5세대 실손보험의 보장범위 축소 등은 보험사 이익을 위한 것이 아닌지?

[준호]

(금융위)260504[별첨1] 5세대 실손보험 출시 관련 Q&A.hwp

104.50KB

5세대 실손보험 Q&A

(금융위)260504(보도자료) 5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다..hwp

380.50KB

(금융위)260504[별첨2] 5세대 실손 인포그래픽.pdf

1.25MB

2026. 5.

금 융 위 원 회
금 융 감 독 원

<5세대 실손> 1. 보장범위 축소로 실손 가입자의 의료비 부담이 늘어나는 것 아닌지?1 2. 비중증 비급여(특약2)에서 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제에 대한 보장을 제외한 이유는? 2 3. 보장이 넓은 1·2세대 등 기존 실손보험 상품이 5세대보다 소비자에게유리한 것이 아닌지?3 4. 5세대 실손보험의 보장범위 축소 등은 보험사 이익을 위한 것이아닌지?4 5. 특약1과 특약2를 선택해서 가입 가능한지?5 6. 보건당국에서 도수치료의 관리급여화를 추진한다는데 실손개편과의관계는?6 7. 기존 실손보험(1~4세대) 가입자가 5세대 실손보험으로 계약을 전환한이후 마음이 바뀌어 이전 실손보험으로 돌아갈 수 있는지? 7 <구세대 실손 관리방안> 8. 선택형 할인 특약의 가입 유인이 충분한지? 8 9. 초기 실손보험 계약자는 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도를의무적으로 가입해야 하는지?11 10. 선택형 할인 특약으로 인해 특약 미가입자의 보험료가 크게 오를것이라는 우려에 대한 입장은? 11 11. 1·2세대 실손보험 가입자면 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도가입이 가능한지?12 12. 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도의 가입가능 기간은? 12 13.선택형 할인 특약이나 계약전환 할인제도 운영과정에서 불완전판매 등에따른 소비자 피해 가능성은 없는지? 12 14.계약전환 할인 제도의 혜택 예시(3년 50% 할인)가 5세대 전환자에게 불리하게 산정된 것이 아닌지? 13 15. 선택형 할인특약 및 계약전환 할인제도를 '26.11월부터 시행하는 이유는?13

1. 보장범위 축소 등으로 실손보험 가입자의 의료비 부담이 늘어나는 것은 아닌지?

□ 5세대 실손에서는 비필수적인 과잉의료 방지 등을 위해 비중증 비급여 등에 대한 보장이 축소됨에 따라, 동일한 치료에 대한 실손보험금 수령액이 낮아질 수 있음

□ 다만, “상대적으로 낮은 보험료”로 보장이 제공되므로 전반적으로는 소비자에게 긍정적인 효과를 제공*할 것으로 기대

* 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있으며,
보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74% 지급(14개사, ‘25년말)

ㅇ 또한, 5세대 실손상품은 보편·필수적 치료(급여 및 중증* 비급여 등)를 두텁게 보장하고 있음

* 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준, 복지부 고시) 대상 질환

□ 아울러,비필수적 치료에 대한 보장범위를 축소한 5세대 실손을 통해 의료시장의 가격기능이 복원될 경우,

ㅇ시장경쟁에 의해 의료비용 수준이 합리화되며 장기적으로는 소비자의 의료비 부담이 경감될 수 있을 것으로 기대

2. 비중증 비급여(특약2)에서 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제에 대한 보장을 제외한 이유는?

