기타 심장부정맥 진단비(1년50%) 특별약관

[일취월장]

 6-1-27. 기타 심장부정맥 진단비(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2025년 1월 13일부터 적용

ZPB250090_0_20250113_file1.pdf

삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

무배당 통합고지형 2대질병 진단 보장 특별약관군(2412.1)의 일반사항을 적용합니다. 다 만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「부정맥(I49)」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 기타 심장부정맥 진단비(1년50%)(이하 「기타 심장부정맥 진단비」이라 합니다) 로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「부정맥(I49)」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (부정맥(I49)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「부정맥(I49)」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표 개별사항6-9]부정맥(I49) 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

I49기타 심장부정맥Other cardiac arrhythmias질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
서맥 NOS(R00.1)Bradycardia NOS
동방서맥 NOS(R00.1)Sinoatrial bradycardia NOS
동서맥 NOS(R00.1)Sinus bradycardia NOS
미주신경서맥 NOS(R00.1)Vagal bradycardia NOS
유산, 자궁외임신 또는 기태임신에 합병된(O00-O07, O08.8)Complicating abortion or ectopic or molar pregnancy
산과수술 및 처치에 합병된(O75.4)Complicating obstetric surgery and procedures
신생아심장리듬장애(P29.1)Neonatal cardiac dysrhythmia
I49.0심실세동 및 조동Ventricular fibrillation and flutter즐겨찾기 
I49.1심방조기탈분극Atrial premature depolarization즐겨찾기 
심방조기박동Atrial premature beats
I49.2접합부조기탈분극Junctional premature depolarization즐겨찾기 
I49.3심실조기탈분극Ventricular premature depolarization즐겨찾기 
I49.4기타 및 상세불명의 조기탈분극Other and unspecified premature depolarization즐겨찾기 
이소박동Ectopic beats
기외수축Extrasystoles
기외수축성 부정맥Extrasystolic arrhythmias
조기박동 NOSPremature beats NOS
조기수축Premature contractions
I49.5동기능부전증후군Sick sinus syndrome즐겨찾기 
빈맥-서맥증후군Tachycardia-bradycardia syndrome
I49.8기타 명시된 심장부정맥Other specified cardiac arrhythmias즐겨찾기 
I49.81브루가다증후군Brugada syndrome즐겨찾기 
I49.82긴QT증후군Long QT syndrome즐겨찾기 
I49.88기타 심장부정맥Other cardiac arrhythmias즐겨찾기 
리듬장애 :Rhythm disorder :
관상정맥동Coronary sinus
이소성Ectopic
결절성Nodal
I49.9상세불명의 심장부정맥Cardiac arrhythmia, unspecified즐겨찾기 
부정맥(심장성) NOSArrhythmia (cardiac) NOS
I50심부전

② 부정맥(I49)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심도자검사, 심장초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈액검사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 부정맥(I49)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 부정맥(I49)으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 부정맥(I49)의 진단확정은 [별표-개별사항6-9]부정맥(I49) 분류표에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 부정맥(I49)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-개별사항6-9]부정맥(I49) 분류표에서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비), CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 기타 심장부정맥 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.