을 준다고 함. 

고압산소의 상태에서 방사선 치료를 시행하면 혈장에 용해된 산소의 분압이 증가함에따라 모세혈관에 도달하는 산소의 양도 증가함. 산소공급이 증가하여 산소가 확산되고 도달하는 거리가 증가하여 저산소 세포의 분획이 감소하게 됨. 실제로 환자에게 적용한 결과 국소치유율이 증가했다는 점도 이러한 사실을 뒷받침함. 

저산소 상태의 세포에 산소대신 산소의 역학, 즉 전자공여체(donor)로 작용할 수 있는 약제의 개발과 이용도 시도되고 있음. 고압산소의 경우는 산소의 확산이 약간 증가하는 정도지만, 약제의 경우에는 세포에서 대사되지 않으므로 더 멀리 확산되어 모든 종양세포에 도달할 수 있음. 이는 이론적으로 매우 효과가 큰 방법인데, 이러한 용도로 개발된 것으로는 미소니다졸, 피모니다졸, 에타니다졸, 니모라졸 등이 있음. 이러한 약제들은 실험동물에서는 유효했으나 인체 적용시에는 효과적이지 못함. 이후에 개발된 티라파자민과 포피로마이신은 실험실 및 인체 적용의 초기단계에서 효과를 나타내고 있음. 

방사선 치료시 다량의 방사선을 1회 조사할 경우 산소분압이 높은 세포는 대부분 사멸하지만 저산소 세포는 많은 수가 살아남을 것이므로 1회의 다량 방사선 조사의 임상적 효과는 낮음. 그러나 통상적으로 방사선 치료는 1회에 2Gy 전후씩, 1일 1회, 주 5회 실시하며 6-8주간에 걸쳐 시행함. 이를 분할 방사선 조사라고 부르는데 이때 산소화된 암세포는 많이 사멸하고 저산소세포는 소수만이 사멸한다. 즉 상대적으로 저산소세포의 분획이 증가되어 암세포 전체로는 방사선 감수성이 저하됨. 그러나 다음 방사선 치료까지의 기간 중에 저산소 세포의 일부가 산소공급을 받게 되기 때문에 저산소 세포 분획은 방사선 치료 이전의 수준에 가깝게 회복되고 전반적인 방사선 감수성도 회복됨. 이러한 현상을 분할조사에 따른 재산소화 reoxygenation라고 함. 

5. 분할 방사선 조사의 생물학적 측면

방사선을 장기간에 걸쳐 분할조사하면 몇가지 생물학적 현상이 일어남.

1) 방사선 손상의 회복

이는 방사선 조사에 의한 준치사 손상이 다음 치료까지의 기간 중에 회복되는 것을 말함. 준치사 손상은 1회의 방사선 조사에 의해세포가 손상을 입었으나 사멸되지 않은 상태로 방사선이 추가로 조사되어 준치사 손상이 추가되면 치사손상으로 진행되어 세포가 사멸하지만 더이상의 방사선 손상없이 시간이 주어지면 회복될 수 있는 손상을 말함.

2) 저산소세포의 재산소화

재산소화가 일어나는 기전은 1) 암세포 수가 감소하여 상대적으로 혈류가 증가함에 따라 산소 공급이 상대적으로 증가하며 2) 동시에 전반적인 산소요구량이 감소하고 3) 산소 분압이 높은 세포가 사멸한 후 모세혈관과 저산소세포 간의 거리가 감소되어 저산소세포에 대한 산소확산이 증가되며 4) 종양내 조직압이 감소되어 압박되었던 혈관이 열리면서 혈류가 증가된다는 것

3) 세포주기의 재분포(redistribution)

세포는 주기에 따라 방사선 감수성에 차이가 있음. M 및 G2기에 가장 방사선 감수성이 높고, 다음으로 G2기이며, S기에 방사선 감수성이 가장 낮음. 방사선이 1회 조사되면 감수성이 높은 주기의 세포가 많이 사멸함. 방사선 조사후에는 상대적으로 방사선 감수성이 낮은 주기의 세포가 증가하여 방사선 감수성이 감소함. 그러나 다음 방사선 치료까지의 기간 중에 세포주기의 분포가 벼노하하며 방사선 치료 전의 원상에 가깝게 회복되고 따라서 방사선 감수성이 유지됨.

4) 세포의 재증식 repopulation

방사선 조사에 의하여 세포수가 감소하면 암세포와 정상세포 모두 증식속도가 빨라짐. 정상세포인 경우에는 방사선을 받지 않은 부위의 세포가 증식하여 빈자리에 들어오기도 함. 

이상의 네가지 현상 중 재산소화는 암세포에서만 일어나고, 나머지는 암세포와 정상세포에서 모두 일어남.

임상방사선 종양학의 개요

1. 방사선 치료의 적용

방사선 치료는 수술과 함께 국소치료에 해당함. 수술이 수술을 시행한 부위에 대해서만 효과가 있는 것처럼 방사선 치료 역시 치료한 부위에 효과가 국한되는데, 이는 항암화학요법이 전신적인 효과를 갖는 것과 다른 점임. 수술이나 방사선 치료는 종양이 원발 부위에 국한되어 있는 경우에 효과적임. 따라서 방사선 치료의 효과는 국소치유 여부로 판단함. 