□도수·체외충격파·증식치료 등 근골격계 물리치료와 비급여 주사제는 비중증 환자를 대상으로 한 과잉진료 우려가 큰 대표적인 비급여 항목으로서, 보험금 누수의 큰 원인으로 지적되어 옴

ㅇ그간 많은 노력1)에도 불구, 여전히 해당 치료의 보험금 비중이 높게 유지2)되고 있어, 5세대 실손에서는 해당 치료를 특약2(비중증)의 보장대상에서 제외

* 1) 3세대 및 4세대 실손에서 별도 항목(3대 비급여 특약)으로 분리하여 연간 보장횟수 및 보장금액 한도를 설정

2) ‘25년 실손보험금 중 비중 :
비급여 근골격계 물리치료 및 주사제 : 27.3%, 암관련 치료비 : 12.8%

ㅇ다만, 중증 질환자에 대해서는 기존(4세대) 보장범위를 유지함으로써 보장을 두텁게 유지

※ 미등재 신의료기술의 경우에도 비중증 환자를 대상으로 광범위하게 남용되는 경우가 많다는 지적 등에 따라, 특약1에서만 보장
→ 보건당국에서 추가 심사 등을 거쳐 비급여 등재시 특약2에서도 보장

3. 보장이 넓은 1·2세대 등 기존 실손보험 상품이 5세대보다 소비자에게 유리한 것이 아닌지?

□ 1·2세대 등 기존 실손보험상품은 ‘보험료가 비싼 대신 보장이 넓은 상품’이며, 이러한 특징이 일반적인 소비자*에게 무조건 유리하다고 보기는 어려움

* 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있으며,
보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74% 지급(14개사, ‘25년말)

ㅇ 가령, 1·2세대의 광범한 보장구조는 과잉 의료이용을 유발할 수 있어 보험료 인상의 큰 원인*으로 작용하며, 이는 의료이용량이 적은 소비자에게는 불리한 특징임

* 실손보험은 보험료 갱신형 상품으로 타 가입자의 의료이용이 많을 경우, 보험료가 인상

□ 따라서, 비필수적 치료에 대한 의료이용량이 적거나, 과거 실손상품의 보험료에 부담을 느끼는 계약자라면 5세대 실손보험이 좋은 선택지가 될 것으로 예상*

* 5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 30%, 1·2세대 상품보다는 50% 이상 저렴

4. 5세대 실손보험의 보장범위 축소 등은 보험사 이익을 위한 것이 아닌지?

□ 실손보험 개혁은 소비자의 경제적 부담 경감과 의료 정상화 등을 위해 추진하였으며, 보험사의 이익 개선 등과 무관*

* 수지상등 원칙에 따라 ‘보험금 지급이 줄어들면 보험료도 인하’되므로 보장 합리화로 인해 보험사 이익이 늘어나지 않음

ㅇ 보험사의 이익을 위한 것이었다면 제도 개선보다는 손해율만큼 보험료를 인상*하는 방안이 가장 효과적이었을 것

* 현재는 위험구분 단위별로 실손보험료 인상률을 연 25%내로 제한

□ 5세대 실손에서 비중증 비급여에 대한 보장 합리화* 등을 통해
비필수적 치료에 대한 과잉의료를 방지할 수 있을 것으로 기대

* 보장한도 축소(5천만원→1천만원), 자기부담률 상향(30%→50%) 등

ㅇ 이를 통해 확보된 재원(지급보험금 감소액)은 보험료 인하*를 통해 소비자에게 환원될 예정

* 5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 30%, 1·2세대 상품보다는 50% 이상 저렴

5. 특약1과 특약2를 선택해서 가입 가능한지?

□ 5세대 실손의료보험은 소비자의 선택권을 보장하기 위해 주계약(급여)과 비급여 특약(특약1‧특약2)을 분리하여 운영

ㅇ 소비자는 급여 의료비를 보장하는 기본형 실손보험에만 가입할 수 있으며, 필요에 따라 특약1 또는 특약2만 선택하여 가입하거나 특약 1·2 모두 가입할 수도 있음

< 5세대 실손 가입 유형 및 보장범위 >

가입 유형	실손 보장범위
주계약	급여 치료비
주계약+특약1	급여+중증 비급여 치료비
주계약+특약2	급여+비중증 비급여 치료비
주계약+특약1+특약2	급여+비급여 전체 치료비

6. 보건당국에서 도수치료의 관리급여화를 추진한다는데 실손 개편과의 관계는?

