당뇨병성 말초순환장애(E11.58)[만성당뇨합병증 진단비(1년50%) 특별약관]

[일취월장]

 8-1-18. 만성당뇨합병증 진단비(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2025년 1월 13일부터 적용

ZPB250090_0_20250113_file1.pdf

삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 특정질병 진단 보장 특별약관군(2409.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적 용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「만성당뇨합병증」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 만성당뇨합병증 진단비(1년50%)(이하 「만성당뇨합병증 진단비」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「만성당뇨합병증」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (만성당뇨합병증의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「만성당뇨합병증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-개별사항8-15]만성당뇨합병증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 「만성당뇨합병증」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 반드시 피보험자가 당뇨병의 병력과 함께 다음과 같은 기준에 의하여 합병증 진단을 받아야 합니다.

1. 당뇨병성 망막증 : 내과와 안과에서 시행한 안저검사 및 형광 안저혈관 조영술을 시행하여 망막 출혈반, 미세동맥류, 면화반, 부종 등의 소견이 보이는 경우

2. 당뇨병성 신증 : 소변검사상 단백뇨가 생길 수 있는 다른 질환이 없는 상태에서 24 시간 소변에서 단백이 500mg이상 검출된 경우(단백뇨군으로 분류), 혈청 크레아 틴치가 1.5mg/dl이상인 경우(당뇨로 인한 신부전증으로 분류)

3. 당뇨병성 신경병증 : 말초신경병증과 자율신경병증으로 구분하여 신경전도검사상 당뇨병성 신경병증의 이상소견을 보이거나 Ewing 방법에 의한 심혈관계 자율신경 기능검사상 이상이 있는 경우

4. 당뇨병성 말초순환장애 : 이학적검사상 피부궤양(Ulcer), 괴저(Gangrene) 및 말초 혈관병증(Peripheral Angiopathy)이 있는 경우

제4조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 만성당뇨합병증 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.