악성 종양환자를 방사선으로 치료할때 최선의 목표는 부작용없이 종양을 치료하는 것임. 이를 위해서는 적절한 양의 방사선을 조사하는 것이 필수적임. 종양이 재발하지 않고 국소 치유될 가능성이 높은 방사선량이 적절한 방사선량이라고 할 수 있음. 방사선 치료시 국소 치유확률을 도시하면 s형의 곡선으로 나타남. 방사선 치료시에는 주변 정상조직의 일부에도 방사선이 조사되기 때문에 정상조직이 손상되어 합병증이 발생할수 있음. 합병증의 발생빈도 역시 s형 곡선으로 나타나는데, 종양의 국소치유 확률과 합병증 발생확률을 동시에 도시하면 그림과 같음. 

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2. 수술과 방사선 치료의 병용

방사선 치료만을 시행하는 경우 외에 수술이나 항암화학요법과 병용하는 경우도 많음. 수술과 방사선 치료을 병용하는 경우의 일반적 이론은 다음과 같음. 방사선 치료를 하면 악성종양의 주변부에서 재발되는 경우가 많지 않은데, 이는 이 부위에 암세포의 수가 많지 않고 혈류가 좋은 상태로 암세포의 산소분압이 높아 방사선 감수성이 높기 때문임. 종양의 중심부에는 암세포가 많고 저산소세포가 많기 때문에 국소 재발이 이 부위에서 일어남. 

반면 수술은 큰 종양이 있는 종양의 중심부는 완전한 절제가 가능하나 종양주위의 정상조직 절제가 제한되므로 종양 주변부의 정상조직내로 침윤된 현미경적 침윤을 완전히 제거하기 어려움. 따라서 수술과 방사선 치료를 결합하면 종양의 국소치유 가능성이 향상되는 것임. 

수술과 방사선치료를 병용하는 방법은 순서에 따라 두가지임. 즉 수술을 시행하기 전에 방사선 치료를 시행하는 방법과 수술전 방사선치료를 시행하면 주변에 침윤된 암세포를 수술 전에 미리 사멸시킴으로써 수술시 시야내에 전파되는 것을 방지할 수 있으며 수술 시 조작에 의하여 혈관내로 암세포가 떨어져 나가 원격전이 되는 것을 막을 수 있음. 방사선치료로 종양이 축소되면 수술이 용이해지며, 수술이 불가능할 정도로 진행된 경우에도 방사선 치료후 수술이 가능해질 수도 있음. 

수술전 방사선 치료의 단점은 수술만으로 완치가능한 환자에게도 방사선 치료를 시행하는 경우가 있으며, 수술시 확인할 수 있는 원격전이가 이미 존재하는 환자에서 사전에 이를 진단하지 못하여 불필요한 방사선 치료를 시행하는 경우가 생길 수 있는 점임. 방사선 치료의 효과가 없는 경우에는 수술이 지연되어 종양이 진행될 가능성이 있으며 반대로 방사선 치료의 효과가 좋은 경우에는 승상이 호전되어 환자가 수술을 거부함으로써 치유의 기회를 상실할 수도 있음. 

수술 후 방사선 치료는 수술시의 소견과 병리학적 소견을 평가하여 방사선치료의 이득이 예상되는 환자만을 선택할 수 있다는 점과 수술후 남은 병변의 위치에 따라 방사선 조사범위를 정확히 할 수 있다는 것이 장점임. 그러나 수술시의 전파를 전부 치료하지 못할 수있다는 점과 수술 후 혈류의 변화로 암세포의 산소분압이 낮아져 방사선 감수성이 저하될 수 있다는 것이 단점임. 또한 복부수술후 장관의 유착으로 위치가 고정되어 소장의 방사선 손상 가능성이 증가한다는 것 역시 방사서 치료의 단점중 하나임. 수술과 방사선 치료를 병용하면 수술의 범위를 종양제거 또는 최소한의 정상조직 절제로 국한하고 방사선 치료를 시행함으로써 기능과형태를 유지하는데 기여할 수 있음. 근래에 이러한 보존적 치료 방법의 중요성이 강조되고 있음.

3. 항암화학요법과 방사선 치료의 병용

항암화학요법과 방사선 치료를 병용하는 목적은 방사선량을 감소시키면서 동일한 효과를 얻기 위해서가 아니라 동일한 양의 방사선을 조사하고 더 높은 효과를 얻기 위해서임. 병용의 기전은 몇가지로 나눔. 첫째는 상호간의 공간적 협조임. 방사선 치료는 국소적으로 작용하여 거시적 종양을 치유하고 항암제는 전신적으로 작용하여 미세전이를 치유하고자 하는 것임. 둘째는 항암제와 방사선 치료가 각각 독립적으로 즉 부가적으로 작용하는 것임. 방사선 치료와 항암제 치료가 작용기전상의 동일함이 없이 각각 암세포를 사멸시킴으로써 효과가 증가하기 때문에 순차적으로 사용하거나 동시에 사용할 수 있음. 셋째는 항암제가 암세포의 방사선에 대한 감수성을 증가시키는 것으로 소아의 횡문근육종이나 윌름스 종양에 사용하는 악티노마이신이 있음. 넷째는 항암제가 특이적으로 암세포의 방사선 감수성에 영향을 주는 것으로 저산세 세포 민감제가 이에 해당함. 

[정혜]

감사합니다