□ 관리급여*로 선정 시, 건강보험에서 ➊95% 본인부담금이 적용되는 급여항목으로 편입되고 ➋표준가격이 설정

* 과잉이용 우려가 큰 일부 비급여 항목의 가격과 이용기준을 관리하기 위해 선정

ㅇ 도수치료와 같은 비급여 항목이 관리급여로 전환시, 도수치료로 발생하는 본인부담금에 대해 실손보험에서도 급여로 보상

- 즉, 실손가입자가 입원의 경우 본인부담금의 20%만 부담하고, 통원의 경우에는 95%를 부담

□ 한편, 「선택형 할인 특약」의 근골격계 물리치료(도수치료 포함)·체외충격파치료 및 비급여 주사제 면책 옵션을 선택할 경우,

ㅇ 근골격계 물리치료(도수치료 포함) 등은 급여·비급여 지정여부와 관계 없이 실손에서 보장하지 않으며, 도수치료가 관리급여로 지정시 건강보험만 적용되어 95% 본인부담률이 적용

< 국민건강보험 관리체계 >

구분	정의	자기부담률(%)
급여(요양급여)	· 건강보험이 통상 적용되는 기본 진료	입원 20 통원 30~60
선별급여	· 보장 필요성은 있지만 경제성·치료 효과성이 불확실하거나 추가검증이 필요한 진료	100 이하 (통상 30~80)
관리급여	· 과잉·남용 우려가 큰 일부 비급여 중 가격·기준·이용량 관리가 필요한 진료	95
비급여	· 급여에서 제외되는 진료	100

7. 기존 실손보험(1~4세대) 가입자가 5세대 실손보험으로 계약을 전환한 이후, 마음이 바뀌어 이전 실손보험으로 돌아갈 수 있는지?

□계약전환을 청약한 후 ➊6개월 이내 전환청약을 철회하고 ➋동 기간 무사고시 전환 전 계약으로 복귀할 수 있음

ㅇ 다만, 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생하였더라도 전환 전 계약으로 복귀 가능

□ 이 경우 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환 전 계약에서 보장

□ 5세대 실손은 특약별 보장한도와 범위가 상이하고, 선택가능 범위가 넓어지는 만큼 가입자의 의료이용 성향과 보험료 부담 수준 등을 면밀히 고려하여 가입할 필요

8. 선택형 할인 특약은 계약자들에게 가입 유인이 충분한지?

□ 「선택형 할인 특약」은 재가입 조건이 없는 초기 실손보험 가입자들에게 ‘불필요한 보장*(3대 비급여 등)’을 제외하고 보험료를 할인 받을 수 있는 선택지를 제공하는 것임

* ➊근골격계 물리치료·체외충격파치료 및 비급여 주사제, ➋비급여 MRI/MRA, ➌자기부담률 20% 적용

□ 초기 실손 가입자 중 고액의 보험료 부담*으로 인해 계약 유지에 어려움을 겪고 있는 경우에는 본인의 의료이용량 등을 감안하여 가입을 고려할 것으로 예상

* A 손보사 기준 60대의 1세대 실손 월 평균 보험료는 남자 15만원, 여자 20만원 수준

ㅇ 예를 들어, 1세대 계약자는 비중증 치료인 3대 비급여와 자기부담률 20% 옵션을 모두 선택할 경우, 약 40%의 보험료 할인이 가능할 것으로 예상되어 큰 폭의 보험료 부담 경감 가능

□ 또한, 「선택형 할인 특약」은 출시 이후에도 기존 실손의 보장을 지속 향유 하다가 추후 가입이 가능*하므로 소비자에게 지속적인 선택권을 제공

* 다만, 선택형 할인 특약 가입은 1회만 가능

참고

소비자 판단 기준(예시, 선택형․계약전환 할인 관련)

◇ 소비자는 과거(예 : 3년) 실손보험 보험료 및 보험금 수령액과 향후 의료 이용 계획 등을 개인의 사정에 맞게 종합적으로 고려하여 선택 필요

< 선택 예시 > ※ 예시의 단순화를 위해 1개년도 보험료와 보험금을 기준으로 제시

󰊱 기본적 고려
: 「연간 실손보험료 납입액」과 「예상 실손보험 보험금 수령액*」 비교

* 예상 실손보험금 수령액은 과거(예: 3년) 보험금 수령액과 가족력 및 자신의 건강상태 등을 감안한 의료이용 계획을 고려하여 계산 → 5세대 실손보험도 중증 질환은 충분히 보장됨을 감안할 필요

연간 보험료 납입액 (1세대 60대 여성 연 216만원)	<	예상 연간 실손보험금 수령액	⇨ 기존 실손 유지*
	>		⇨ 선택형 할인 특약 및 계약전환 할인

* 현재는 실손 이용이 적으나 앞으로 늘어날 것으로 예상되는 경우를 포함

󰊲「선택형 할인 특약」과 「계약전환 할인」을 고려하는 소비자 예시

➊ (Case1) 향후 의료 이용 가능성 등으로 기존 실손을 유지하고 싶으나, 도수치료 등 이용 수요는 적은 경우 → 근골격계 물리치료 등 면책 옵션만을 선택하는 「선택형 할인 특약」 가입(보험료 약 20% 할인)

「선택형 할인 특약」으로 도수치료 등 면책시 연간 보험료 인하액 (1세대 60대 여성 보험료 연 216만원 기준 20% 할인 → 연간 약 43.2만원 인하)

>

도수치료 등 연간 보험금 수령 예상액

➋ (Case2) 중증 등으로 치료가 예정되어 있지만, 해당 병 치료 이후실손 보험료 부담을 줄이고 싶은 경우 → 기존 실손의 보장을 향유하고 치료가 끝난 후 「선택형 할인 특약」에 가입

* 다만, 선택형 할인 특약은 1회에 한해 가입 가능

➌ (Case3) 청년층으로서 향후 비중증 비급여 등의 의료 이용이 많이 예상되지 않고, 기존 실손의 보험료 부담을 크게 줄이고 싶은 경우
→ 「계약전환 할인」*을 통해 5세대 전환

* 다만, 계약전환 할인은 ‘26.11월부터 6개월간 시행 후 연장 여부 검토 예정

「계약전환 할인」 시 3년간 보험료 인하액 1세대 40대 남성 보험료 7.8만원, 5세대 1.6만원 기준 월 7만원, 연 84만원, 3년간 252만원 인하

>

비중증 비급여 이용에 따른 실손보험금 수령 예상액

※ 1·2세대 및 5세대 실손과 「선택형 할인 특약」, 「계약전환 할인」 보험료(예시 : 60대 여성)

(단위: 원)

현재 월보험료1)		선택형 할인특약·계약전환 등 선택 후
		선택시 월보험료(예시)		절감률(예시)
1세대	178,489	선택형 특약가입(옵션 1~3 전부가입시)1)	107,093	-40.0%
		전환할인(전환후 3년간)2)	21,270	-88.1%
		5세대 전환3)	42,539	-76.2%
2세대	126,773	선택형 특약가입(옵션 1~3 전부가입시)1)	88,741	-30.0%
		전환할인(전환후 3년간)2)	21,270	-83.2%
		5세대 전환3)	42,539	-66.4%

* 1) 선택형 특약 가입시 할인율은 추후 변동 가능
2) 전환 후 3년이 도과한 시점부터는 할인혜택 종료(5세대 보험료의 100% 납부 필요)
3) 기존 계약 및 5세대 보험료 수준 등은 보험사별로 상이할 수 있음(6개 대형 손보사 기준)

9. 초기 실손보험 계약자는 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도를 의무적으로 가입해야 하는 것인지?

□선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도는 소비자가 희망하는 경우에 한해 가입하는 것으로서, 의무 가입사항이 아님

10. 선택형 할인 특약으로 인해 특약 미가입자의 보험료가 크게 오를 것이라는 우려에 대한 입장은?

□선택형 할인 특약이 도입되더라도 특약 가입 여부에 따라 보험집단을 별도 구분하지 않고 보험료를 산정할 예정

ㅇ 보험료 조정은 전체 계약자를 대상으로 산정하고, 특약 가입자는 전체 보험료에서 할인율을 적용하는 방식으로 보험료 부과

□따라서, 할인 제도 도입으로 인한 보험료 영향은 제한적일 것으로 예상

ㅇ 오히려 선택형 할인 특약에 따른 의료이용량 감소시 전체 계약자의 추가 보험료 인하 효과도 기대 가능

11. 1·2세대 실손보험 가입자면 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도 가입이 가능한지?

□선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도는 재가입 조항이 없는 2013년 3월 이전 초기 실손보험 가입자(약 1,700만명)를 대상으로 시행

12. 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도의 가입가능 기간은?

□’26년 11월 출시 이후, 선택형 할인 특약은 기간 제약없이 가입이 가능하고, 계약전환 할인 제도는 6개월간 가입 가능(6개월간 시행 후 연장 여부 검토)

13. 선택형 할인 특약이나 계약전환 할인제도 운영과정에서 불완전판매 등에 따른 소비자 피해 가능성은 없는지?

□선택형 할인 특약이나 계약전환 할인을 신청한 경우라도 6개월 이내 청약 철회*가 가능토록 하는 등 소비자 보호장치를 마련

* 3개월 내 철회는 조건 없이 가능하며, 3개월 이후는 보험사고가 없는 경우 가능

ㅇ 소비자가 충분히 제도를 이해하고 가입 여부를 결정할 수 있도록보험회사와 GA 등 판매채널 일선에서 설명의무를 충실히 이행하도록 면밀히 감독할 예정

14. 계약전환 할인 제도의 혜택 예시(3년 50% 할인)가 5세대 전환자에게 불리하게 산정된 것이 아닌지?

□ 계약전환 할인제도의 혜택은 재가입 주기 없는 1·2세대 실손이 5세대 실손으로 전환됨에 따른 보험사의 경제적 효과를 기반으로 최대한 소비자에게 유리한 방향으로 협의

□ 일부에서는 초기 실손이 보장범위가 넓으므로 5세대보다 가치가 큰 계약이라고 생각하나,

ㅇ 보험료가 갱신되는 실손계약의 특성상 초기 실손은 보장범위가 넓은 대신 보험료가 높은 상품이며, 소비자 관점에서 세대별 상품간 우열을 가리기는 곤란*

* 손익 관점에서 상품 출시가 오래된 1·2세대가 3·4세대 대비 손해율이 안정화된 특징을 가짐 → 보장 범위와 손해율이 반드시 비례하는 것은 아님

□ 또한, 실손보험 이용이 적은 계약자일수록 계약전환 할인제도를 통한 5세대 전환이 활발할 것으로 예상되어 보험사에 불리

15. 선택형 할인 특약 및 계약전환 할인제도를 '26.11월부터 시행하는 이유는?

□선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도의 경우, 적정한 요율 산출 및 상품·전산시스템 개발 등을 위해 많은 시간과 자원이 소요

ㅇ 이에 신규 출시된 5세대 실손의 안정화 기간과 보험회사 시스템 준비기간* 등을 고려하여 '26.11월부터 시행 예정

* 현실적으로 5세대 실손 출시와 함께 선택형 할인특약 및 계약전환 할인제도 관련 시스템 구축을 병행 추진하기 어려운 점 등을 감안

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1074